丁丁，陸健，黎美玲，張學(xué)琴，張濤，杜圣，徐曉莉，姜吉鋒，楊雪飛

南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院影像科，南通 226001

釓塞酸二鈉(Gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)是一種肝細(xì)胞特異性磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)比劑，它既有細(xì)胞外間隙對(duì)比劑的特點(diǎn)，又可被正常肝細(xì)胞特異性攝取，是一種可以在一次檢查中同時(shí)獲取動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和肝膽期影像的新型雙功能MRI對(duì)比劑[1-2]。藥品說明書推薦肝膽期延遲20 min掃描，相對(duì)普通對(duì)比劑，Gd-EOB-DTPA存在檢查時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，部分患者不能忍耐長(zhǎng)時(shí)間的檢查，限制了其在臨床的應(yīng)用推廣。本研究納入38例存在肝臟局灶性病變的肝功能正常病例，通過比較分析注射Gd-EOB-DTPA后10 min與20 min肝臟的信號(hào)強(qiáng)度和病灶的顯示情況，評(píng)價(jià)延遲10 min的肝膽期是否能夠滿足病灶的檢出和診斷。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者肝功能正常、存在肝臟局灶性病變。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝臟存在彌漫性病變(如肝硬化、脂肪肝等)；(2)曾接受肝臟手術(shù)或介入治療；(3)肝腎功能不全。

2011年9月至2014年9月共計(jì)38例患者納入研究，年齡24～80歲，平均(58±13)歲，共有肝臟局灶性病變46個(gè)，其中15個(gè)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，31個(gè)臨床及影像資料典型、隨訪表現(xiàn)符合證實(shí)：25個(gè)良性(血管瘤7個(gè)，炎癥3個(gè)，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生6個(gè)，囊腫7個(gè)，炎性假瘤2個(gè))，21個(gè)惡性(轉(zhuǎn)移瘤12個(gè)，肝癌7個(gè)，膽管癌2個(gè))。其中良性病灶最大徑范圍1～4 cm，惡性病灶最大徑范圍1～5 cm。

1.2 方法

MRI掃描技術(shù)：使用美國(guó)GE公司1.5 T HDE磁共振掃描儀。掃描體位取仰臥位，頭先進(jìn)。掃描參數(shù)：呼吸觸發(fā)FSE T2WI+FS：TR=2～3呼吸周期，TE=80 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 40 cm×30 cm，矩陣320×224，NEX 2.00；FSPGR T1W 同反向位：TR=120～250 ms，TE=2.25/4.5 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 40 cm×36 cm，矩陣256×170，NEX 1.00；單次激發(fā)SE-EPI DWI：TR=5000 ms，TE=75.40 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 40 cm×38 cm，矩陣128×128，NEX 8.00；肝臟容積快速采集序列(LAVA)三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：TR=5.14 ms，TE=2.30 ms，掃描層厚5 mm，層間距-2.50 mm，F(xiàn)OV 40 cm×36 cm，矩陣288×192。

MR對(duì)比劑及注射方法：Gd-EOB-DTPA，商品名普美顯，德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)，以1.0 ml/s速率按0.1 ml/kg體重經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，隨后以2 ml/s速率注射20 ml生理鹽水。分別于注射對(duì)比劑后25 s、60 s、180 s行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，延遲10 min和20 min行肝膽期掃描。

1.3 圖像分析。

由2名具有5年以上MRI經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師在PACS工作站共同閱片，觀察38例患者的所有MRI圖像，測(cè)量肝臟、病灶及豎脊肌的信號(hào)強(qiáng)度(signal intensity，SI)和相應(yīng)層面背景噪聲標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of noise，SD噪聲)。肝臟及豎脊肌SI測(cè)量感興趣區(qū)(region of interest，ROI)大小約100 mm2，避開血管、膽管、病變、偽影及異常灌注區(qū)。分別測(cè)量肝臟左外葉、左內(nèi)葉、右前葉及右后葉SI，取平均值代表該患者肝臟SI(SI肝臟)。病灶SI只測(cè)量一次，ROI盡可能包含病灶并避開壞死和出血區(qū)域。不同時(shí)間肝臟、病灶及豎脊肌的信號(hào)強(qiáng)度測(cè)量均在相同層面上。SD噪聲ROI放置于肝臟沿體部相位編碼方向腹側(cè)(面積500 mm2)。計(jì)算動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期及肝膽期SI肝臟相對(duì)增加率(liver ratio)、豎脊肌SI相對(duì)增加率(muscle ratio)、肝臟與豎脊肌SI比值(liver-muscle ratio)、肝臟和病灶的信號(hào)噪聲比(signal to noise ratio， SNR)及病灶對(duì)比噪聲比(contrast to noise ratio，CNR)，計(jì)算公式如下：SI相對(duì)增加率肝臟/豎脊肌=[( SI增強(qiáng)后-SI增強(qiáng)前)/SI增強(qiáng)前]×100%；肝臟與豎脊肌SI比值=( SI肝臟/SI豎脊肌)×100%；SNR=SI肝臟或病灶/SD噪聲；CNR=|SI病灶-SI肝臟|/SD噪聲。分別記錄對(duì)比劑進(jìn)入膽總管的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。10 min與20 min肝膽期數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

注射Gd-EOB-DTPA 后，不同掃描時(shí)間肝臟、豎脊肌SI相對(duì)增加率及肝臟與豎脊肌SI比值見圖1。相對(duì)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)在10 min肝膽期明顯增加，隨后趨于穩(wěn)定。

10 min和20 min肝膽期肝臟、豎脊肌SI相對(duì)增加率及肝臟與豎脊肌SI比值比較見表1。注射Gd-EOB-DTPA 后10 min與20 min肝膽期之間，肝臟SI相對(duì)增加率、豎脊肌SI相對(duì)增加率及肝臟與豎脊肌SI比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注射Gd-EOB-DTPA 后10 min與20 min肝膽期肝實(shí)質(zhì)SNR、病灶SNR及CNR比較見表2。注射Gd-EOB-DTPA后10 min與20 min肝膽期之間，肝臟SNR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝膽期低信號(hào)病灶SNR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝膽期高信號(hào)病灶SNR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝膽期低信號(hào)及高信號(hào)病灶CNR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2、3)。

表1 10 min與20 min肝臟、豎脊肌SI相對(duì)增加率及肝臟與豎脊肌SI比值比較(%)Tab.1 Comparison of liver ratio,muscle ratio,liver-muscle ratio between ten and twenty min(%)

注射Gd-EOB-DTPA 后，26例10 min膽道可見對(duì)比劑排泄，占68.42%，20 min時(shí)所有病例膽道均可見對(duì)比劑排泄。

表2 10 min和20 min肝膽期肝實(shí)質(zhì)SNR、病灶SNR及CNR比較Tab.2 Comparison of liver SNR,lesion SNR and CNR between 10 and 20 min hepatobiliary phases

3 討論

Gd-EOB-DTPA是一種肝細(xì)胞特異性MRI對(duì)比劑，越來越多的研究[3-8]表明，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI既提高了肝臟病灶的檢出率，又為肝臟病灶的診斷及鑒別診斷提供了重要信息。肝臟Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI分動(dòng)態(tài)期和肝膽期。動(dòng)態(tài)期即從注射對(duì)比劑開始至3 min，其強(qiáng)化特點(diǎn)類似細(xì)胞外間隙對(duì)比劑；對(duì)比劑在細(xì)胞外間隙擴(kuò)散，被肝細(xì)胞特異性攝取并逐漸排泄到膽道系統(tǒng)中，此即肝膽期[2，9]。延遲10min的肝膽期是否能夠滿足肝臟病灶的檢出和診斷，目前尚存在爭(zhēng)議。Motosugi U等[10]研究顯示，延遲10 min的肝膽期可以滿足高達(dá)61%的患者病灶的檢出和診斷，但是并沒有指出如何在10 min與20 min之間做選擇；C.S.van Kessel等[1]認(rèn)為，肝膽期延遲10 min能夠滿足肝功能正?；颊咭阎≡畹脑\斷。

圖1 不同掃描時(shí)間肝臟、豎脊肌SI相對(duì)增加率及肝臟與豎脊肌SI比值(%)Fig.1 Liver ratio,muscle ratio and liver-muscle ratio at different time(%)

圖2 肝右后葉轉(zhuǎn)移瘤。A～D：病灶平掃呈低信號(hào)，動(dòng)脈期強(qiáng)化呈高信號(hào)，門脈期呈等信號(hào)，延遲3 min呈稍低信號(hào)；E～F：肝實(shí)質(zhì)信號(hào)在10 min肝膽期(E)明顯升高，10 min及20 min肝膽期病灶顯示清晰，均呈明顯低信號(hào) 圖3 肝左內(nèi)葉FNH。A～D：病灶平掃呈等信號(hào)，動(dòng)脈期強(qiáng)化呈高信號(hào)，門脈期及延遲3 min呈稍高信號(hào)；E～F：肝實(shí)質(zhì)信號(hào)在10 min肝膽期(E)明顯升高，10 min及20 min肝膽期病灶均呈高信號(hào)Fig.2 Liver metastase at right posterior segment.A—D:Lesion was hypointense,hyperintense,isointense and mild-hypointense at pre-contrast,arterial phase,portal phase and delay 3 min imaging respectively; E—F:Liver signal intensity increased signifi cantly at 10 min hepatobiliary phase.Lesion was hypointense at both 10 and 20 min hepatobiliary phases imaging,visible distinctly.Fig.3 Liver focal nodular hyperplasia at left medial segment.A—D:Lesion was isointense,hyperintense at pre-contrast and arterial phase imaging,mild-hyperintense at portal phase and delay 3 min imaging respectively; E—F:Liver signal intensity increased signifi cantly at 10 min hepatobiliary phase.Lesion was hyperintense at both 10 and 20 min hepatobiliary phases imaging.

本研究顯示，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)在兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)上升明顯，第一個(gè)為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)門靜脈期，這是由于Gd-EOB-DTPA具有普通對(duì)比劑的特性，可以反映組織的血流灌注信息，另一個(gè)為10 min肝膽期，這是由于肝細(xì)胞能特異性攝取對(duì)比劑，使肝實(shí)質(zhì)信號(hào)明顯升高。肝實(shí)質(zhì)信號(hào)在10 min肝膽期之后趨于穩(wěn)定，20 min肝膽期肝臟信號(hào)上升幅度明顯變小，且有68.42%的患者10 min可見膽道對(duì)比劑排泄，說明10 min時(shí)肝細(xì)胞攝取對(duì)比劑趨于飽和。10 min與20 min肝膽期之間，肝臟SI相對(duì)增加率、肝臟與豎脊肌SI比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，20 min時(shí)肝實(shí)質(zhì)信號(hào)進(jìn)一步升高，而豎脊肌信號(hào)在20 min時(shí)已降低，使肝臟與不含有肝細(xì)胞的肌肉組織之間形成明顯的信號(hào)強(qiáng)度差異，表明肝膽期延遲20 min可能提高肝實(shí)質(zhì)與不含正常肝細(xì)胞的病變組織之間的信號(hào)強(qiáng)度差異。而注射Gd-EOB-DTPA后10 min與20 min肝臟SNR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即經(jīng)過噪聲校正的肝臟信號(hào)強(qiáng)度10 min與20 min之間并無明顯差異，可見在肝實(shí)質(zhì)信號(hào)進(jìn)一步升高的同時(shí)，背景噪聲也進(jìn)一步增高。

10 min與20 min肝膽期低信號(hào)病灶SNR及CNR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明10 min肝膽期能夠滿足肝膽期低信號(hào)病灶的檢出和診斷。對(duì)于肝膽期高信號(hào)病灶，延遲20 min SNR進(jìn)一步提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該類型病灶組織可能包含功能性肝細(xì)胞，和正常肝細(xì)胞一樣，在20 min肝膽期能夠繼續(xù)攝取對(duì)比劑使病灶信號(hào)進(jìn)一步升高。此類病灶與肝實(shí)質(zhì)在20 min時(shí)都有信號(hào)的進(jìn)一步升高，導(dǎo)致10 min與20 min肝膽期CNR并無顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此20 min肝膽期并沒有為肝膽期高信號(hào)病灶的檢出和診斷提供更多有價(jià)值的信息。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI延遲10 min的肝膽期能夠滿足肝功能正常患者肝臟局灶性病變的檢出和診斷。

值得一提的是，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度同時(shí)取決于肝細(xì)胞對(duì)對(duì)比劑的攝取和排泄[3,11-12]。有研究[13-16]發(fā)現(xiàn)，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度與其功能狀態(tài)有關(guān)，而肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度的改變可能會(huì)導(dǎo)致肝膽期病灶與肝實(shí)質(zhì)間對(duì)比度改變，進(jìn)而影響病灶的檢出和診斷。本研究只納入肝臟功能正?；颊撸瑢?duì)于肝功能降低患者肝膽期的最佳延遲時(shí)間還有待進(jìn)一步研究。

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