王敏華黃 玲黃 靜倪昌雯楊汝斌布曉婧陳超超

帶狀皰疹臨床路徑管理分析

王敏華1黃 玲2黃 靜2倪昌雯2楊汝斌1布曉婧1陳超超2

目的: 明確帶狀皰疹實施臨床路徑管理的效果。方法: 比較帶狀皰疹住院患者實施臨床路徑管理與未實施臨床路徑管理的住院時間、住院費用。結(jié)果: 實施臨床路徑管理后，帶狀皰疹患者平均住院時間下降，平均住院費用升高。結(jié)論: 帶狀皰疹實施臨床路徑管理，促進了醫(yī)療資源的有效利用，縮短了住院時間。

臨床路徑； 帶狀皰疹

帶狀皰疹是皮膚科常見的病毒感染性疾病，我國衛(wèi)生部于2009年制定了帶狀皰疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程，我科于2010年11月開始執(zhí)行，現(xiàn)將該路徑實施情況進行總結(jié)，探討我科臨床路徑的實施效果，為今后的臨床路徑工作提供實踐依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科自2013年4月至2014年4月共收治帶狀皰疹121例，占所有住院患者的16.2%。其中符合入徑標(biāo)準(zhǔn)1并實施路徑管理者112例，入徑率92.56%。中途因嚴(yán)重合并癥等原因退出路徑3例，完成路徑109例。其中男性45例，女性64例。年齡7～84歲，平均54±15.4歲。對照組為我科2010年3～10月收治的非路徑管理帶狀皰疹患者72例，其中男28例，女44例。年齡15～77歲，平均51±14.7歲。

1.2 合并癥及并發(fā)癥 最常見的合并癥為高脂血癥28例占25.69%及高血壓22例占20.18%，合并梅毒2例(檢查發(fā)現(xiàn)TRUST及TPPA均陽性，但無臨床癥狀，未經(jīng)正規(guī)治療)，1例已確診HIV感染，1例入院后HIV初篩陽性。合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，病情穩(wěn)定。因腎功能不全需透析轉(zhuǎn)腎內(nèi)科1例，退出路徑。合并腫瘤4例，其中3例為既往已確診，分別為膀胱腫瘤1例，淋巴瘤1例，食道癌1例(治療中出現(xiàn)消化道大出血，退出路徑)，入院后檢查發(fā)現(xiàn)垂體瘤1例。并發(fā)皮膚感染2例，三叉神經(jīng)眼支帶狀皰疹并發(fā)視神經(jīng)炎轉(zhuǎn)眼科治療1例，退出路徑。

1.3 治療 按路徑治療方案進行，治療方案具體化。達到出徑標(biāo)準(zhǔn)后出院。

1.4 變異情況 因內(nèi)科疾病需增加非路徑檢查項目及藥物使用而發(fā)生變異者37例，不配合檢查者1例，因其他合并癥轉(zhuǎn)其他科治療2例，自動出院1例。在路徑執(zhí)行時間節(jié)點上的變異主要為糖皮質(zhì)激素的提前使用，變異率達37.61%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 正態(tài)分布的計量資料以 ˉx±s表示，用t檢驗。應(yīng)用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計處理，所有假設(shè)檢驗的檢驗水準(zhǔn)定為0.05。評價指標(biāo)包括平均住院天數(shù)、平均住院費用、平均藥費、平均檢查費、平均治療費及醫(yī)患滿意度調(diào)查。

2 結(jié)果

我科實施帶狀皰疹臨床路徑管理3年余，醫(yī)師對路徑的認(rèn)知逐漸深化，執(zhí)行能力提高。統(tǒng)計顯示，實施臨床路徑后平均住院日縮短(P＜0.05)，平均住院費用、平均藥費、平均檢查費、平均治療費逐步提高(P＜0.05)，醫(yī)患滿意度較高。見表1。

表1 兩組患者治療評價指標(biāo)

3 討論

臨床路徑是針對某一疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理所制定的一個有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求的照顧計劃，是踐行臨床指南的有效手段。2實施臨床路徑可以降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量及安全。帶狀皰疹是我科首先實施路徑管理的疾病，對該路徑的認(rèn)識有一個漸進的過程。

3.1 路徑的具體化 我科在實踐中不斷總結(jié)治療經(jīng)驗，優(yōu)化臨床路徑，逐步在科室內(nèi)實現(xiàn)統(tǒng)一路徑，達到同病同治的目的。如對主要抗病毒藥物阿昔洛韋劑量的選擇，我們在臨床觀察到阿昔洛韋劑量達8～10 mg/(kg·次)，每8 h 1次，其縮短新發(fā)疹時間及皮損結(jié)痂時間均優(yōu)于低劑量組，故根據(jù)文獻資料及臨床使用療效確定以此劑量規(guī)范使用。路徑的具體化提高了臨床醫(yī)師的工作效率，可操作性強，療效穩(wěn)定，增加了醫(yī)師使用路徑的自覺性，有利于臨床路徑的有效執(zhí)行。

3.2 變異及原因分析與調(diào)整 實施臨床路徑有時會產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。臨床路徑的主要變異原因歸納為患者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療流程等三方面。3患者方面，因主觀原因引起的變異較少，僅有2人(1.83%)不配合檢查及自動出院。而內(nèi)科疾病需增加非路徑檢查項目及藥物為帶狀皰疹臨床路徑實施中最主要的變異原因。醫(yī)方因素中主要為遺忘而延遲執(zhí)行情況居多，在實施電子路徑管理后，每日有路徑執(zhí)行提示，此現(xiàn)象杜絕。在醫(yī)療流程方面，因糖皮質(zhì)激素提前使用引起的變異較多，經(jīng)科室討論，該藥物的使用受實驗室檢查結(jié)果影響不大，將該藥的路徑使用時間調(diào)整為第1天或第2天可選，減少了變異。而為減少輸液對血糖帶來的影響，在第1天檢查項目中增加隨機微量血糖檢查一項。以上對變異的分析及調(diào)整使路徑不斷優(yōu)化，切實滿足了臨床需要，提高了執(zhí)行效果。

3.3 費用 政府之所以推行臨床路徑，是為了建立一種醫(yī)療監(jiān)管模式，以控制醫(yī)療費用的過快上漲。陳煒等4報道部分臨床路徑的實施降低了住院費用，但也有部分臨床路徑病種在實施過程中未達到降低平均住院費用的效果，原因多樣。我院帶狀皰疹住院患者的總體費用明顯低于發(fā)達地區(qū)，5在本文中的兩組患者平均藥費、平均檢查費、平均治療費、總平均費用均有不同程度增長。其中以平均治療費的增長率最高，主要原因為新增的物理治療方法(如窄譜紫外線)等增加了收費項目。平均檢查費的增長考慮主要有三方面因素，其一，按路徑要求新增部分檢查項目，如感染性疾病及腫瘤篩查；其二，近年醫(yī)院設(shè)備技術(shù)更新，收費水平提高；其三，因內(nèi)科疾患增加檢查項目及治療費用帶來的變異?？傮w來說，3年來平均藥費、總平均費用增長率分別為8.46%與12.32%，總費用的增長較多由于非藥費增長所致。臨床路徑控制醫(yī)療費用的不合理增長并非要求醫(yī)療費用不增長，檢查及治療內(nèi)容按路徑要求完善應(yīng)是費用合理增長的范圍。我科路徑管理組觀察到近半年來帶狀皰疹路徑管理患者的平均住院費用維持在3200元左右，較為穩(wěn)定，達到了控制住院費用過快增長的目的。另帶狀皰疹的實施還能有效縮短平均住院日，我科實施臨床路徑管理后，平均住院日下降11.42%，提高了病床周轉(zhuǎn)率，達到了促進醫(yī)療資源有效利用的目的。

3.4 醫(yī)患滿意度 通過完成了電子路徑管理，路徑規(guī)程具體化，對變異原因進行分析調(diào)整，使路徑可操作性強，降低醫(yī)護人員負擔(dān)，使醫(yī)師滿意度提高，但還存在對變異進一步細化管理等問題，如變異所產(chǎn)生的費用需進行區(qū)分等。王丹等6提出的建立相對完善的激勵約束機制，依托靈活的信息化手段，促進多學(xué)科協(xié)作也是可以借鑒的措施。路徑實施后增加了與患者的溝通，患者對檢查項目及治療方案理解配合，康復(fù)較快，平均住院日下降，患者滿意度提高，促進了醫(yī)患關(guān)系和諧。

臨床路徑作為一種新的醫(yī)院質(zhì)量管理模式，是為了規(guī)范醫(yī)療行為，減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費和消耗，達到提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性的目的。我科在帶狀皰疹臨床路徑的實施過程不斷總結(jié)改進路徑，提高了醫(yī)務(wù)人員對路徑的認(rèn)同和參與意識，達到以下目標(biāo):①提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行路徑的依從性和執(zhí)行力，逐步實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員從經(jīng)驗式管理模式向規(guī)范化管理模式的轉(zhuǎn)變；②平均住院日縮短，達到了促進醫(yī)療資源有效利用的目的；③醫(yī)患滿意度高，醫(yī)患關(guān)系和諧。

1衛(wèi)生部.皮膚科疾病臨床路徑.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

228－230.

2 Hassan IS.Knowledge translation through clinical pathways: principles for practical development and successful use.Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24(2):351－363.

3曹慕慧.臨床路徑實施過程中的變異及其對策的探討.中國病案，2014，15(3):24－25.

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(收稿:2014－07－01 修回:2014－08－21)

·臨床研究·

表1 治療組與對照組療效評估

不良反應(yīng):治療組145例、對照組138例在治療后局部出現(xiàn)紅腫，輕度滲出，脫屑等癥狀，個別病例停藥外涂百多邦軟膏，癥狀消失后繼續(xù)治療。治療組2例出現(xiàn)流感樣癥狀，遂退出治療。兩組消退皮損均未留有瘢痕及色素沉著等。兩組有23例因個別皮損位于眼瞼，配合鉗夾治療。治療結(jié)束后，隨訪1個月、2個月未見復(fù)發(fā)病例。

討論 傳染性軟疣傳統(tǒng)的鉗夾及刮疣給患兒造成很大的痛苦，激光和冷凍在疼痛的同時往往會留有瘢痕及色素沉著。由于潛伏期病毒的復(fù)發(fā)性，使臨床治療的操作難度加大。探討藥物治療CMC顯的尤為重要。

咪喹莫特屬咪唑喹啉胺類衍生物，是一種新型局部免疫調(diào)節(jié)劑。3外用咪喹莫特可刺激局部角質(zhì)形成細胞及免疫細胞產(chǎn)生免疫細胞因子，如干擾素(IFN)－α、腫瘤壞死因子(TNF)－γ、白細胞介素(IL)－1、6、12等，降低感染和鄰近細胞內(nèi)病毒復(fù)制，限制病毒擴散，直接誘導(dǎo)細胞免疫清除病毒。KOH有較強的穿透和破壞皮膚作用，它可溶解角蛋白，治療傳染性軟疣。

咪喹莫特乳膏局部反應(yīng)可為瘙癢、燒灼感、疼痛、剝脫、腐蝕、脫屑等，4如發(fā)生皮膚反應(yīng)可局部外洗弱堿肥皂水，皮膚恢復(fù)可繼續(xù)治療，而且愈后不留瘢痕及色素沉著。本組有2例患兒出現(xiàn)流感樣系統(tǒng)癥狀，停藥后恢復(fù)正常，可能為藥物的不良反應(yīng)。有報道發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)吸收可引起頭痛、流感樣癥狀、疲勞、惡心嘔吐和肌痛等。3本研究發(fā)現(xiàn)治療組起效時間較慢，有效率隨時間逐漸提高。對照組起效較快，第4周后療效不明顯，兩組副作用主要為局部刺激作用，外涂百多邦軟膏均能緩解。療程結(jié)束后治療組明顯高于對照組。對于特殊部位的疣體我們建議采用鉗夾或刮疣等物理治療。

綜上所述5%咪喹莫特乳膏外涂治療CMC，方便、療效確切、安全性高。

參考文獻

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(收稿:2013－03－11 修回:2013－09－15)

Analysis of clinical pathway in the patients w ith herpes zoster

WANGMin-hua，HUANG Ling，HUANG Jing，et al.Department of Dermatology，Affiliated Hospital of Dali College，Yunnan，671000

Objective:To determine the effects of the clinical pathway in the patients with herpes zoster. M ethods:The length of hospitalization and the expenditure during the hospitalization of the patients whom weremanaged with clinical pathway and the traditional management were compared.Results:The length of hospitalization in the clinical pathway group was shorter than that in the traditional group.The hospitalization expenditure in the clinical pathway group was higher than that in the traditional group.Conclusion:The clinical pathway of herpes zoster helps to usemedical resources effectively and shortens the length of stay.

clinical pathway；herpes zoster

1大理學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，云南大理，671000 2大理學(xué)院皮膚性病學(xué)教研室，云南大理，671000