侯 薇，毛高平，寧守斌

(中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100142)

小腸冗長(zhǎng)迂曲的解剖特點(diǎn)以及深在的解剖位置使得小腸疾病的診斷與治療十分困難。氣囊輔助內(nèi)鏡(balloon-assisted enteroscopy，BAE)的問(wèn)世和推廣為小腸疾病的診療提供了新的方法，已被廣泛用于對(duì)小腸疾病的診斷，具有較高的診斷率［1-2］，而其對(duì)小腸疾病治療中的應(yīng)用也開(kāi)始受到人們的重視，尤其在小腸息肉的內(nèi)鏡治療方面已初步顯示了良好的臨床應(yīng)用前景［3-4］。但對(duì)于該項(xiàng)技術(shù)的可行性、安全性還有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。本研究擬通過(guò)回顧性分析共199例小腸息肉患者的BAE治療情況，旨在較全面地評(píng)價(jià)BAE作為小腸息肉的治療方式的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象與資料收集 回顧性分析空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科自2006年8月至2014年7月臨床收治的小腸息肉患者共199例，收集和整理以下資料:(1)一般臨床資料;(2)BAE檢查及治療的情況;(3)治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及處理;(4)BAE治療的術(shù)后隨訪(fǎng);(5)32例曾有手術(shù)治療史患者進(jìn)行BAE治療與手術(shù)治療的相關(guān)對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 Fujinon EN-450P5/20、Fujinon EN-450T5雙氣囊小腸鏡、Olympus SIF-Q260型單氣囊小腸鏡以及配套的活檢鉗、一次性圈套器、注射針，高頻電刀、氬氣刀、鈦夾釋放器等輔助儀器。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者需于術(shù)前行常規(guī)檢查(血常規(guī)、凝血功能、內(nèi)鏡三項(xiàng)、肝腎功能、心電圖等)并簽署知情同意書(shū)后，實(shí)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備?；颊邫z查前需禁食10 h以上，檢查前一晚將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑(Ⅳ)(舒泰清)2盒按A、B兩劑各一包同溶于125 mL溫水中，于2 h內(nèi)服下，檢查當(dāng)天清晨將4盒舒泰清按同樣比例稀釋后盡快服下，配合大量飲水(2 000～3 000 mL)，直至解出清水便。

依據(jù)患者的癥狀及術(shù)前檢查結(jié)果決定進(jìn)鏡方式。懷疑病變?cè)诳漳c者首先選擇經(jīng)口進(jìn)鏡，懷疑病變位于回腸者首選經(jīng)肛門(mén)進(jìn)鏡。一側(cè)進(jìn)鏡不能完成全部小腸腸段檢查者，可進(jìn)行雙側(cè)對(duì)接檢查。對(duì)接檢查時(shí)，一側(cè)進(jìn)鏡無(wú)法繼續(xù)深入后，以注射針黏膜下注射美藍(lán)、墨汁或黏膜鈦夾等進(jìn)行標(biāo)記，再?gòu)膶?duì)側(cè)進(jìn)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)標(biāo)記以完成全小腸檢查。

所有BAE常規(guī)靜脈滴注丙泊酚等藥物麻醉。進(jìn)鏡途徑不同，鎮(zhèn)靜藥物用量也有區(qū)別，均以檢查時(shí)患者可耐受無(wú)痛苦為原則。經(jīng)口進(jìn)鏡時(shí)需要進(jìn)行氣管插管，經(jīng)肛門(mén)檢查時(shí)無(wú)需行氣管插管。

1.2.3 內(nèi)鏡下治療方式的選擇 根據(jù)息肉的大小、形態(tài)等具體情況選擇合適的切除方法:對(duì)于直徑小于10 mm的息肉予以高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)治療或高頻電流圈套摘除;對(duì)息肉直徑為10～30 mm的有蒂息肉應(yīng)用高頻電流一次性圈套摘除。直徑大于30 mm的小腸巨大息肉多采取分次圈套切除的方法治療。對(duì)于直徑超過(guò)20 mm的扁平或廣基息肉，一般采用黏膜切除術(shù)(EMR)予以切除。對(duì)于直徑超過(guò)70 mm的息肉，充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后視具體情況選擇分次圈套切除或選擇外科手術(shù)治療。切除前先在黏膜下注射1∶10 000的腎上腺素生理鹽水使黏膜抬起，再行圈套或EMR切除息肉，避免直接圈套和灼燒造成小腸肌層凝固壞死而引發(fā)穿孔。對(duì)息肉數(shù)目較多者，根據(jù)具體情況實(shí)行分期分次圈套切除治療。一般一次鏡下治療切除息肉數(shù)目為5～10枚，在條件良好的情況下，如息肉較小，蒂部較細(xì)較長(zhǎng)者，也可一次切除多達(dá)20～30余枚息肉。根據(jù)殘根創(chuàng)面情況采取如噴灑止血藥物、注射腎上腺素生理鹽水、APC凝固、鈦夾夾閉血管止血等措施預(yù)防術(shù)后出血的發(fā)生。對(duì)創(chuàng)面較深者以鈦夾夾閉創(chuàng)面以預(yù)防穿孔。

1.2.4 術(shù)后管理 內(nèi)鏡下息肉切除治療后，要求患者嚴(yán)格禁食并臥床休息2～3 d，同時(shí)給予補(bǔ)液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)中出現(xiàn)息肉殘根出血或切除息肉較多、創(chuàng)面較大時(shí)，術(shù)后給予靜脈止血藥物治療或短時(shí)應(yīng)用抗生素。密切觀察患者體征和表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)體溫、排便、腹痛、發(fā)熱、便血等情況。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 199例納入分析。男性110例(55.28%)，女性 89 例(44.72%);年齡 7 ～60 歲，平均(26.53±10.32)歲。199例小腸息肉患者中，確診 Peutz-Jeghers綜合征(PJS)患者 179例(89.95%)，均符合全國(guó)遺傳性大腸癌協(xié)作組制定的PJS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，73例(40.78%)患者有陽(yáng)性家族史，106例(59.22%)為散發(fā)病例;家族性腺瘤性息肉病(FAP)3例(1.51%)，均具有陽(yáng)性家族病史，且家族成員中有因消化道腫瘤去世;其他小腸息肉患者17 例(8.54%)［空腸息肉 8 例(4.02%)，回腸息肉9例(4.52%)］，均為散發(fā)病例，無(wú)陽(yáng)性家族史。

199 例患者中128例于BAE檢查治療前接受過(guò)184次外科手術(shù)治療。其中PJS124例，因腸梗阻或腸套疊等接受過(guò)1次或多次外科局部腸切除術(shù)及息肉摘除術(shù)治療;FAP 1例，因便血行全結(jié)腸切除術(shù);空腸息肉2例，因便血行外科手術(shù)治療切除部分病變小腸;回腸息肉1例，因腸梗阻行外科腸黏連松解及小腸部分切除術(shù)治療。

2.2 BAE檢查及治療情況 199例患者共接受558次BAE診治，經(jīng)口進(jìn)鏡327例次(58.60%)，平均進(jìn)鏡深度(314.56±69.68)cm，經(jīng)肛進(jìn)鏡231例次(41.40%)，平均進(jìn)鏡深度(231.93 ±63.85)cm。內(nèi)鏡下切除小腸息肉共3 391枚，經(jīng)口途徑切除2 482枚，經(jīng)肛途徑切除909枚，其大小及分型見(jiàn)表1及表2。12例PJS患者組織病理學(xué)提示腺瘤性息肉，其余均為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉。3例FAP患者組織病理學(xué)均為腺瘤性息肉，并伴有輕至中度不典型增生。17例空回腸息肉中4例為腺瘤性息肉，13例為增生性息肉。

表2 BAE切除小腸息肉的形態(tài)分布/枚

179例PJS患者中有5例內(nèi)鏡下切除息肉后病理提示息肉癌變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，手術(shù)后病理提示2例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，見(jiàn)表3。

表3 PJS患者息肉惡變情況

2.3 BAE治療術(shù)后并發(fā)癥 558例次BAE治療術(shù)后有一過(guò)性(持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解)的輕微腹痛、腹部不適、惡心嘔吐等癥狀者 437例次(78.32%)。BAE下小腸息肉治療過(guò)程中有49例次出現(xiàn)術(shù)中息肉殘根創(chuàng)面出血，主要為滲血，于內(nèi)鏡下噴灑止血藥物、殘根部注射腎上腺素生理鹽水、APC凝固或經(jīng)鈦夾夾閉等措施處理后出血停止。15例手術(shù)后發(fā)生出血，其中10例發(fā)生于空腸，5例發(fā)生于回腸，術(shù)后出血發(fā)生時(shí)間為(61.47±49.63)h。其中1例患者因急性出血致血色素下降內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無(wú)效后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，2例患者行再次進(jìn)鏡以?xún)?nèi)鏡下止血治療而愈，其余均經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療后出血停止。BAE治療共發(fā)生2例次術(shù)中穿孔，鏡下鈦夾夾閉穿孔處治療無(wú)效，即時(shí)轉(zhuǎn)外科行手術(shù)修補(bǔ)治療。術(shù)后延遲性腸穿孔4例，穿孔的平均時(shí)間為(17.43±16.62)h。6例穿孔者4例發(fā)生于空腸，2例發(fā)生于回腸。見(jiàn)表4及表5。6例穿孔均經(jīng)行外科一期手術(shù)修補(bǔ)治療后痊愈，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例發(fā)生。

表4 BAE切除小腸多發(fā)息肉的術(shù)后出血情況

表5 BAE切除小腸多發(fā)息肉的穿孔情況

2.4 BAE治療術(shù)后隨訪(fǎng) 有效術(shù)后隨訪(fǎng)182例(91.46%)，隨訪(fǎng)時(shí)間1個(gè)月～8年。術(shù)后隨訪(fǎng)期間有30例患者因小腸巨大息肉引起不完全性腸梗阻或腸套疊且內(nèi)鏡下無(wú)法切除而行外科手術(shù)治療。1例癌變伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者去世，其余患者BAE術(shù)后恢復(fù)情況良好，無(wú)再次外科手術(shù)記錄。

3 討論

小腸息肉可引起不同程度的腹部不適、腹痛、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者還可發(fā)生小腸出血，出現(xiàn)鮮血便或黑便等，巨大小腸息肉還可引發(fā)腸梗阻、腸套疊的發(fā)生，也存在惡變的潛在危險(xiǎn)［5-8］，因此小腸息肉需得到及時(shí)的治療及長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。以往，對(duì)小腸息肉通常只能采外科手術(shù)或術(shù)中內(nèi)鏡治療［9-10］，而對(duì)于小腸多發(fā)息肉(如 PJS或FAP)往往一次手術(shù)不能被全部切除，常需多次外科手術(shù)，使一些患者必須承受多次手術(shù)可能導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如短腸綜合征、術(shù)后腸黏連、腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響其術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量［11］。本組199例患者中有128例于BAE檢查前因小腸息肉引起的腸梗阻、腸套疊等接受過(guò)1次及多次的手術(shù)治療，切除部分小腸及息肉。

近年來(lái)BAE成為臨床治療小腸息肉的新方法。有研究報(bào)道［12］BAE可使小腸多發(fā)息肉患者免于反復(fù)外科手術(shù)治療，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，199例小腸息肉患者共進(jìn)行了558次BAE檢查和治療，平均每人2.8次，最多者共進(jìn)行了9次鏡下治療，共摘除3 391枚小腸息肉，其中直徑為1～3 cm的息肉最多有1 887枚。內(nèi)鏡下直徑大于2 cm或外科手術(shù)中直徑大于3 cm的小腸息肉被視為小腸巨大息肉。既往對(duì)巨大小腸息肉的治療只能選擇手術(shù)切除。BAE也可對(duì)部分小腸巨大息肉行內(nèi)鏡下切除，提供了除外科手術(shù)以外的治療可能［13］。本研究中采取分次圈套切除、多次內(nèi)鏡治療的方法共切除直徑大于3 cm的小腸息肉703枚(20.73%)，其 中 大 于 5 cm 的 息 肉 140枚(4.13%)，最大者約7 cm×10 cm(有蒂)。內(nèi)鏡下治療時(shí)，利用高頻電刀將息肉分割至小塊再行分次圈套切除。息肉過(guò)多，一次內(nèi)鏡治療不能完全切除者，也可行分期分次治療，部分廣基息肉可進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)中有30例患者因小腸巨大息肉引起不完全性腸梗阻或腸套疊且內(nèi)鏡下無(wú)法切除而行外科手術(shù)治療。1例惡變且伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者去世，其余患者均恢復(fù)情況良好，無(wú)腹痛、便血等不適情況出現(xiàn)，無(wú)再次外科手術(shù)記錄。因此，BAE治療小腸息肉可使患者避免多次外科手術(shù)治療的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，使患者術(shù)后恢復(fù)得到改善。但需要注意的是，臨床上存在部分小腸息肉因過(guò)大堵塞腸腔，基底部無(wú)法暴露，表面糜爛、活動(dòng)性出血或具有惡變傾向等無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，仍需選擇外科手術(shù)治療。

鏡下切除息肉也可發(fā)生一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血、穿孔等，而且息肉越大，并發(fā)出血、穿孔幾率越高［14］。多中心研究顯示［15-16］治療性 BAE 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.3% ～4.6%。本組BAE治療共發(fā)生21例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.76%。其中術(shù)后出血15例，出血發(fā)生率為2.69%，穿孔6例，發(fā)生率為1.07%。臨床發(fā)現(xiàn)BAE切除小腸息肉并發(fā)癥的發(fā)生率與息肉的大小、有無(wú)蒂、蒂的長(zhǎng)短及息肉位置等因素相關(guān)，廣基或基底部較寬、體積較大的息肉并發(fā)出血和穿孔的幾率大，長(zhǎng)蒂或蒂部小的息肉切除較安全。術(shù)中殘根出血可行噴灑止血藥物、APC凝固等措施止血，術(shù)后出血多由于劇烈運(yùn)動(dòng)及過(guò)早進(jìn)食等原因誘發(fā)創(chuàng)面血痂剝落引起，因此BAE切除小腸息肉術(shù)后患者應(yīng)盡量臥床休息，禁食2～3 d。部分患者術(shù)后出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，考慮創(chuàng)面局部感染，可能是誘發(fā)術(shù)后穿孔的原因之一。切除息肉時(shí)可采用于黏膜下注射1∶10 000腎上腺素生理鹽水、鈦夾夾閉創(chuàng)面的方法預(yù)防穿孔的發(fā)生。

總而言之，BAE是一種行之有效的小腸息肉治療方法，具有應(yīng)用靈活、可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)多發(fā)息肉者可通過(guò)多次鏡下治療以將息肉全部切除，而且術(shù)后并發(fā)癥少，較之外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小，安全性較高，治療成本較低的優(yōu)勢(shì)。對(duì)大多小腸息肉患者，可替代外科手術(shù)而作為首選治療方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值及發(fā)展前景。

［1］Sunada K，Yamamoto H.Double-balloon endoscopy:past，present，and future［J］.JGastroenterol，2009，44:1-12.

［2］Yamamoto H，Yano T，Ohmiya N，et al.Double-balloon endoscopy is safe and effective for the diagnosis and treatment of small-bowel disorders:Prospective multicenter study carried out by expert and non-expert endoscopists in Japan［J］.Dig Endosc，2015，27(3):331-337.

［3］唐 杰，毛高平，寧守斌.38例Peutz-Jeghers綜合征患者雙氣囊小腸鏡治療觀察［J］.北京醫(yī)學(xué)，2009，31(5):266-269.

［4］毛高平，寧守斌，曹傳平.雙氣囊內(nèi)鏡對(duì)小腸息肉的內(nèi)鏡診治研究［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19(2):160-162.

［5］Christiansen E，Nielsen R.Gastrointestinal bleeding and intussusception caused by Peutz-Jeghers syndrome［J］.Ugeskr Laeger，2011，173:2800-2801.

［6］van Lier MG，Mathus-Vliegen EM，Wagner A，et al.High cumulative risk of intussusception in patients with Peutz-Jeghers syndrome:time to update surveillance guidelines?［J］.Am J Gastroenterol，2011，106:940-945.

［7］Yajima H，Isomoto H，Nishioka H，et al.Novel serine/threonine kinase 11 gene mutations in Peutz-Jeghers syndrome patients and endoscopic management［J］.World J Gastrointest Endosc，2013，5:102-110.

［8］Gammon A，Jasperson K，Kohlmann W，et al.Hamartomatous polyposis syndromes［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2009，23(2):219-231.

［9］陸華生，錢(qián)俊波，許利華.術(shù)中內(nèi)鏡治療黑斑息肉綜合征小腸息肉療效觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(3):142-144.

［10］王石林，毛高平，顧國(guó)利.Peutz-Jeghers綜合征胃腸道息肉的36 例診治經(jīng)驗(yàn)［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12(4):428.

［11］Chen TH，Lin WP，Su MY，et al.Balloon-Assisted Enteroscopy with Prophylactic Polypectomy for Peutz-Jeghers Syndrome:Experience in Taiwan［J］.Dig Dis Sci，2011，56(5):1472-1475.

［12］王石林，顧國(guó)利，魏學(xué)明，等.Peutz-Jeghers綜合征臨床綜合治療模式初探(附71例報(bào)道)［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(5):502-506.

［13］寧守斌，金曉維，毛高平，等.雙氣囊內(nèi)鏡對(duì)小腸巨大息肉的內(nèi)鏡治療研究［J］.臨床消化病雜志，2010，22(6):346-348.

［14］Boix J，Lorenzo-Zúiga V，Moreno de Vega V，et al.Endoscopic removal of large sessile colorectal adenomas:is it safe and effective［J］.Dig Dis Sci，2007，52(3):840-844.

［15］May AD，Müller MK，Ell C.DBE-Studiengruppe Deutschland:Complications in double-balloon enteroscopy:results of the German DBE register［J］.Z Gastroenterol，2008，46:266-270.

［16］Aktas H，de Ridder L，Haringsma J，et al.Complications of single-balloon enteroscopy:a prospective evaluation of 166 procedures［J］.Endoscopy，2010，42(5):365-368.