孫 芳

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)患者常見的慢性微血管并發(fā)癥，也是老年DM 患者死亡的重要原因。在DN 的疾病進程中常會出現(xiàn)血壓升高，高血壓又可加重患者腎臟損害，兩者互為因果［1，2］。近年來研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可有效減慢DN 進程，并起到降壓效果。本研究采用依那普利聯(lián)合氯沙坦治療老年DN 合并高血壓患者，觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2012 年3 月～2014 年6 月在北京市順義區(qū)城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的DN 合并高血壓的老年患者70 例，均符合《美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導指南》［3］及《中國高血壓防治指南2010》［4］中關(guān)于DN 和高血壓的診斷標準，且高血壓出現(xiàn)于DM 后2～5 年。排除標準:①伴嚴重心、肝、腎功能不全;②有DM 急性并發(fā)癥;③近3 個月內(nèi)服用過ARB 或ACEI 類藥物。70 例患者隨機分為觀察組38 例和對照組32 例:觀察組男性20 例，女性18 例;年齡63～79 歲，平均年齡72.53 ±4.19 歲。對照組男性15 例，女性17 例;年齡61～78 歲，平均年齡71.84 ±3.76 歲。兩組性別、年齡等一般資料無顯著差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:兩組均給予健康宣教、運動、飲食控制方案，口服降糖藥或注射胰島素控制血糖;在此基礎(chǔ)上對照組給予氯沙坦治療，50mg/d;觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用依那普利治療，10mg/d。兩組均連續(xù)治療12 周。

1.2.2 檢測方法:兩組均于治療前及治療12 周后清晨空腹采肘靜脈血3ml，以免疫比濁法測定24 小時尿微量白蛋白排泄率(UAER)，以全自動生化分析儀(購自美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)含量。

1.3 觀察指標 觀察兩組降壓療效、治療前及治療12周后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血Scr、BUN 及24 小時UAER 變化，并觀察藥物不良反應。

1.4 療效判定 根據(jù)相關(guān)指南標準［4］分為顯效、有效和無效。血壓連續(xù)3 個月達到相應療效標準，即可判定?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 兩組降壓療效比較 觀察組顯效15 例，有效16例，總有效率81.58%(31/38);對照組顯效11 例，有效14 例，總有效率78.13%(25/32)。兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組治療前后血壓、血Scr、BUN 及24 小時UAER變化 兩組治療前血壓、血Scr、BUN 及24 小時UAER 無顯著差異(P ＞0.05);治療后兩組SBP、DBP 均較治療前顯著降低(P ＜0.01)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);治療后兩組血Scr，BUN 及24 小時UAER 均較治療前顯著下降(P＜0.01)，組間比較觀察組顯著低于對照組(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后血壓、血Scr、BUN 及24 小時UAER 變化()

表1 兩組治療前后血壓、血Scr、BUN 及24 小時UAER 變化()

注:與治療前比較，＊＊P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

2.3 不良反應 觀察組出現(xiàn)3 例失眠，2 例干咳，1 例頭暈，不良反應總發(fā)生率15.79%(6/38);對照組出現(xiàn)2 例失眠，2 例干咳，不良反應總發(fā)生率12.50%(4/32)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。所有癥狀均較輕微，可自行緩解或經(jīng)對癥處理后緩解。

3.討論

DN 為DM 常見并發(fā)癥，其早期病理特征為腎小球內(nèi)高壓，逐步導致腎小球基底膜增厚及系膜基質(zhì)增多，出現(xiàn)蛋白尿，最終出現(xiàn)腎小球硬化癥，是DM 患者死亡的重要原因。嚴重DN 患者，尤其是老年患者，由于血管彈性降低、常伴血脂代謝紊亂等因素，更易合并高血壓，而持續(xù)高血壓又可通過以下機制進一步加重腎臟損害［5］:①增加外周循環(huán)阻力，使動脈壁增厚，彈性降低，導致腎小球灌注壓增高;②腎小球有效濾過壓增加，使得腎小球濾過膜的完整性遭到破壞，從而導致尿微量白蛋白排泄增加;③高血壓狀態(tài)下，血管緊張素Ⅱ及多種炎性細胞因子增加，可促進腎小球系膜細胞及血管平滑肌細胞的增殖與肥大，從而加速腎臟損害。

氯沙坦屬于ARB 類抗高血壓藥，可通過阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)與其受體相結(jié)合，起到降壓效果。AngⅡ還具有增加腎小球濾過膜上大孔物質(zhì)通透性的作用，因此，氯沙坦在降壓同時還可有效減少大分子的濾過，減少尿微量白蛋白排泄，從而改善腎血流動力學。依那普利屬于ACEI，其臨床應用范圍較廣，可擴張血管、降低血管阻力、減少水鈉潴留、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚等，對心腎等重要臟器均有一定的保護作用［6］。ACEI 通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，降低AngⅡ含量，從而起到降壓同時降低腎小球囊內(nèi)壓的效果，并可改善腎小球濾過膜的電荷分布，從而減少蛋白尿?qū)δI小球間質(zhì)的損傷，保護腎臟［7］。大量研究表明，ACEI 與ARB 聯(lián)合應用可有效降低DN 患者血壓，延緩DN 進程，且不影響糖代謝［8］。

本研究結(jié)果表明，單用氯沙坦或聯(lián)合用藥均可有效控制DN 患者的血壓，但在降低血Scr，BUN 水平及24 小時UAER方面，聯(lián)合用藥具有更加顯著的優(yōu)勢，提示依那普利聯(lián)合氯沙坦可在降壓同時有效減少尿微量白蛋白的排泄，改善腎血流動力學，保護腎臟，從而減慢DN 疾病進程，與張玲等［9］報道基本一致。

1 Gembardt F，Bartaun C，Jarzebska N，et al.The SGLT2 inhibitor empagliflozin ameliorates early features of diabetic nephropathy in BTBR ob/ob type 2 diabetic mice with and without hypertension［J］.American Journal of Physiology-Renal Physiology，2014，307(3):F317-F325.

2 Van Buren P N，Toto R.Hypertension in diabetic nephropathy:epidemiology，mechanisms，and management［J］.Advances in chronic kidney disease，2011，18(1):28-41.

3 Levin A，Rocco M.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease［J］.American Journal of Kidney Diseases，2007，49(2):S1-S182.

4 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579-616.

5 Williams J M，Zhang J，North P，et al.Evaluation of metalloprotease inhibitors on hypertension and diabetic nephropathy［J］.American Journal of Physiology-Renal Physiology，2011，300(4):F983-F998.

6 于歡，陳忻，翟所迪.左旋氨氯地平對原發(fā)性高血壓患者腎功能保護作用的 Meta 分析［J］.中國藥房，2011，22 (36):3433-3437.

7 黃翠娟，謝文超，廖波.依那普利聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療女性糖尿病腎病伴高血壓的療效［J］.中國老年學雜志，2013，33(14):3435-3436.

8 付連香.小劑量氨氯地平聯(lián)合依那普利治療2 型糖尿病腎病合并高血壓的臨床分析［J］.臨床合理用藥，2014，7(3C):51.

9 張玲，牛建生.依那普利聯(lián)合氯沙坦治療早期2 型糖尿病腎病合并高血壓的療效與安全性［J］.中國老年學雜志，2013，33(9):2038-2040.