劉俊華，高月彩

1.山東省菏澤市立醫(yī)院磁共振室，菏澤 274000

2.山東省菏澤市立醫(yī)院放射科，菏澤274000

微小乳腺癌與臨床的早期癌及原位癌定義不同，是指無論是否有局部淋巴結(jié)或其他部位的轉(zhuǎn)移，影像學(xué)表現(xiàn)病灶直徑小于15 mm的乳癌以及大于15 mm(但臨床未能觸及腫塊)僅以單純鈣化為表現(xiàn)的乳腺癌[1]。本文就我院經(jīng)手術(shù)病理證實的31例微小乳腺癌X線及MR影像進行回顧性分析，旨在提高對微小乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年2月至2014年10月在我院乳腺門診就診及健康體檢女性共3440人進行了全數(shù)字化X線乳腺鉬靶攝影(mammography，MG)檢查。根據(jù)乳腺影像和報告系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI RADS)[2]進行分級，MG的診斷結(jié)果為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級者共395例，一周內(nèi)行MR檢查者113例，經(jīng)手術(shù)病理證實符合微小乳腺癌(腫瘤直徑≤15 mm)者31例。本研究選取這31例有完整MG、MRI及手術(shù)病理資料的病例為研究對象。本組手術(shù)患者中年齡最小的33歲，最大的72歲，平均年齡47歲。全部31例受試人員均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 MG檢查方法及圖像分析

MG檢查使用GE公司制造的senographe 2000D型號全數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺攝影機，全部病例均拍攝雙側(cè)乳腺頭尾位(CC)和內(nèi)外斜位(MLO)片，必要時加攝局部點壓放大片。

MG圖像分析：主要分析指標(biāo)包括病灶大小、形態(tài)、數(shù)目、邊緣、密度和鈣化情況，是否有結(jié)構(gòu)扭曲變形、局部不對稱等異常改變。

1.2.2 MRI檢查方法

使用德國西門子Skyra 3.0 T磁共振，患者在乳腺表面線圈上俯臥，雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈孔洞內(nèi)，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū)域。行常規(guī)序列T1WI、T2WI、DWI、TIRM相掃描，然后行乳腺動態(tài)增強掃描。乳腺動態(tài)增強掃描采用T1-f13d軸位序列，共7次掃描。動態(tài)掃描采用塊掃描，每次掃描包含160層。第1次采集圖像作為蒙片，暫停20 s注射對比劑，對比劑采用Gd-DTPA，注射劑量為30 ml，注射速率為2 ml/s，快速團注，隨后快速推注20 ml生理鹽水。然后分別采集6次。掃描結(jié)束后，7次掃描圖像分別與蒙片自動減影得到減影圖并分別計算出造影劑流入圖、流出圖、造影劑達峰時間圖。雙側(cè)乳腺矢狀位延時掃描：用T1-f13d矢狀位3D容積掃描。

所有病例的MG及MRI影像學(xué)資料均由2名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師采用雙盲法判定。共分為BIRADS I～Ⅴ級。若意見不同，則通過討論取得共識，作出評分、分類及診斷。

1.3 病理學(xué)檢查

以患者術(shù)后石蠟病理報告作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。對標(biāo)本進行連續(xù)切片，然后測量腫瘤的大小。對微浸潤病灶，HE染色后用目鏡測微尺測量微浸潤灶長徑，同時計數(shù)浸潤病灶的數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0 進行統(tǒng)計學(xué)處理，MG、MRI聯(lián)合和單獨應(yīng)用的診出情況用率表示，比較MG、MRI單獨和聯(lián)合應(yīng)用的診斷準(zhǔn)確率采用T檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 乳腺癌動態(tài)增強MRI、MG檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果的比較Tab.1 Comparison of inspection results to dynamic enhanced MRI,MG in breast cancer and operation pathological fi ndings

2 結(jié)果

乳腺癌MRI、X線與手術(shù)病理對照結(jié)果見表1。

31例乳腺癌中，手術(shù)病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌19例，浸潤性小葉癌5例，導(dǎo)管原位癌4例，黏液腺癌2 例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變1例。

鉬靶X線正確診斷20例，2例多灶者漏診子灶，3例單純鈣化者誤診為良性，2例原位癌漏診，1例因邊緣光滑診斷為良性，1例結(jié)構(gòu)扭曲者誤診為炎癥。腫瘤在鉬靶乳腺X線攝影上常為不規(guī)則軟組織腫塊，其內(nèi)可見砂粒樣鈣化，邊界呈分葉狀，少數(shù)邊界光滑。

MRI診斷31例，共發(fā)現(xiàn)33個病灶(其中2例為多發(fā)病灶)，正確診斷28例，2例因邊緣光滑誤診為良性腫瘤，1例誤診為炎癥。微小乳腺癌在T1WI 相為略低或等信號，T2WI 相及TIRM 相為稍高或高信號，病灶邊界模糊，與周圍腺體組織分界不清。增強后均呈明顯強化的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)邊緣清晰光滑的2例，呈分葉狀25例，邊緣可見毛刺19 例，不規(guī)則形狀6例，胸壁受侵2例，乳頭受侵2例，淋巴結(jié)腫大6例。增強時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)參照Kuhl等[3]的分型方法分為3型：Ⅰ型是單向型，感興趣區(qū)信號強度持續(xù)增加，曲線呈上升型，本組共4例；Ⅱ型是平臺型，早期信號強度增加，后期曲線不再上升，本組共有9例；Ⅲ型為流出型，早期信號強度迅速增高，達到峰值后信號強度下降超過10%，共18例。

動態(tài)增強MRI及MG測量所得到的腫瘤的最大徑與術(shù)后病理標(biāo)本測得的腫瘤最大徑行T檢驗，證實兩者均無顯著性差異(P＞0.05)。動態(tài)增強MRI的測量結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果更接近。術(shù)后病理顯示2例共有2個額外的癌灶，動態(tài)增強MRI對多灶性病灶的檢出率為66.7%，明顯高于鉬靶X線的檢出率0%(P＜0.05)。19例砂粒樣鈣化病灶中，MRI均未顯示，鉬靶X線檢出17例(89.4%)，兩者有顯著差異(P＜0.05)。在對周圍結(jié)構(gòu)侵犯判定方面，動態(tài)增強MRI與病理結(jié)果無顯著性差異(P＞0.05)，MG與病理結(jié)果有顯著性差異(P＜0.05)。在對乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷方面，MRI、MG與病理結(jié)果均有顯著性差異(P＜0.05)。圖1～3為1例浸潤性導(dǎo)管癌圖片分析，圖4～6為1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變圖片分析。

圖1～3 女，44 歲，右乳外下象限結(jié)節(jié)，直徑約12.7 mm，DIC曲線呈廓清型。術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌 圖4～6 女，36歲，右乳內(nèi)側(cè)象限結(jié)節(jié)，直徑約5 mm，DIC曲線呈廓清型。術(shù)后病理：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變Fig.1—3 Female,44 years old.The nodules is in right breast outside quadrant,12.7 mm in diam,DIC type curve is clear.Pathological diagnosis:invasive ductal carcinoma.Fig.4—6 Female,36 years old.The nodules is in right breast inside quadrant,5 mm in diam,DIC type curve is clear.Pathological diagnosis:intraductal papillary adenoma canceration.

3 討論

腫塊與鈣化是乳腺癌的最常見直接征象[4]，本組微小乳腺癌以腫塊表現(xiàn)為主，共19例，約占61.3%，伴發(fā)鈣化11例。鈣化是MG最易發(fā)現(xiàn)的征象，約1/2未觸及腫塊的乳腺癌中，大約有70%的病灶的檢出應(yīng)當(dāng)歸功于微小鈣化灶(特別是成簇分布的大小不一的鈣化)的發(fā)現(xiàn)。本組有鈣化病灶共17例(54.8%)，其中單純鈣化5例，腫塊伴鈣化11例，結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化1例。本組惡性鈣化主要表現(xiàn)為段樣分布的成簇鈣化，鈣化灶大小不一，形態(tài)不規(guī)則，邊緣多模糊。國內(nèi)外研究顯示[5]，單純鈣化是導(dǎo)管內(nèi)原位癌的重要征象，微小乳腺癌最易忽略和漏診的征象就是結(jié)構(gòu)扭曲及非對稱性的致密影，尤其是非對稱的致密影，只在1個投照位置上出現(xiàn)而不表現(xiàn)為腫塊，可合并鈣化。本組病例這2種表現(xiàn)共5例，伴發(fā)鈣化1例，術(shù)前均為BIRADS0類，經(jīng)MR檢出腫塊范圍＜15 mm，此類病例一定要結(jié)合其他檢查，若伴有鈣化，則惡性可能性更大，應(yīng)及時活檢，避免漏診。

MG依據(jù)病變的大小、形狀、邊界、鈣化及伴隨征象等多個征象的分析，可以較為準(zhǔn)確地診斷微小乳腺癌及其他病變。但MG主要是通過腫塊與周圍組織的密度差別來構(gòu)劃病灶的輪廓，對于較小的腫瘤，無法清晰顯示腫瘤的邊緣與輪廓，極易漏診。MG在攝片范圍及方法上也有一定的局限性，尤其是在致密型乳腺的檢查中敏感性明顯降低，對于乳腺內(nèi)靠近胸壁的病變?nèi)菀茁┰\，且經(jīng)常不能完整顯示腋窩淋巴結(jié)，至于胸壁是否受累，MG常無法確診。因此，MG檢查具有一定的局限性。

與MG相比，MRI對于病灶的檢出不受腺體密度的影響，并且能夠直接顯示病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)[6]。本組病例中MRI平掃的特異性不強，動態(tài)增強掃描對于顯示腫瘤的大小及形態(tài)特征有極佳的效果，而且能夠反映腫瘤的血供情況。增強后TIC曲線對于乳腺癌的診斷及鑒別診斷具有重要作用。本組病例中TIC曲線為Ⅲ型者18例，占58%，與文獻報道相似[7]。MRI 動態(tài)增強掃描序列所提供的病變血流動力學(xué)方面的特點及DWI成像所提供的病變準(zhǔn)分子的功能變化，對提高乳腺癌的診斷正確率有著極其重要的意義[8]。動態(tài)增強MRI還可明確診斷腫塊大小、侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于制定手術(shù)方案有重要意義[9]。本組資料結(jié)果表明MRI診斷準(zhǔn)確率為90.3%，MG診斷準(zhǔn)確率為64.5%，聯(lián)合應(yīng)用診斷準(zhǔn)確率(96.7%)與單獨應(yīng)用MG、MRI檢查有顯著性差異。

MG和MRI對微小乳腺癌診斷價值的對比。

腫瘤大小判定：因本組腫瘤較小，臨床觸診所估計的腫瘤范圍與病理學(xué)測量結(jié)果有較大差距。由于腫瘤血供豐富，在動態(tài)增強MRI早期呈明顯強化，能夠與周圍組織的反應(yīng)性改變及正常乳腺組織相區(qū)別，所測量的結(jié)果較準(zhǔn)確反映了腫瘤的范圍。經(jīng)t檢驗證實本組資料MRI及MG測量的腫瘤最大徑與術(shù)后病理測得的腫瘤最大徑兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。動態(tài)增強M RI較乳腺鉬靶X線攝影測量腫瘤最大徑與術(shù)后病理結(jié)果更接近，與文獻報道一致[10]。

隱匿性、多灶性、多中心乳腺癌灶觀測：鉬靶X線攝影是檢測乳腺癌的基本影像學(xué)方法，但它的敏感性和特異性較低，MG對一些多灶性、多中心乳腺癌病灶常常顯示不全。本組資料顯示鉬靶X線攝影對多灶性病例的檢出率僅為0%，動態(tài)增強MRI對多灶性病例的檢出率為100%，說明動態(tài)增強MRI對多灶性、多中心病變檢出具有明顯優(yōu)勢。

周圍結(jié)構(gòu)侵犯判定：MRI具有較高的軟組織分辨能力，可清晰顯示乳頭凹陷、乳暈區(qū)和皮膚水腫、胸大肌及胸壁等結(jié)構(gòu)侵犯；而MG對觀察乳腺癌侵犯胸肌筋膜及胸壁的情況有限。本組資料顯示，MRI發(fā)現(xiàn)胸肌侵犯2例，乳暈侵犯2例；動態(tài)增強MRI判定和病理結(jié)果間無顯著性差異。MG顯示侵犯胸肌1例，侵犯乳暈1例；鉬靶X線攝影判定和病理結(jié)果間有顯著性差異。本組資料與文獻[11]結(jié)論相符。

砂粒樣鈣化檢出：部分導(dǎo)管內(nèi)原位癌和早期癌可僅表現(xiàn)為砂粒樣鈣化，鉬靶X線是檢出砂粒樣鈣化的最佳方法。本組資料顯示，17例砂粒樣鈣化病灶中，MR未顯示砂粒樣鈣化，鉬靶檢出15例(88.2%)。鉬靶顯示乳房內(nèi)廣泛鈣化5例。MG在判定乳腺癌鈣化方面優(yōu)于MRI，與Yabuuchi等[12]研究結(jié)論一致。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定：腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的數(shù)量是判斷病情、制定手術(shù)方案和術(shù)后輔助治療方案極為重要的參照指標(biāo)。De Bresser等[13]認為MRI較MG有明顯較高的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。本組資料顯示，6例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌中術(shù)后病理腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的共23枚，動態(tài)增強MRI發(fā)現(xiàn)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)27枚，鉬靶X線攝影僅檢出11枚。與病理結(jié)果相比較，MRI、MG與病理結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明MRI對于炎性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)難以區(qū)分，MG對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率較低。

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