羅顯洪，夏 豪，唐東梁，余太輝

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北武漢 430060)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是當(dāng)前臨床最為常見(jiàn)的冠心病急癥［1］，具有并發(fā)癥多、病死率高、預(yù)后極差等特點(diǎn)。根據(jù)發(fā)病時(shí)的心電圖表現(xiàn)，將ACS分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)。兩者的病理機(jī)制具有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣等共性［2］，但尚具有以下不同:STEMI是由患者冠狀動(dòng)脈急性完全阻塞所引起［3］;NSTE-ACS往往由富含血小板的血栓不完全阻塞冠狀動(dòng)脈所引起，患者因尚存一線血流表現(xiàn)為一過(guò)性ST段壓低或T波倒置，甚至呈心電圖偽正常化［4］。根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物的測(cè)定結(jié)果，將NSTE-ACS分又為不穩(wěn)定性心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)兩類。由于 UA與NSTEMI具有共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和逐步遞進(jìn)的危險(xiǎn)因素，NSTEMI的病理生理變化早于臨床癥狀出現(xiàn)之前即已發(fā)生［5］，UA頻繁發(fā)作更是急性心肌梗死尤其是NSTEMI發(fā)作的提前預(yù)警信號(hào)［6］，因此積極完善UA的早期診斷體系，從而尋找NSTEMI發(fā)作的提前預(yù)警信號(hào)，對(duì)于及時(shí)識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者、積極干預(yù)預(yù)后、降低NSTE-ACS的死亡率具有重要臨床意義。

圍繞NSTE-ACS的臨床特點(diǎn)，近年來(lái)陸續(xù)開(kāi)展多項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床研究［7-8］。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致促凝因子和抗凝因子的平衡失調(diào)，血液呈高凝狀態(tài)，血小板聚集形成血栓，完全或不完全阻塞冠狀動(dòng)脈［9］。因此關(guān)于溶血磷脂酸(LPA)的研究近年來(lái)備受關(guān)注，LPA主要來(lái)源于活化的血小板，在血栓形成的早期階段由活化的血小板釋放入血，而LPA又可以正反饋性激活血小板，引起血小板聚集、促進(jìn)血栓形成，故LPA異常升高可預(yù)警血栓形成［10］。

有鑒于此，本研究擬開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)以檢驗(yàn)LPA對(duì)于UA不良預(yù)后的評(píng)判價(jià)值及臨界值。并將該指標(biāo)與NSTE-ACS的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素如年齡、性別、心肌梗死溶栓試驗(yàn)危險(xiǎn)評(píng)分(TIMI)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、踝臂指數(shù)(ABI)、小動(dòng)脈彈性系數(shù)(C2)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)、血細(xì)胞比容(HCT)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、空腹血糖(FBG)、胱抑素 C(CysC)、超敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏肌鈣蛋白 I(c-TNI)、D-二聚體(D-D)、脂聯(lián)素(APN)、酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、超敏肌鈣蛋白I(c-TNI)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、相關(guān)用藥史等因素進(jìn)行對(duì)比，以驗(yàn)證其關(guān)聯(lián)性。為下一階段大樣本、多中心臨床實(shí)驗(yàn)提供理論基礎(chǔ)，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入我院心血管內(nèi)科于2012年7月1日至2013年7月1日期間初次收治尚處于UA階段的NSTE-ACS患者，依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于2012年發(fā)布的《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》［11］:(1)UA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:典型的胸痛持續(xù)時(shí)間≤30 min，心電圖示兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV或T波倒置≥0.1 mV，血清心肌標(biāo)記物陰性;(2)NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:典型的胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，心電圖示兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV或T波倒置≥0.1 mV，血清心肌標(biāo)記物陽(yáng)性。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)進(jìn)展至終末期心力衰竭、惡性心律失常、嚴(yán)重動(dòng)脈瓣膜疾病;(2)陳舊性心肌梗死;(3)體重指數(shù)(BMI)≥32.00 kg·m-2;(4)年齡≥80歲;(5)頑固性高血壓患者，平均動(dòng)脈壓(MAP)≥160 mmHg，常規(guī)藥物無(wú)法控制;(6)無(wú)法正常言語(yǔ)交流的患者;(7)妊娠及圍產(chǎn)期婦女;(8)惡性腫瘤、結(jié)核等消耗性疾病。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)刻意隱瞞病史資料者;(2)近期未能按照治療方案規(guī)律服藥治療基礎(chǔ)疾病者;(3)近期突發(fā)其他疾病致療程中斷者;(4)患者主動(dòng)要求行PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG);(5)其他不可抗力因素致患者退出研究。

1.2 研究方法 患者入院后迅速完善其基本資料，記載患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、家族冠心病遺傳史等基本資料，詢問(wèn)患者是否有長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林等冠心病藥物的相關(guān)用藥史，并行18導(dǎo)聯(lián)床旁心電圖檢查，記錄心電波形。(1)記錄兩組患者的BMI;(2)測(cè)定清晨空腹血壓并計(jì)算MAP，連續(xù)測(cè)量?jī)纱稳∑淦骄狄员苊庹`差;(3)同時(shí)測(cè)定雙下肢踝動(dòng)脈與雙上肢肱動(dòng)脈的收縮壓，根據(jù)公式(ABI=踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓)計(jì)算ABI，取其較低側(cè)的結(jié)果;(4)根據(jù)患者年齡是否≥65歲、冠心病危險(xiǎn)因素是否≥3項(xiàng)、既往是否有冠心病病史、心電圖ST段是否抬高≥0.05 mV、24 h內(nèi)是否發(fā)作瀕死感心絞痛、7 d內(nèi)是否服用阿司匹林、c-TNI是否升高這上述7項(xiàng)變量進(jìn)行評(píng)分，累計(jì)各項(xiàng)評(píng)分之和得出TIMI評(píng)分;(5)使用DySApulse200M動(dòng)脈彈性功能測(cè)定儀(美國(guó)Pulsemetric公司)測(cè)定C2。依據(jù)人體Windkessel循環(huán)模型［12］及舒張壓脈搏波形公式，把動(dòng)脈舒張期壓力及脈搏波形分解為壓力波舒張期衰減度，與體內(nèi)動(dòng)脈彈性建立函數(shù)關(guān)系之后，得出C2結(jié)果，常規(guī)測(cè)定2次并取其平均值。

所有患者均于入院后8 h內(nèi)經(jīng)肘靜脈抽血4～5 mL，置于抗凝管內(nèi)混合10～15 min，于4℃環(huán)境下使用離心機(jī)以3 000 r·min-1行高速離心處理，分離提取血清置入EP管內(nèi)，存入-70℃低溫冰箱中待檢，全過(guò)程禁止標(biāo)本的反復(fù)加熱及凍融。(1)采用Elecsys-2010免疫分析儀(德國(guó)Roche公司)，以電化學(xué)法測(cè)定NT-proBNP，以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定c-TNI、CK-MB、MYO，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定 LPA、TNF-α、IL-6，以放射免疫法測(cè)定APN、CysC。(2)采用Synchronic-Lx20全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó) Bec km an Coulter公司)，以酶偶聯(lián)比色法測(cè)定 TG、TC及HDL-C，以葡糖糖氧化鎂法測(cè)定FBG，以免疫抑制比濁法測(cè)定D-D、HbA1C、hs-CRP，以直接測(cè)定法測(cè)定LDL-C;(3)另取靜脈血標(biāo)本2 mL，使用LH-750全自動(dòng)血液分析儀(美國(guó)Beckman Coulter公司)測(cè)定PLT、HCT;(4)使用CA-1500 STA Compact全自動(dòng)凝血儀(法國(guó)Stago公司)測(cè)定FIB、PT。

搜集并記錄所納入U(xiǎn)A患者的上述臨床資料，所有患者均行抗凝-抗血小板、穩(wěn)定血壓、改善循環(huán)、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、健康教育等常規(guī)治療。于2014年7月1日—7月7日期間對(duì)所納入患者進(jìn)行電話隨訪以確認(rèn)預(yù)后，隨訪的終點(diǎn)事件定義為UA患者1年內(nèi)進(jìn)展至NSTEMI或并發(fā)心源性猝死的全因轉(zhuǎn)歸率，分析NSTEMI組(含心源性猝死)患者和未轉(zhuǎn)歸為NSTEMI組(UA組)患者初檢時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的差異性，進(jìn)入下一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 倫理學(xué)要求 本次研究符合赫爾辛基宣言及中國(guó)臨床試驗(yàn)研究相關(guān)法律法規(guī)，并獲取我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有受試患者入選前均已簽署或授權(quán)家屬簽署知情同意書，獲得知情同意書的過(guò)程符合臨床研究的質(zhì)量管理規(guī)范要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用NSTEMISS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究?jī)?nèi)設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示、組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率(Rate)和構(gòu)成比(CR)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用逐步 Logistic回歸法(剔除標(biāo)準(zhǔn)為 P＞0.10)進(jìn)行多因素回歸分析以進(jìn)一步提取獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)單因素組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正并計(jì)算回歸方程。計(jì)算相關(guān)危險(xiǎn)因素(自變量)相應(yīng)的權(quán)重分?jǐn)?shù)，分析每個(gè)自變量與患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸(因變量)之間的關(guān)系，以此基礎(chǔ)建立高危評(píng)分模型，得出回歸系數(shù)最大似然估計(jì)值(b)，并計(jì)算相應(yīng)的最大似然估計(jì)值的標(biāo)準(zhǔn)誤［SE(b)］、Wald檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值［Wald(χ2)］、比值比的估算值(OR)、比值比估算值的95%可信區(qū)間(OR_95%CI)。采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)檢獨(dú)立危險(xiǎn)因素用于評(píng)判UA不良預(yù)后轉(zhuǎn)歸的價(jià)值差異性，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)、曲線下面積的95%可信區(qū)間(AUC_95%CI)、診斷臨界值(Threshold)、約登指數(shù)(Youden index，YI)。并采取并聯(lián)方式繪制聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)的ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 經(jīng)前述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入88例NSTE-ACS患者的臨床資料，至隨訪結(jié)束時(shí)6例患者被剔除，其中4例患者更換電話無(wú)法聯(lián)系，2例患者并發(fā)其它疾病停用阿司匹林(1例患者赴外院行膝關(guān)節(jié)手術(shù)、1例患者因車禍入院)。最終獲取82例患者臨床資料及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，其中60例UA患者、22例NSTEMI患者(含2例心源性猝死患者)，平均年齡(52.82 ±11.37)歲，女性34 例、男性48例。

2.2 兩組患者組間資料比較 組間資料單因素比較顯示:與UA組相比，NSTEMI組患者的年齡顯著升高、男性所占比顯著升高、吸煙史所占比顯著升高、TIMI顯著升高、PLT顯著升高、TG顯著升高、LDL-C顯著升高、FIB顯著升高、APN顯著降低、hs-CRP顯著升高、C2顯著降低、LPA顯著升高(均P＜0.05)。

2.3 逐步條件Logistic回歸分析 根據(jù)組間資料單因素分析結(jié)果，采用逐步向前法建立Logistic回歸方程分析上述指標(biāo)與病因診斷之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示5項(xiàng)變量進(jìn)入最終回歸模型:年齡、TIMI、LDL-C、APN、LPA，其中APN及LPA為保護(hù)因素，年齡、TIMI、LDL-C為危險(xiǎn)因素。最終回歸模型的變量及參數(shù)見(jiàn)表1。

2.4 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)于UA預(yù)后轉(zhuǎn)歸的評(píng)判價(jià)值以靈敏度為縱坐標(biāo)，以誤診率即1-特異度為橫坐標(biāo)，繪制相應(yīng)危險(xiǎn)因素的ROC曲線以驗(yàn)證UA患者1年內(nèi)預(yù)后轉(zhuǎn)歸為NSTEMI的預(yù)測(cè)效能，并采取并聯(lián)方式繪制聯(lián)合檢測(cè)多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的ROC曲線:(1)其中LPA用于判定UA不良預(yù)后的AUC=0.731(P ＜0.05，95%CI:0.708 ～ 0.802)、YI=0.5171、Threshold=5.01(μmol·L-1)，見(jiàn)圖 1;(2)聯(lián)合測(cè)定age、TIMI、LDL-C、APN四項(xiàng)指標(biāo)判定 UA 預(yù)后轉(zhuǎn)歸的 AUC=0.831(P ＜ 0.05，95%CI:0.787 ～0.872)、YI=0.606 7，見(jiàn)圖 2;(3)將 LPA 納入上述檢測(cè)體系，5項(xiàng)危險(xiǎn)因素聯(lián)合判定UA預(yù)后轉(zhuǎn)歸的AUC=0.854(P ＜0.05，95%CI:0.817 ～0.903)、YI=0.6526，見(jiàn)圖3。

表1 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

正常情況下體內(nèi)凝血、抗凝、纖溶和抗纖溶之間存在相互激活和相互制約的反應(yīng)，處于動(dòng)態(tài)平衡，維持血液在血管內(nèi)呈流動(dòng)狀態(tài)。而NSTE-ACS患者通常存在多部位冠狀動(dòng)脈易損粥樣斑塊，與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細(xì)胞和組織因子，斑塊極易受危險(xiǎn)因素作用破裂，破壞凝血—出血平衡，誘發(fā)急性血栓形成，引起冠脈血流急驟減低，心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血［2］。NSTEACS患者藉由各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的侵襲，如單核巨噬細(xì)胞分泌的蛋白酶消化纖維帽;斑塊內(nèi)T淋巴細(xì)胞通過(guò)合成γ-干擾素抑制平滑肌細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原，致使斑塊纖維帽變薄;動(dòng)脈血管壁壓力過(guò)大、血流對(duì)斑塊表面的沖擊［13］;冠狀動(dòng)脈血管痙攣、心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室過(guò)度收縮所產(chǎn)生的剪切力等，均能誘發(fā)易損斑塊，尤其是冠狀動(dòng)脈管壁交界處的斑塊破裂。LPA是具有細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)作用的脂類小分子物質(zhì)，通過(guò)G蛋白受體介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。血液中LPA主要來(lái)源于活化的血小板，凝血過(guò)程啟動(dòng)時(shí)血小板受到凝血酶活化產(chǎn)生LPA，釋放入血的LPA又可正反饋進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集［14］，并調(diào)節(jié)血小板與可溶性纖維蛋白原受體結(jié)合，促使纖維蛋白原進(jìn)一步水解為纖維蛋白，促進(jìn)凝血進(jìn)程［15］。LPA對(duì)于血栓形成的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)初始階段具有重要調(diào)控作用，LPA含量過(guò)高表明血液中易于形成血小板聚集顆粒，從而預(yù)警高凝狀態(tài)的出現(xiàn)。

前文已述，UA與NSTEMI具有共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和逐步遞進(jìn)的危險(xiǎn)因素，積極完善UA的早期診斷體系，對(duì)于及時(shí)識(shí)別高危NSTE-ACS患者、積極干預(yù)預(yù)后、降低NSTEMI發(fā)病率具有重要臨床意義。由于測(cè)定LPA具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好、結(jié)果穩(wěn)定、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，因而積極開(kāi)展該項(xiàng)檢查，有助于盡早發(fā)現(xiàn)尚無(wú)臨床癥狀的NSTE-ACS患者，為及時(shí)干預(yù)UA的預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供客觀依據(jù)，其重要性不容忽視。鑒于上述推論，本文以對(duì)比了UA與UA轉(zhuǎn)歸為NSTEMI患者之間各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的差異性，發(fā)現(xiàn)其中12項(xiàng)具有顯著差異性。通過(guò)Logistic回歸分析進(jìn)一步校正數(shù)據(jù)資料，篩查出Age、TIMI、LDL-C、APN、LPA 是進(jìn)一步影響 UA 病理進(jìn)程的獨(dú)立敏感因素。通過(guò)繪制上述因素的ROC曲線，得知LPA用于判定 UA不良預(yù)后(轉(zhuǎn)歸為NSTEMI)的 AUC為0.731，說(shuō)明單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)UA預(yù)后即具有良好的評(píng)估價(jià)值，驗(yàn)證前文推論屬實(shí)。聯(lián)合Age、TIMI、LDL-C、APN判定UA不良預(yù)后的AUC為0.831，加入 LPA 后 AUC 增加至0.854，較未加入之前顯著升高，充分說(shuō)明了LPA對(duì)于UA預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，LPA水平可作為評(píng)判UA預(yù)后的獨(dú)立敏感因素，其含量變化對(duì)于UA進(jìn)展至NSTEMI息息相關(guān)，將其納入U(xiǎn)A的診療體系以用于干預(yù)高危風(fēng)險(xiǎn)患者具有重要臨床意義。但本研究的樣本例數(shù)偏低，下階段需要進(jìn)行多中心、大樣本研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本次研究結(jié)果。

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