賀雪文顧 軍陳 真李沂軒侯愛華

皰疹樣天皰瘡合并晚期宮頸癌1例

賀雪文1顧 軍2陳 真1李沂軒1侯愛華1

患者，女，50歲。軀干紅斑、膿皰，伴劇癢1個(gè)月。組織病理檢查示:角層下水皰，棘細(xì)胞海綿水腫，中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。直接免疫熒光示:棘細(xì)胞間IgG沉積。患者3個(gè)月前被診斷為晚期宮頸癌。

皰疹樣天皰瘡； 晚期宮頸癌； 直接免疫熒光

臨床資料 患者，女，50歲。確診“宮頸癌”3個(gè)月余伴軀干皮疹1個(gè)月，癢劇，入本院血液科?；颊?個(gè)月前在復(fù)旦腫瘤醫(yī)院做宮頸活檢，病理提示:(宮頸)惡性腫瘤，分化差，結(jié)合免疫組化結(jié)果[腫瘤細(xì)胞AE1/AE3(＋)，P63(－)，S－100(－)，LCA(－)，CD20 (－)，Ki－67(＋)約70%]，考慮分化差的癌(較傾向腺癌)。

體檢:雙側(cè)頸部、鎖骨上可見多發(fā)性腫大淋巴結(jié)，觸診無疼痛。頸部、前胸、腹部皮膚大片紅色、灰褐色斑片，呈環(huán)狀，未見水皰及膿皰，有部分結(jié)痂。后皮疹逐漸擴(kuò)大，在皮疹邊緣見米?！S豆大膿皰，皰飽滿，尼氏征陰性，腹股溝水腫性環(huán)狀紅斑，有糜爛、滲出，口腔、外陰黏膜正常(圖1、2)。

圖1 右胸部環(huán)狀紅斑，邊界糜爛，膿性水皰，皰飽滿，尼氏征陰性

實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī):WBC(＋)，Rbc(＋)，Pr(＋)；血常規(guī)正常；生化:總蛋白、白蛋白偏低，球蛋白正常，白球比1.02%略低，余肝功能正常。Bun、Cr、尿酸都異常偏高。生化除甘油三酯略高外余均正常；腫瘤指標(biāo):SCC相關(guān)抗原、CA125、CA199、CEA、CA724、CA242、骨膠素211、NSE均升高；CA153、AFP、鐵蛋白均正常；胸部CT平掃:右肺下葉小結(jié)節(jié)影，縱隔、腋下淋巴結(jié)腫大，右側(cè)少量胸腔積液，肝內(nèi)低密度病灶，后腹膜小淋巴結(jié)。盆腔CT:宮頸占位，盆腔及兩側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，慢性盆腔炎。上腹部CT:兩側(cè)腎尖、輸尿管輕度擴(kuò)張，后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)多發(fā)低密度病灶，部分為囊腫，部分轉(zhuǎn)移灶待排，左側(cè)腎上腺較對(duì)側(cè)增大，轉(zhuǎn)移不排除。少量腹水，片內(nèi)右側(cè)少量胸腔積液，所見腹部皮下水腫。皮膚膿皰膿液做細(xì)菌培養(yǎng)、真菌鏡檢和培養(yǎng)，均陰性。

圖2 腹股溝水腫性環(huán)狀紅斑，有膿皰、糜爛、滲出、結(jié)痂

組織病理檢查:HE染色組織表面被覆復(fù)層鱗狀上皮，角層下水皰，棘細(xì)胞海綿水腫，見中性、嗜酸粒

細(xì)胞聚集，局灶見棘層松解細(xì)胞，真皮見中性、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3、4)。再行組織活檢，送上海長(zhǎng)海醫(yī)院做直接免疫熒光:見角層下皰，皰下棘細(xì)胞間輕度IgG沉積(圖5)。

診斷:晚期宮頸癌伴皰疹樣天皰瘡(Pemphigus herpetiformis，PH)。

圖3 角層下水皰，棘細(xì)胞海綿水腫，見中性、嗜酸粒細(xì)胞聚集，局灶見棘層松解細(xì)胞，真皮見中性、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100)圖4 角層下水皰，棘細(xì)胞海綿水腫，見中性、嗜酸粒細(xì)胞聚集，局灶見棘層松解細(xì)胞(HE，×400) 圖5 直接免疫熒光:見角層下皰，皰下棘細(xì)胞間輕度IgG沉積(DIF，×100)

治療:甲潑尼龍片8 mg，日3次口服，10 d后皮疹大部消退，40 d后皮疹全部消退，遺留灰褐色色素沉著和少許脫屑(圖6)，現(xiàn)糖皮質(zhì)激素逐漸減量中。

圖6 治療40 d后皮疹全部消退，遺留灰褐色色素沉著和少許脫屑

討論 根據(jù)患者皮膚的臨床癥狀以及表皮內(nèi)水皰，棘細(xì)胞輕度海綿水腫，見中性、嗜酸粒細(xì)胞聚集，局灶見棘層松解細(xì)胞，真皮見中性、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，直接免疫熒光角層下皰，皰下棘細(xì)胞間輕度IgG沉積，診斷PH。

PH典型的病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰，嗜酸性海綿水腫和棘層松解細(xì)胞，但彭建中等1報(bào)道的17例PH中有7例伴嗜中粒細(xì)胞浸潤(rùn)，故PH急性發(fā)病時(shí)以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，病程長(zhǎng)時(shí)可以混合炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。PH的表皮內(nèi)皰大部分是發(fā)生在棘細(xì)胞內(nèi)，表現(xiàn)為角層下膿皰的不多，國(guó)內(nèi)高蕓璐、李艷等2，3各報(bào)道1例。而本例患者病理表現(xiàn)為角層下膿皰，必須引起臨床注意，在病理上也要與淺表型天皰瘡、IgA天皰瘡、角層下膿皰性皮病、膿皰型銀屑病、Reiter綜合征、急性發(fā)疹性膿皰病、大皰性膿皰病和葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征等病理表現(xiàn)為角層下膿皰的疾病相鑒別。4

作者認(rèn)為上述8種疾病中后5種可通過病史、臨床癥狀、細(xì)菌培養(yǎng)鑒別，進(jìn)行有效治療。而前面3種包括PH很難從臨床和HE染色中加以明確區(qū)分，必須進(jìn)行直接免疫熒光和間接免疫熒光加以鑒別。PH、淺表型天皰瘡、IgA天皰瘡都屬于天皰瘡，前二者無論從臨床還是病理上都可以轉(zhuǎn)換，可能就是天皰瘡病譜中的不同階段或亞型。不能行免疫熒光檢查的醫(yī)院，僅僅通過HE就可以診斷為天皰瘡，包括角層下膿皰性皮病。

PH在臨床上還需與皰疹樣皮炎和副腫瘤性天皰瘡鑒別。皰疹樣皮炎組織學(xué)上是表皮下皰，直接免疫熒光為真皮乳頭處IgA顆粒狀沉積。副腫瘤性天皰瘡也是天皰瘡的一種亞型，與各類腫瘤伴發(fā)，在潛伏或已確診的腫瘤基礎(chǔ)上出現(xiàn)疼痛性黏膜糜爛和多形性皮疹，組織學(xué)上為角質(zhì)形成細(xì)胞壞死、表皮內(nèi)棘層松解呈空泡樣改變的界面皮炎。近年國(guó)內(nèi)外有報(bào)道HP可并發(fā)胃癌、肺癌、前列腺癌、食管癌、血管肉瘤3，5－9等惡性腫瘤，但不象副腫瘤性天皰瘡有必然聯(lián)系，也未見并發(fā)宮頸癌的報(bào)道。而本例患者根據(jù)復(fù)旦腫瘤醫(yī)院的宮頸活檢報(bào)告及患者臨床、腫瘤指標(biāo)、CT診斷宮頸癌晚期成立。

PH的治療一般首選氨苯砜(DDS)和(或)糖皮質(zhì)激素，也可聯(lián)合其他藥物包括DDS、米諾環(huán)素、煙酰胺、甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、雷公藤多苷等治療。10本病例僅用糖皮質(zhì)激素治療，取得了滿意的效果。患者腹股溝的皮疹比軀干部嚴(yán)重，但用糖皮質(zhì)激素治療后皮疹完全消退可以排除腫瘤轉(zhuǎn)移到皮膚的可能性。

1彭建中，徐愛娥，王平，等.皰疹樣天皰瘡17例分析.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(4):330－332.

2高蕓璐，任香玉，戴爾紅，等.以膿皰為主要表現(xiàn)的皰疹樣天皰瘡1例.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2012，28(9):659－660.

3李艷，汪盛，王婷婷，等.皰疹樣天皰瘡2例.臨床皮膚科雜志，2008，37(6):388.

4 MeKee PH，Calonje E，Grantel SR.朱學(xué)駿，孫建方主譯.皮膚病理學(xué)與臨床的聯(lián)系.3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006. 151.

5 Kubota Y，Yoshino Y，Mizoguchi M.A case of herpetiform pemphigus associatedwithlung cancer.J Derrnatol，1994，21(8):609－611.

6 PaUeschi GM，Giomi B.Herpetiformis pemphigus and lung carcinoma:a case of paraneoplastic pemphigus.Acta Derm Veneroeol，2002，82(4):304－305.

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9 Lu Y，Zhang M.Pemphigus herpetiformis in a patient with welldifferentiated cutaneous angiosarcoma:case report and review of the published work.J Dermatol，2012，39(1):89－91.

10李薇薇，陳喜雪，涂平，等.皰疹樣天皰瘡42例臨床分析.臨床皮膚科雜志，2012，41(1):20－22.

(收稿:2013－09－05 修回:2014－12－25)

Pemphigus herpetiformis accompanied with advanced cervical carcinoma:a case report

HE Xue-wen，GU Jun，CHEN Zhen，et al.Department of Dermatology，Shanghai Shidong Hospital，Shanghai，200438

A 50－years－old female patient presented with cyclic erythema and pustules on the trunk，with severe itching for 1 month.Histopathology showed blisters in subcuticle，spongiosis of the prickle cells and infiltration of neutrophilic granulocytes and eosinophilic granulocytes.Direct immunofluorescence showed deposition of IgG in prickle cells.The diagnosis of advanced cervical carcinoma was made 3 months ago.

pemphigus herpetiformi；advanced cervical carcinoma；direct immunofluorescence

1上海市市東醫(yī)院皮膚科，上海，200438 2第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院皮膚科，上海，200438