劉偉

摘 ?要：本文以內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市集寧區(qū)為例，根據(jù)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共物品、有效需求和二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)等理論，通過全面回顧我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展歷程，采用問卷調(diào)查、比較分析等研究方法，系統(tǒng)介紹集寧區(qū)新農(nóng)合的發(fā)展現(xiàn)狀，并指出其在推進(jìn)過程中存在的問題與難點(diǎn)，同時(shí)剖析其形成原因，進(jìn)而提出進(jìn)一步完善集寧區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對策與建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療;問題;發(fā)展

內(nèi)蒙古從2003年起開始開展新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，現(xiàn)已建立起比較完善的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度。2007年，內(nèi)蒙古新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療已覆蓋全區(qū)101個(gè)旗縣（市、區(qū)）;2012年，內(nèi)蒙古新農(nóng)合參合率達(dá)95%，報(bào)銷比例達(dá)75%，重大疾病保障擴(kuò)大到20個(gè)病種，部分地區(qū)大病報(bào)銷封頂從6萬元提高到20萬元。

伴隨新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國覆蓋范圍的逐步拓寬，國內(nèi)學(xué)者針對新農(nóng)合的研究也日趨豐富。目前，國內(nèi)學(xué)者對新農(nóng)合的研究主要集中在以下個(gè)方面：新農(nóng)合籌資機(jī)制;新農(nóng)合補(bǔ)償模式;新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展;對新農(nóng)合的實(shí)證研究。關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機(jī)制。新農(nóng)合制度順利運(yùn)行的關(guān)鍵是有穩(wěn)定的資金來源。目前，國內(nèi)學(xué)者關(guān)于我國新農(nóng)合籌資機(jī)制的研究主要有兩種觀點(diǎn)：第一，政府理應(yīng)在新農(nóng)合籌資中起主導(dǎo)作用;第二，在政府、集體、個(gè)人三方的籌資比例分配中，政府應(yīng)為25%

-40%，集體占40%-50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%-26%。王紅漫和王霖（2009）認(rèn)為我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)療需求群體制定差異化的籌資額度，但總的來說，新農(nóng)合的籌資應(yīng)遵循符合實(shí)際、方法簡便、成本低廉、機(jī)制科學(xué)的原則;同時(shí)，作者指出目前我國新農(nóng)合運(yùn)行中比較常用的籌資模式主要包括滾動(dòng)式預(yù)繳費(fèi)制度和委托式籌資模式。武萍和洪霞（2012）以遼寧省為例，采用醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡精算模型，對不同政策目標(biāo)下遼寧省新型農(nóng)合的籌資水平給予測算。陳在余（2013）發(fā)現(xiàn)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行并沒有改善農(nóng)村居民醫(yī)療籌資的不平等性。

關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償模式。崔文龍和唐松源等（2006）指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償機(jī)制主要包括起付線、補(bǔ)償比和封頂線三個(gè)基本參數(shù)，其中，起付線可以決定參合農(nóng)民的受益面，補(bǔ)償比可以控制費(fèi)用以引導(dǎo)病人流向，封頂線則能夠決定個(gè)人可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用總額。趙曉強(qiáng)和宗穎生（2008）認(rèn)為醫(yī)療條件、補(bǔ)償方案、農(nóng)民就診行為等因素會(huì)影響我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償資金的分布，而部分地區(qū)制定統(tǒng)一的新農(nóng)合補(bǔ)償比例線會(huì)明顯不利于貧困群體，因?yàn)榻y(tǒng)一的補(bǔ)償比例線會(huì)使得富人和窮人在就醫(yī)時(shí)支付相同的醫(yī)療費(fèi)用，而相對于富人和窮人各自的收入水平，顯然存在貧困群體在補(bǔ)償資金的使用上補(bǔ)貼富裕群體的問題。施建祥和李美紅（2011）對浙江省嘉興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償制度給予調(diào)查分析，指出新農(nóng)合的補(bǔ)償模式應(yīng)是住院和門診費(fèi)用都補(bǔ)償，補(bǔ)償比例應(yīng)向基層醫(yī)院傾斜且比例應(yīng)有所提高。

關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。方黎明和顧昕（2006）認(rèn)為我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療唯有突破自愿性的困局，才能為該項(xiàng)惠農(nóng)制度的可持續(xù)性發(fā)展構(gòu)筑農(nóng)民參合的激勵(lì)機(jī)制。孟宏斌（2007）認(rèn)為我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)性運(yùn)行的核心是機(jī)制創(chuàng)新。夏莉艷（2008）指出我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療在發(fā)展中主要存在貧困人口被屏蔽，有效機(jī)制尚未建立，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用較高，籌資難度大，基層（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位與新農(nóng)合政策間存在矛盾等方面的問題;因此，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展必須進(jìn)行制度創(chuàng)新。

關(guān)于農(nóng)戶對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需求，楊文選和楊艷（2007）以陜西省旬陽縣為例，分析影響農(nóng)民參加新農(nóng)合的影響因素，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民年齡、健康狀況、政策認(rèn)知、對政府信任程度、報(bào)銷比例、補(bǔ)償模式等均會(huì)影響農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。李燕凌和李立清（2009）基于對湖南、山西、廣東、云南和陜西五省2327位農(nóng)戶的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，采用多分類變量Probit模型，實(shí)證研究農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行為，結(jié)果表明：農(nóng)民的家庭人口學(xué)特征、對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的差異以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與可得性會(huì)顯著影響農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。蔣遠(yuǎn)勝、宋青鋒和韓誠（2009）認(rèn)為農(nóng)民是否患有慢性病對其參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在顯著性影響，有慢性病患者的農(nóng)民其家庭成員住院的概率是無慢性病患者農(nóng)民家庭的3.97倍;同時(shí)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民收入、受教育程度等因素對其參加新農(nóng)合沒有明顯影響。陳華（2011）基于制度整合視角，以廣東省為例，運(yùn)用比例風(fēng)險(xiǎn)模型研究影響農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付意愿的主要因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：農(nóng)民的新農(nóng)合支付意愿與農(nóng)民的收入水平、是否具有穩(wěn)定工作具有顯著正相關(guān)關(guān)系，而與農(nóng)民的健康狀況、家庭成員數(shù)量之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系;其中，農(nóng)民收入水平是影響其對新農(nóng)合支付意愿的最關(guān)鍵因素。

關(guān)于新農(nóng)合政策對農(nóng)民健康和醫(yī)療服務(wù)利用的影響。苗艷青和張森（2008）基于衛(wèi)生服務(wù)市場供需雙方視角，綜合分析我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實(shí)施效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：新農(nóng)合可以提高參合農(nóng)民患慢性病的確診率和就診率，但其并沒有改善參合農(nóng)民的總體健康狀況。解堊（2008）從醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療服務(wù)利用兩個(gè)維度，采用倍差法即DID模型，實(shí)證分析我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的福利效應(yīng)，認(rèn)為新農(nóng)合政策的實(shí)施并不會(huì)顯著性低影響參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，但其卻可以顯著增加農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的利用水平。李燕凌與李立清（2009）運(yùn)用傾向得分匹配法即PSM模型，實(shí)證分析我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實(shí)施后衛(wèi)生資源的利用績效，研究表明：新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實(shí)施不僅可以明顯提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)的利用效率，而且可以顯著改善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。高夢滔（2010）認(rèn)為：（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實(shí)施可以顯著增加農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用，參合可以使農(nóng)民每年的就診總次數(shù)平均增加0.29次;（2）實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策所增加的農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用首先是集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其次是縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最后是村級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu);（3）我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策似乎沒有出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中常常存在的受益人逆向選擇行為。陳慶錕、毛阿燕和代濤（2014）根據(jù)中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，采用基于面板固定效應(yīng)的倍差法分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以顯著提升農(nóng)民的實(shí)際報(bào)銷比例，緩解農(nóng)民的高額醫(yī)療支出發(fā)生，但其對農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用及占比影響有限。

首先是要提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格把住新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷水平關(guān)，提升醫(yī)療服務(wù)人員的專業(yè)水平;同時(shí)，建立合理的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員深入基層、扎根基層、奉獻(xiàn)基層，進(jìn)而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木和社區(qū)/村嘎查兩級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。其次是要進(jìn)一步改善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)裝備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，切實(shí)提高其醫(yī)療基礎(chǔ)服務(wù)能力。再次是提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生環(huán)境，為前來就診的農(nóng)牧民提供一個(gè)舒適的治療環(huán)境。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理的永恒主題，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過不斷完善自身管理體制來探索更加科學(xué)與更加合理的績效分配制度，從根源上堵塞部分醫(yī)務(wù)人員過度使用高價(jià)藥和虛開藥單的苗頭。最后是要豐富醫(yī)療服務(wù)和藥物的種類，落實(shí)好新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基本藥物制度改革以及綜合配套改革。

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