嵇家燕

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院(江蘇南京211100)

老年人隨著年齡的增加，身體素質(zhì)也在不斷下滑，其中骨量下降、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)變化及骨脆性增加發(fā)生率極高，可繼發(fā)老年性骨質(zhì)疏松疾病，進(jìn)而導(dǎo)致了骨折的發(fā)生［1］。老年下肢骨折是老年人骨折中較為常見的疾病，主要是由于爆性因素或間接爆性因素所致，如摔傷、跌落、交通事故等，其中以完全骨折、不穩(wěn)定骨折較為多見，嚴(yán)重影響老年患者的活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，對(duì)此臨床提倡采取切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行骨折治療，而麻醉作為手術(shù)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)可對(duì)手術(shù)進(jìn)程及療效產(chǎn)生巨大影響，臨床一般采取全麻、硬膜外阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉法進(jìn)行麻醉，但考慮到下肢骨折手術(shù)特點(diǎn)及老年人麻醉耐受，一般不建議采取全麻方式［2］，本組實(shí)驗(yàn)為探討腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下:

1 資料與方法

1．1 臨床資料 篩選2013年1月至2014年9月我院收治的老年下肢骨折患者106例作為研究對(duì)象。其中男性患者52例，女性54例，年齡52～72歲，平均年齡(61．6±3．4)歲，體質(zhì)量 46～81 kg，平均體質(zhì)量(59．7±3．8)kg，行 DHS 內(nèi)固定患者 32 例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)29例，脛腓骨骨折內(nèi)固定18例，股骨頸骨折內(nèi)固定15例，踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定12例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者對(duì)本組實(shí)驗(yàn)完全知情同意;符合切開復(fù)位內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征;麻醉評(píng)估ASA均為Ⅰ～Ⅱ級(jí);無(wú)藥物過(guò)敏史;無(wú)精神疾病病史;內(nèi)固定失敗再次手術(shù)者;排除標(biāo)注:嚴(yán)重心腦血管疾病;Ⅱ～Ⅲ級(jí)高血壓患者;腫瘤患者;凝血機(jī)制異常、免疫功能缺陷者。采取隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組53例，兩組患者在年齡、性別、病情及體質(zhì)量等比較無(wú)顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。1．2 實(shí)驗(yàn)方法 兩組患者術(shù)前6 h內(nèi)禁食，術(shù)前30 min肌注0．1 g魯米那并常規(guī)留置導(dǎo)尿管，入室后開放靜脈通道、吸氧并連接監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患者各項(xiàng)生命體征參數(shù)。對(duì)照組采取硬膜外阻滯法進(jìn)行麻醉，患者取側(cè)臥位，其中患側(cè)向上，于L2～L3椎間隙作為穿刺點(diǎn)應(yīng)用腰穿針刺入硬膜外腔并置入頭端導(dǎo)管，留置3～4 cm導(dǎo)管后恢復(fù)平臥位，給予試驗(yàn)劑量3 mL 2%利多卡因待階段性平面出現(xiàn)后再次給予2%利多卡因5～10 mL連續(xù)麻醉，術(shù)中每1 h給予5 mL 2%利多卡因維持鎮(zhèn)靜麻醉效果，控制麻醉平面在T10水平以下，并根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整麻醉劑量;觀察組于腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療，患者體位同對(duì)照組，選取L2～3或L3～4椎間隙作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后采用25g腰穿針經(jīng)18g硬膜外穿針刺入患者蛛網(wǎng)膜下腔，成功穿刺后要求30 s內(nèi)推注1%羅哌卡因 葡萄糖溶液(比重 2 ∶1)2．0～2．2 mL，常規(guī)置入硬膜外導(dǎo)管后留置3～4 cm，經(jīng)導(dǎo)管推注2%利多卡因3～4 mL控制麻醉平面，麻醉平面控制同對(duì)照組。兩組患者術(shù)中可根據(jù)實(shí)際情況輔助局麻推注皮注5～10 mL 2%利多卡因維持麻醉效果。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中是否出現(xiàn)血壓異常情況，低、高血壓判定參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的《高血壓診斷與治療指南(2012)》［3］。術(shù)中出血量采用紗布稱重法測(cè)量;記錄兩組患者麻醉起效時(shí)間及局麻藥物輔助劑量;麻醉滿意度評(píng)價(jià)分為滿意、基本滿意、不滿意，其中滿意表示術(shù)中無(wú)疼痛、不適感，血壓指標(biāo)正常且無(wú)需局麻輔助;基本滿意，術(shù)中無(wú)疼痛、不適感，血壓輕度波動(dòng)，需低劑量局麻輔助;不滿意，術(shù)中切口及手術(shù)操作劇烈疼痛，術(shù)后強(qiáng)烈不適感(頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等)。肌松效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu):肌肉松弛，手術(shù)操作順利;良:肌肉較緊，手術(shù)尚可進(jìn)行;差:肌肉緊張，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)中不良反應(yīng)、肌肉松弛度及出血量比較

兩組患者術(shù)中出血量比較無(wú)顯著差異(P＞0．05)，觀察組術(shù)中低血壓、高血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，并且肌肉松弛度優(yōu)秀率明顯高于對(duì)照組(P＜0．05)。見表 1。

表1 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)及出血量比較(n=53)

2．2 麻醉起效時(shí)間、麻醉滿意度及局麻輔助劑量

觀察組麻醉起效時(shí)間、麻醉滿意度及局麻藥物輔助劑量明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉起效時(shí)間、麻醉滿意度及局麻輔助劑量比較(n=53)

3 討論

下肢骨折是老年人常見疾病之一，其中以閉合型完全骨折、不穩(wěn)定骨折為主，主要是由于爆性或間接爆性因素導(dǎo)致，臨床通常采取切開復(fù)位內(nèi)固定法進(jìn)行治療，固定效果較為牢固并且骨折愈合效果較好，但由于老年下肢骨折患者常合并其他并發(fā)癥，并且老年患者原發(fā)疾病較多，麻醉耐受性較差，這對(duì)臨床手術(shù)麻醉的要求較高，在保證麻醉效果的同時(shí)提高麻醉安全性、降低不良反應(yīng)發(fā)生率等［4］。

腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外阻滯是臨床上較為常用的麻醉手段，本組研究結(jié)果表明，老年患者下肢骨折手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉可縮短麻醉起效時(shí)間，提高麻醉滿意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，與常規(guī)硬膜外阻滯法比較具有顯著差異。通過(guò)資料整理與實(shí)驗(yàn)回顧可知，全麻或硬膜外阻滯僅能對(duì)患者大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)及下丘腦投射系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，而術(shù)區(qū)的醫(yī)療操作刺激傳向大腦皮質(zhì)的傳導(dǎo)通路并不能夠被完全阻斷，疼痛可能導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，促使腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮并提高兒茶酚胺分泌量［5］。而老年患者常合并不同程度的心腦血管疾病，并且其臟器功能存在不同程度的衰減，極易受術(shù)中影響導(dǎo)致血壓發(fā)生波動(dòng)，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程及療效，并且可能提高不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率。腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者心率計(jì)、血壓影響不大，其對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)基本無(wú)干擾，并且腰硬聯(lián)合麻醉可最大程度阻斷交感神經(jīng)及部分副交感神經(jīng)對(duì)血壓的影響，可通過(guò)擴(kuò)張血管作用降低心臟功能符合，降低心率失常及功能代嘗性降低的發(fā)生率，改善集體供養(yǎng)及心肌耗氧情況，麻醉效果較為理想［6］。

綜上所述，對(duì)于老年患者下肢骨折手術(shù)應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉法可獲得理想的麻醉效果，并且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，麻醉起效較快、麻醉滿意度高，適用于手術(shù)、麻醉耐受性較差到的老年患者。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1441-1458．

［2］ 姜玉海．腰-硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，7:101-102．

［3］ 劉明．腰硬聯(lián)合麻醉在骨科老年患者麻醉的臨床應(yīng)用［J］．大家健康，2013，7(9):56-57．

［4］ 李玉香．腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者骨科下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)信息:上旬刊，2011，24(20):6772-6773．

［5］ 何燕娜，張縣強(qiáng)．腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的臨床觀察［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(23):548-549．

［6］ 吳禮平，程文高，曹啟旺，等．腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合全身麻醉在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果［J］．湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，29(4):46-48．