李彩俠，楊一紅，劉洪波，倪如莉

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院1.急診科;2.病案室，安徽 阜陽 236000)

安徽省阜陽市為農(nóng)業(yè)綜合性城市，具有人口稠密、農(nóng)村人口較多、并且具有文化水平低下和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)等特點(diǎn)，長期以來口服農(nóng)藥中毒自殺者較多。隨著百草枯在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的廣泛應(yīng)用，近年來口服該毒物中毒的患者呈逐年增多趨勢。百草枯中毒可危害多臟器功能，其中最主要的是導(dǎo)致急性肺損傷和肺纖維化，最終可引起難治性呼吸衰竭，這也是百草枯中毒造成死亡的主要原因。由于無特效解毒劑，病死率高達(dá)90%［1］，因此早期徹底清除毒物以及治療急性肺損傷是搶救的關(guān)鍵［2］。

我科自行研制的混合性泥漿水，取當(dāng)?shù)啬嗤習(xí)窀?、碾磨、過篩并高壓滅菌，再加入甘露醇、硫酸鎂、碳酸氫鈉溶液，旨在降解百草枯毒性，吸附消化道未吸收的百草枯，同時(shí)導(dǎo)瀉。血必凈有效抗炎、抗氧化應(yīng)激作用已較明確，我們將混合性泥漿水聯(lián)合血必凈應(yīng)用于急性百草枯中毒的治療，希望取得較好的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年12月我院共收治140例急性百草枯中毒患者，均為口服中毒，其中男57例，女83 例;年齡17～75歲，平均年齡(30.9±14.7)歲;服毒量10 ～200 mL;中毒時(shí)間1～36 h，平均(6.1 ±3.7)h。將這些患者設(shè)為對照組，入院后給予傳統(tǒng)的治療，包括洗胃、肥皂水灌腸，甘露醇口服導(dǎo)瀉，血液凈化，激素、維生素C、維生素E等藥物應(yīng)用。2011年1月—2013年12月我院共收治219例急性百草枯中毒患者，均為口服中毒，其中男83例，女136 例;年齡15～76歲，平均年齡(31.8±15.2)歲;服毒量5～220 mL;中毒時(shí)間2 ～40 h，平均(5.7 ±3.2)h。這些患者設(shè)為治療組，入院后甘露醇口服導(dǎo)瀉調(diào)整為混合性泥漿水灌服，并給予血必凈治療，其他治療同對照組。兩組患者性別、年齡、服毒量、中毒時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 混合性泥漿水的配制 (1)泥土的配制:取當(dāng)?shù)氐母啬嗤?，曬干、碾磨、過篩，分袋包裝，500 g一袋，高壓消毒備用;(2)混合性泥漿水的配制:取高壓消毒的泥土一袋(500g)+5%碳酸氫鈉溶液250 mL+20%甘露醇500 mL+0.9%生理鹽水250 mL+25%硫酸鎂40 mL+溫開水500 mL攪拌均勻備用。

1.2.2 口服導(dǎo)瀉方法 將上述配制好的混合性泥漿水讓患者分次灌服，每次200～300 mL，q4～6 h，3 d為一療程。根據(jù)患者的腹瀉情況和尿中百草枯檢測結(jié)果，決定是否給予二次導(dǎo)瀉療程?？偗煶滩怀^7 d。期間嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)、以及有無腸梗阻、便秘等指標(biāo)。

1.2.3 血必凈應(yīng)用 0.9%氯化鈉注射液(NS)100 mL+血必凈100 mL，靜脈滴注q6 h，7 d為一療程。根據(jù)患者肺CT變化和肝腎功能、心肌酶譜等結(jié)果，決定是否給予第二療程，總療程為3周。

1.2.4 治療 對照組入院后給予普通甘露醇導(dǎo)瀉和一般治療，包括血液灌流，激素、維生素C、維生素E應(yīng)用以及保護(hù)肝腎功能，營養(yǎng)心肌等治療。治療組入院后給予混合性泥漿水灌服，血必凈應(yīng)用，其他一般治療同于對照組。

1.2.5 停止混合性泥漿水灌服指標(biāo) (1)患者呈泥漿水樣大便，肉眼觀察不到綠色百草枯顏色。(2)百草枯尿液檢測試劑盒(北京艾聯(lián)聯(lián)合科技發(fā)展有限公司研制)檢測小便無顏色改變。具體方法取小便10 mL，先加入碳酸氫鈉粉末1袋搖勻，再加入硫代硫酸鈉粉末1袋搖勻，觀察小便顏色改變，若小便顏色無改變，即表明血和尿中無百草枯殘留。上述兩種現(xiàn)象出現(xiàn)一種，即可停止混合性泥漿水灌服指標(biāo)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入 SPSS17.0并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較用u檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.7 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)有效:各臟器功能逐漸恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)住院治療1～28 d出院，出院后隨訪兩個(gè)月，肺CT、肝腎功能、心肌酶、血常規(guī)、尿常規(guī)復(fù)查未見明顯異?；蛘哌M(jìn)行性加重，生活質(zhì)量良好。

(2)無效:死亡(包括多臟器衰竭臨終前簽字放棄治療，自動(dòng)出院者)或肺纖維化。

2 結(jié)果

治療組患者 219例，有效人數(shù) 132例，百分比為60.27%，對照組患者140例，有效人數(shù)69例，占總患者的49.29%，u 值 2.04，P﹤ 0.05，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組無效合計(jì)人數(shù)87例，占總患者的39.73%，對照組71例，占總患者的 50.71%，u 值 2.04，P﹤ 0.05，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組死亡人數(shù)37例，所占比例為16.90%，對照組27例，所占比例為19.28%，u值0.11，中毒至死亡時(shí)間7至20 d，平均(10.2±4.8)d;治療組肺纖維化人數(shù)50例，所占比例為22.83%，對照組44例，所占比例31.43%，u值1.81;兩組在無效的兩大指標(biāo)比較中，P均大于0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 治療組與對照組治療效果比較 /例(%)

3 討論

百草枯(PQ)是一種屬于有機(jī)雜環(huán)類觸殺型除草劑，在酸性和中性溶液中穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中易分解。和土壤接觸后迅速降解，極少殘留［3］。PQ對人的毒性較強(qiáng)，中毒后病死率較高?？诜滤懒考s為2～6 g，也有1 g致死量的報(bào)道［4］。PQ中毒以消化道吸收最快，且迅速分布在肺及骨骼肌組織中，與血漿蛋白結(jié)合較少。代謝以原型從腎臟排出［5］。其中毒機(jī)制目前尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PQ中毒主要機(jī)制可能是機(jī)體氧化—還原反應(yīng)系統(tǒng)的破壞和細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)［6］。PQ作為電子受體［7］，在細(xì)胞內(nèi)活化形成過量的超氧陰離子自由基及過氧化氫，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成組織和器官功能損傷［8］。以肺最為突出，有研究報(bào)告PQ進(jìn)入機(jī)體后90%蓄積于肺內(nèi)［9］，迅速破壞肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致肺出血、肺水腫，引起廣泛肺間質(zhì)纖維化，影響氣體交換，最終死于缺氧。PQ中毒目前尚無特效解毒劑，怎樣治療才能提高治愈率，降低病死率，是目前治療的難點(diǎn)、熱點(diǎn)，因此筆者認(rèn)為盡快有效清除腸道未被吸收的百草枯毒物，減少毒物吸收以及預(yù)防和控制肺纖維化形成是治療成功的關(guān)鍵。

我科百草枯中毒患者在入院給予洗胃后，對照組給予普通導(dǎo)瀉劑甘露醇口服導(dǎo)瀉，治療組給予混合性泥漿水灌服和血必凈應(yīng)用，患者有效人數(shù)百分比治療組高于對照組約11%，分析其原因是百草枯遇泥土后迅速失活。同時(shí)實(shí)驗(yàn)證明泥土對百草枯有吸附作用。百草枯在堿性環(huán)境中易分解，從而毒性降低。所以患者口服我們科配制的混合性泥漿水后，胃腸道殘留的百草枯迅速失活降解，隨大便和泥土一起排出體外。另外混合性泥漿水中的泥土不同于其他的吸附劑如思密達(dá)，其他的吸附劑有止瀉作用，影響了導(dǎo)瀉效果，達(dá)不到快速清除毒物的目的。

血必凈是從32味中草藥中篩選出的以丹參、紅花、川穹、當(dāng)歸、赤芍為主的中藥制劑，具有調(diào)節(jié)免疫力炎性介質(zhì)，改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，對抗細(xì)胞毒素的藥物［10］。百草枯中毒所致的全身多臟器功能障礙，尤其是肺泡炎性改變及肺間質(zhì)纖維化亦屬于中毒所致的機(jī)體全身炎癥介質(zhì)反應(yīng)綜合征。血必凈的藥理機(jī)制包括:(1)類激素作用，可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，防止和控制肺間質(zhì)纖維化形成;(2)拮抗炎性介質(zhì)釋放，抑制過度的炎癥反應(yīng)，減少肺泡液滲出，從而有效預(yù)防和控制肺纖維化形成;(3)提高機(jī)體抵抗力，增加機(jī)體修復(fù)能力，縮短肝腎功能、心肌酶恢復(fù)時(shí)間。因此在PQ中毒的治療占有一定的地位。

從以上的臨床研究和結(jié)果分析來看，在PQ中毒的救治中，利用混合性泥漿水灌服，盡快有效地清除胃腸道殘留的毒物，再聯(lián)合應(yīng)用血必凈有效通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和抑制炎癥介質(zhì)反應(yīng)綜合征，可以提高百草枯中毒救治成功率，在目前尚無特效救治急性百草枯中毒方法的情況下，該治療方法值得臨床推廣。但是該方法也有不足之處，從治療組死亡，肺纖維化兩方面分別與對照組比較分析，P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因主要是該部分百草枯中毒患者服毒量較大或者入院時(shí)間較遲，即使給予混合性泥漿水灌服以及血必凈應(yīng)用，依然治療效果不理想，有待于尋找更有效的治療方法解決這個(gè)難題。

另外，從蔣臻等的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，一般人都會(huì)認(rèn)為服毒量越多，預(yù)后越差的觀點(diǎn)并不準(zhǔn)確，二者具有相關(guān)性，但是患者實(shí)際攝入量可能受多種因素的影響，如服毒后是否嘔吐、洗胃時(shí)間及程度等［11］。服毒量不能準(zhǔn)確評估APP(急性百草枯中毒)患者的預(yù)后，血清百草枯濃度及中毒時(shí)間仍是較為可靠的預(yù)測指標(biāo)。在沒有條件測定百草枯濃度的情況下，可通過血乳酸等早期變化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對 APP患者進(jìn)行快速的預(yù)后評估。

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