趙鳳云，陳 霞，王小平，陳 君

(安徽省阜陽(yáng)市第五人民醫(yī)院兒科，安徽阜陽(yáng) 236000)

支原體肺炎是一類常見(jiàn)的呼吸道傳染疾病，好發(fā)于少年兒童，其治療手段比較簡(jiǎn)單，使用抗生素可治愈，并且少有并發(fā)癥，然而，近些年來(lái)，隨著抗生素的的廣泛應(yīng)用，大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥(macrolide.resistant，MR)肺炎支原體菌株引起的呼吸道感染有逐年增多的趨勢(shì)，特別是在亞洲國(guó)家［1］，而有相關(guān)調(diào)查顯示，近些年來(lái)，耐藥肺炎支原體引起的肺炎比例逐年增高［2］。本研究通過(guò)臨床隊(duì)列研究的方法，探討了大環(huán)內(nèi)酯耐藥MP感染患兒的特征和臨床結(jié)局研究。進(jìn)行報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 研究納入了2008年6月至2013年6月期間本醫(yī)院收治的200例支原體肺炎患者。納入患者均按照第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺炎支原體肺炎，所有患者意識(shí)清醒，皮膚完整，沒(méi)有肺炎之外的其他感染，均為需要抗生素治療的患者。納入的患者平均年齡(5.2±3.4)歲。所有納入的患者納入前未接受特殊治療。研究按照胸片結(jié)果將患者分為肺實(shí)變組和非肺實(shí)變組兩組。所有體液、細(xì)胞免疫異常;既往1個(gè)月內(nèi)接受住院治療;以及既往患支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、腎臟或肝臟疾病、反復(fù)呼吸道感染、有重癥肺炎病史仍未痊愈先天性或繼發(fā)性免疫抑制或缺陷、心血管疾病及結(jié)締組織疾病的患者被排出研究。

1.2 方法 臨床診斷MP肺炎患者均進(jìn)行PCR咽分泌物肺炎支原體核酸定量檢測(cè)及體外培養(yǎng)。

1.2.1 檢查手段 PCR使用DA-BO64肺炎支原體核酸定量檢測(cè)試劑盒，采用美國(guó)7500型熒光PCR儀器檢測(cè)。具體步驟分為標(biāo)本采集、DNA提取、PCR擴(kuò)增、記錄結(jié)果幾個(gè)步驟。標(biāo)本采集使用咽拭子采集，加入到1 mL生理鹽水中后離心，離心指標(biāo)，12 000 r·min－15 min，去掉上清液，用 50 μL DNA提取液100℃ 10 min后同樣指標(biāo)離心獲取PCR標(biāo)本。之后按循環(huán)條件擴(kuò)增核糖核酸。

1.2.2 培養(yǎng)方法 首先準(zhǔn)備2 mL肺炎支原體液體變色培養(yǎng)基，之后將咽分泌物提取液200 μL放入2 mL肺炎支原體液體變色培養(yǎng)基中，搖動(dòng)多次混勻，37℃恒溫溫育，判斷為肺炎支原體培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，需待培養(yǎng)基顏色由紅轉(zhuǎn)黃且無(wú)明顯沉淀物時(shí)，方可判斷為肺炎支原體培養(yǎng)陽(yáng)性。培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行體外藥物敏感度測(cè)定，測(cè)定多種抗菌藥物的MIC值。

1.2.3 評(píng)估方法 通過(guò)住院護(hù)士治療前根據(jù)病人當(dāng)前的具體情況填寫護(hù)理評(píng)估單，記錄主要指標(biāo)數(shù)值，收集基線資料;治療后再次用同樣的方法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并且肺實(shí)變組要注意復(fù)查胸片，了解疾病進(jìn)展和治療情況。護(hù)理單評(píng)估的項(xiàng)目包括年齡、過(guò)去史、發(fā)病季節(jié)、住院時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、呼吸道癥狀持續(xù)時(shí)間、抗生素的種類、遺傳、凝血功能、輸血、血液疾病、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的使用情況、是否有異物植入、自身免疫系統(tǒng)疾病、下肢輸液、臥床時(shí)間、合并心腦血管疾病、WBC總數(shù)、CRP、ESR、肺炎支原體PCR。納入患者均行X線胸片檢查，必要時(shí)行胸部CT檢查，記錄胸部影像學(xué)表現(xiàn)及指標(biāo)好轉(zhuǎn)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)結(jié)果以n或者(±s)的形式表示。檢驗(yàn)方法計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)內(nèi)容包括人群資料中不同治療方法的小組間差異性比較，以及最后各組的療效比較。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200例患者確診MP感染的有96例(48%)，MP培養(yǎng)陽(yáng)性者50例，48株體外藥敏試驗(yàn)顯示大環(huán)內(nèi)脂耐藥，2例大環(huán)內(nèi)酯類體外敏感。所有MR感染患兒有持續(xù)性發(fā)熱、干咳、高熱，其中有10例患者有X線胸片肺實(shí)變陽(yáng)性結(jié)果，兩組患者最終均痊愈，但肺實(shí)變組有更長(zhǎng)的發(fā)熱時(shí)間，二者有顯著性差異(P ＜0.05)。

2.1 患者疾病臨床特征比較 患者疾病過(guò)程中特征比較:兩組患者在年齡、最高體溫、發(fā)熱時(shí)間、WBC以及C反應(yīng)蛋白方面比較后發(fā)現(xiàn)，兩組在總發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間具有顯著性差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而其他各臨床特征差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床治療結(jié)局比較 兩組患者治療結(jié)局比較:兩組患者對(duì)治療前后主要臨床結(jié)局進(jìn)行比較，可見(jiàn)體溫、WBC、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 患者治療期間臨床特征的比較(±s)

表1 患者治療期間臨床特征的比較(±s)

組別 年齡/歲 最高溫度/℃ 發(fā)熱時(shí)間/d WB院時(shí)間/d C反應(yīng)蛋白/mg·L －1肺實(shí)變組7.1 ±3.2 39.1 ±0.7 13 ±3 7.1 ±2.7 12 ±2 11.1 ±0.7非肺實(shí)變組6.8 ±3.1 39.2 ±1.2 7 ±3 9.2 ±3.2 8 ±4 12.2 ±1.2

表2 患者治療結(jié)局比較(±s)

表2 患者治療結(jié)局比較(±s)

組別 體溫/℃WBC/×109·L－1 C反應(yīng)蛋白/mg·L－1胸部影像好轉(zhuǎn)時(shí)間/d 抗生素總療程/d 呼吸道癥狀時(shí)間/d肺實(shí)變組治療前治療后39.2 ±4.25 37.1 ±4.2 13.1 ±2.7 9.2 ±3.2 17.5 ±2.7 11.1 ±0.7 15.9 ±0.21 9.9 ±3.2 20.2 ±6.8非肺實(shí)變組治療前治療后39.2 ±4.25 37.1 ±4.2 12.29 ±6.25 7.1 ±2.7 18.1 ±2.7 12.2 ±1.215.1 ±0.22 8.89 ±2.2 19.5 ±6.1

3 討論

MR肺炎是威脅少年兒童生命健康，嚴(yán)重影響小兒生活質(zhì)量的一種常見(jiàn)疾病，其治療手段主要依賴抗生素，關(guān)于MR支原體肺炎初選抗生素的原則，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，MR肺炎早期WBC總數(shù)升高的病例往往會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生首選頭孢類抗生素或青霉素類抗生素，而初選抗生素的種類會(huì)影響患者的MR肺炎治療效果，對(duì)比初選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的患者，初選藥為頭孢類抗生素或青霉素類抗生素患者的發(fā)熱時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支原體肺炎甚至可引起多器官損傷，如腎臟、腦部病變等，進(jìn)而造成一系列不良后果［3］。此外，支原體肺炎的抗生素治療歷史較長(zhǎng)，導(dǎo)致支原體的耐藥性大大增加，耐藥比例大大升高，且耐藥支原體感染的患者一般病情較嚴(yán)重，預(yù)后情況不明確，治療時(shí)間更長(zhǎng)，從而有更高的肺外并發(fā)癥發(fā)生率［4－6］。支原體肺炎會(huì)導(dǎo)致患者飲食變差、有可能造成電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要輸液穩(wěn)定電解質(zhì)治療［7］。MP肺炎患者的肺部情況直接影響的患者的預(yù)后，按照X線胸部正位片結(jié)果進(jìn)一步分組，分組依據(jù)為是否存在肺大葉性實(shí)變影，主要是考慮與藥物的初始使用時(shí)間延后有關(guān)，發(fā)現(xiàn)兩組患兒發(fā)熱時(shí)間及給予阿奇霉素后發(fā)熱時(shí)間有差異，有肺實(shí)變的患者會(huì)有更長(zhǎng)的發(fā)熱時(shí)間，且此結(jié)果不受抗生素的選取的影響［8］。另有研究認(rèn)為，胸部影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)時(shí)間不受患者抗生素的選擇所影響，卻受患者肺部情況所左右，統(tǒng)計(jì)結(jié)果指出，有肺實(shí)變的MP肺炎患者胸部影像好轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致該部分患者住院時(shí)間延長(zhǎng)［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于發(fā)熱時(shí)間超過(guò)7 d的患者，應(yīng)及早進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。所以應(yīng)根據(jù)患者肺部情況，權(quán)衡利弊，幫助患者制定個(gè)性化方案，從而改善患者預(yù)后，促進(jìn)術(shù)后心理和生理康復(fù)。

本研究結(jié)果表明，相對(duì)于非肺實(shí)變組，有肺實(shí)變的支原體肺炎患者治療過(guò)程中發(fā)熱的時(shí)間更長(zhǎng)，需要的醫(yī)療成本較高，且這些方面具有顯著性差異。治療前后患者的臨床特征指標(biāo)有明顯改善，因此考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療MR支原體肺炎仍有一定的療效。是否有肺實(shí)變的兩組組間沒(méi)有顯著性差異。而患者均沒(méi)有死亡，因此死亡率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，主要治療手段方面，抗生素的選取有顯著性差異，提示對(duì)于支原體肺炎，抗生素的耐藥性影響的治療效果?？傊?，耐藥支原體并不是非常難殺滅的病原體，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果可指導(dǎo)治療。MR支原體肺炎嚴(yán)峻的感染現(xiàn)狀提示，在支原體肺炎治療過(guò)程中應(yīng)盡早利用不同的診斷方法，及時(shí)判斷病情程度，適當(dāng)使用腎上腺皮質(zhì)激素，減少重癥肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，縮短病程，未來(lái)在支原體肺炎病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，將有利于進(jìn)一步改善支原體肺炎患者的治療水平和預(yù)后。

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