梅雪燦，孫 斌，許建明，孔德潤(rùn)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽合肥 230022)

賁門失弛緩癥(AC)是一種以吞咽困難、胸骨后疼痛、返流為癥狀的食管動(dòng)力障礙性疾病，對(duì)于賁門失遲緩治療的目標(biāo)是緩解吞咽困難和防止胃食管反流。隨著內(nèi)鏡下黏膜下隧道技術(shù)的提出，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(peroral endoscopic myotomy，POEM)用于治療賁門失弛緩已經(jīng)廣泛開展，并獲得良好的短期效果［1-2］。但在我省開展此項(xiàng)技術(shù)起步遲，我們初步報(bào)道我院14例行POEM的賁門失遲緩病人的并發(fā)癥、術(shù)后短期療效及治療經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月到2014年9月期間就診我院，行胃鏡及上消化道鋇餐檢查明確診斷為賁門失遲緩，排除內(nèi)鏡下治療相關(guān)禁忌證，自愿簽署知情同意后行內(nèi)鏡下肌切開術(shù)的14例患者。其中男性8例，女性6例;年齡26～57歲，平均年齡為43歲。所有病人病程為3個(gè)月～13年，平均時(shí)間為5.2年。有兩例病人有既往治療史，分別行1次及2次球囊擴(kuò)張，均無外科手術(shù)及POME病史。所有病人均有吞咽困難癥狀，其中7例有反流，5例有胸痛病史。Eckardt評(píng)分為3～11分，均值為(6.4±2.5)分。所有患者行胃鏡檢查未見器質(zhì)性狹窄及腫瘤，可見食管不同程度擴(kuò)張，胃鏡通過賁門時(shí)可見抱鏡征。行上消化道鋇餐造影可見食管擴(kuò)張，食管末端狹窄呈“鳥嘴”狀，狹窄部光滑，行Henderson分型，其中Ⅰ級(jí)(輕度)為4例，Ⅱ級(jí)(中度)為10例，無Ⅲ級(jí)(重度)及乙狀結(jié)腸型。

1.2 器材 日本Olympus GIF-H260電子胃鏡胃鏡，透明帽，注射針，Hook刀，IT刀，熱活檢鉗，鈦夾。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中管理 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)檢查上消化道鋇餐、凝血五項(xiàng)、血型、血交叉、心電圖、胸片等。老年患者需行肺功能檢查。告知患者手術(shù)情況，簽署知情同意書。術(shù)前2 d流質(zhì)飲食，禁食1 d，給予適當(dāng)補(bǔ)液治療。(2)術(shù)中管理:治療當(dāng)日需禁食、禁水8 h。術(shù)前行胃鏡檢查，確保無食物殘留。治療前胃鏡前端附加透明帽。手術(shù)在行氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后靜脈注射抗生素。

1.4 操作方法 (1)食管黏膜層切開:胃鏡前端附加透明帽，距離胃—食管交界處(gastro—esophageal junction，GEJ)上方8～10 cm處，行食管右后壁黏膜下注射，注射液為靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液?？v形切開黏膜層約2 cm顯露黏膜下層(圖1)。(2)分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”:沿食管黏膜下層自上而下分離，邊進(jìn)行黏膜下注射邊分離，建立黏膜下“隧道”直至GEJ下方胃底約2 cm(圖2)。在手術(shù)中，小的出血隨時(shí)予以腎上腺素生理鹽水沖洗，暴露的小血管則用熱凝鉗燒灼。(3)食管環(huán)形肌切開:于胃鏡直視下行切開食管環(huán)形肌，暴露縱行肌。應(yīng)用IT刀從“隧道”入口下方2 cm處(至少2 cm)，自上而下縱行切開食管環(huán)形肌(圖3)。直至胃食管交界處下方2 cm。操作過程中出現(xiàn)小的出血時(shí)隨時(shí)電凝止血。(4)鈦夾關(guān)閉黏膜層開口:切開環(huán)形肌完成后，盡可能吸除食管內(nèi)的氣體及液體，并完成隧道內(nèi)止血。退鏡至黏膜層開口，應(yīng)用鈦夾對(duì)黏膜層開口封閉(圖4)。留置胃腸減壓管。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天禁食、補(bǔ)液、半臥位、心電監(jiān)護(hù)，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑和抗生素，術(shù)后第1天進(jìn)行胸部CT檢查.觀察有無頸部、胸前皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸。如患者無皮下和縱膈氣腫及氣胸，術(shù)后3 d進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第2周進(jìn)食半流質(zhì)，服用4周的質(zhì)子泵抑制劑。

1.6 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡，了解食管創(chuàng)面愈合情況，鈦夾脫落情況及賁門狀況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)及相關(guān)性分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均成功完成 POEM，手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均79 min。黏膜下隧道長(zhǎng)度9～14 cm，平均11.6 cm，環(huán)肌切開長(zhǎng)度 7～12 cm，平均9.6 cm。

2.2 并發(fā)癥 1例患者行環(huán)肌切開時(shí)因一小動(dòng)脈血管凝固不佳發(fā)生滲血，經(jīng)內(nèi)鏡下熱活檢鉗夾閉熱凝止血成功。1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱(38.8℃)，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性比增高，行胸部及頸部CT未見異常，予以延長(zhǎng)抗生素治療2 d后體溫正常，考慮一過性菌血癥可能。所有病例均未見氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫。

2.3 療效及隨訪 所有患者術(shù)后第3天后進(jìn)食流質(zhì)順利，吞咽困難癥狀明顯好轉(zhuǎn);隨訪6～13個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為9個(gè)月，患者術(shù)后1月后吞咽困難癥狀明顯改善，Eckardt評(píng)分為0～2分，均值為(0.9 ±0.9)分，同術(shù)前相比(P ＜0.05)。內(nèi)鏡下均可見賁門擴(kuò)張良好，倒鏡時(shí)未見抱鏡癥。患者術(shù)后6月隨訪，無復(fù)發(fā)，Eckardt評(píng)分為0～3 分，均值為(1.1 ±1.1)分，同術(shù)前相比有顯著差異，于術(shù)后1月比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1例患者因家庭因素，情緒悲傷時(shí)出現(xiàn)吞咽困難及反流。

3 討論

治療賁門失遲緩癥的主要目的是減少食管下段括約肌的壓力，改善吞咽障礙，防止反流，預(yù)防巨食管及乙狀結(jié)腸征食管的發(fā)生。對(duì)于賁門失遲緩的治療，傳統(tǒng)的方法主要包括內(nèi)鏡下注射肉毒毒素、內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張、腔鏡下Heller肌切開術(shù)三種微創(chuàng)治療方法［3］。內(nèi)鏡下注射肉毒毒素和氣囊擴(kuò)張遠(yuǎn)期療效不確切，其1年后的癥狀緩解率分別為15%～30%和50%左右，且維持癥狀緩解需反復(fù)進(jìn)行注射和擴(kuò)張。只有Heller肌切開術(shù)1年后癥狀緩解率可達(dá)80%以上，是治療賁門失馳緩癥最有效的方法［4］。盡管有了腔鏡下外科治療，但對(duì)外科治療適應(yīng)證仍有較多要求，加之病人對(duì)外科手術(shù)的膽怯心理，較多患者不能或不愿接受［5］。自2010年Inoue等將POEM應(yīng)用于臨床，其以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低被更多的內(nèi)鏡醫(yī)師所推崇。Ahmed M等人完成了100例的病例隨訪，Neil等完成了POEM與Heller肌切開術(shù)的對(duì)比，POEM在治療效果、癥狀改善及反流情況相比Heller肌切開術(shù)，顯示了相當(dāng)?shù)男Ч湓谧≡禾鞌?shù)及花費(fèi)上具有明顯的優(yōu)勢(shì)［6-7］。

POEM術(shù)在我院起步較遲，本次總結(jié)我院成功開展的14例POEM的治療，并有完整隨訪的資料。術(shù)前及術(shù)后1月和6月患者吞咽障礙、胸痛、反流等癥狀明顯改善，Eckadrt評(píng)分存在顯著差異，術(shù)后6月無復(fù)發(fā)，顯示很好的短期療效。

對(duì)于初期開展POEM手術(shù)，粗淺的談下筆者的心得。

首先，對(duì)病人的選擇，若有條件行食管測(cè)壓，可以選擇II型的病人，POEM對(duì)痙攣性失遲緩的患者效果較差。若無法行食管測(cè)壓的可選擇食管擴(kuò)張不明顯的，食管無乙狀結(jié)腸癥的患者。而對(duì)于既往有無行內(nèi)鏡下治療，文獻(xiàn)報(bào)道影響不大，但反復(fù)擴(kuò)張后食管有明顯纖維化的無法建立隧道［8］。

其次，在建立隧道時(shí)，保持隧道黏膜完整性很重要，我院14例均選擇縱行切口，切口大小約2 cm。操作時(shí)盡量靠近固有肌層，保持隧道的完整性。GEJ常因肌層增厚致狹窄使隧道建立十分困難，此處?？芍吗つp傷，建議初學(xué)者嘗試應(yīng)用IT刀建立隧道，因其頭端是絕緣的，相對(duì)安全，如果用HOOK刀者就得注意刀的長(zhǎng)度及深度，食管及腸道使用前端長(zhǎng)度為1.5 mm，胃內(nèi)可選用2 mm的。有相關(guān)報(bào)道建議使用海博刀(hybrid knife)及三角尖刀(triangle-tip，TT刀)，可以同時(shí)電凝及抬舉，減少手術(shù)時(shí)間和操作難度［9-10］。而術(shù)中判斷隧道前進(jìn)的方向是否正確，對(duì)于初學(xué)者最簡(jiǎn)單的可以選擇從隧道拔出鏡子進(jìn)行確定。

最后，肌切開的位置應(yīng)至少在黏膜開口下方2 cm處，對(duì)于切開深度，我院14例均完全切開環(huán)形肌，縱行肌未切開。但國(guó)內(nèi)任重等［11］建議行連同縱行肌在內(nèi)的全層切開，可保證長(zhǎng)期療效。因?yàn)槭彻芡鈱拥目v行肌肉纖維外裹有薄層結(jié)締組織，形成食管的外膜，但外層缺乏堅(jiān)韌的漿膜層，所以在GEJ部行全層肌切開時(shí)注意深度，術(shù)前必須充分了解GEJ增厚的程度及長(zhǎng)度，可選擇做術(shù)中內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)明確切開深度及長(zhǎng)度［12］。行環(huán)形肌切開時(shí)使用Hook刀較方便，盡量不要一次切開深度過深，尤其是胃食管交界處，因?yàn)長(zhǎng)ES的作用有著更高的壓力及較小的空間，有自然的角度，易引起穿孔;因?yàn)槎趸嫉奈蛰^空氣快，有利于穿孔的恢復(fù)，因此一個(gè)有壓力的二氧化碳正壓通氣裝置是必須的;對(duì)于是否存在穿孔，術(shù)后可行X線和CT檢查明確。關(guān)于鈦夾封閉，第一個(gè)鈦夾很重要，應(yīng)盡量靠近切口起點(diǎn)的邊緣。也有報(bào)道外科膠水，大鈦夾及內(nèi)鏡下的連續(xù)縫合裝置輔助封閉［2］。

對(duì)于POEM的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是癥狀復(fù)發(fā)及反流，因本研究隨訪時(shí)間為6～13個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)及反流。缺少長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，但已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道45例病人2年的隨訪，在所有食管測(cè)壓分型的患者中，吞咽困難的癥狀在2年后改善仍然是顯著的，約有6.67%的病人需要服用質(zhì)子泵抑制劑治療反流性食管炎［14］?？傊?，POEM雖然是一種難度較大的內(nèi)鏡手術(shù)，相關(guān)技術(shù)及設(shè)備要求較高，但療效確切，相對(duì)微創(chuàng)安全，花費(fèi)少，術(shù)后患者恢復(fù)快，具有很大的應(yīng)用前景。

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