趙家鑫，李夢(mèng)云，丁曉梅

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科，安徽省立醫(yī)院心血管病研究所，安徽合肥 230001)

血小板的活性是影響急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)病的中間和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起血小板的活化和聚集，血小板血栓的形成以及最終紅色血栓的形成一直是ACS發(fā)病公認(rèn)的病理生理機(jī)制。體積較大的血小板有更大的血栓形成潛力，同時(shí)還和血小板聚集能力等多種血小板功能相關(guān)［1］，所以平均血小板體積(MPV)是可以從一定程度上影響血小板活性的指標(biāo)。血小板的功能直接影響到ACS患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大小，也和冠心病藥物治療以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)圍手術(shù)期血栓事件發(fā)生密切相關(guān)，然而目前臨床上對(duì)于血小板功能的測(cè)定尚沒有較好的指標(biāo)，血栓彈力圖檢測(cè)(TEG)是較為常用的方法之一，卻因?yàn)橛绊懸蛩乇姸啵僮鲝?fù)雜，價(jià)格昂貴，結(jié)果變異性大等不足，一直未得到廣泛推廣。相比之下，可以從一定程度上反映血小板功能的MPV具有價(jià)格低廉，測(cè)量簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，值得我們?nèi)リP(guān)注。實(shí)際上MPV和ACS的相關(guān)性一直是國(guó)外研究的熱點(diǎn)，然而，國(guó)內(nèi)MPV與ACS的相關(guān)研究卻稍顯不足，MPV和ACS患者在院風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后預(yù)測(cè)的相關(guān)研究更是屈指可數(shù)，本研究就是為了進(jìn)一步明確MPV在ACS中不穩(wěn)定心絞痛(UA)、非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和 ST段抬高型心梗(STEMI)三類患者之間的差異，并通過計(jì)算GRACE評(píng)分來說明MPV在ACS患者在院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及出院后短期預(yù)后的預(yù)測(cè)中具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013—2014年期間入住安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科并明確診斷為ACS的病人235例，所有收集的患者均排除血小板減少癥，血小板增多癥，血小板功能缺陷病，特發(fā)性血小板減少性紫癜，繼發(fā)性血小板減少性紫癜，藥物誘發(fā)性血小板減少等血小板相關(guān)疾病。所有患者均在入院后急診抽取血常規(guī)，心肌酶學(xué)以及行心電圖檢查，入院后第2天所有患者均行血生化，大血脂等檢驗(yàn)，住院期間均完成心臟彩超檢查。研究數(shù)據(jù)為采集所有患者的入院時(shí)年齡、MPV值、血小板數(shù)目、心電圖是否有ST段抬高、空腹血糖、血尿酸、低密度脂蛋白(LDLC)等結(jié)果，并計(jì)算所有患者入院時(shí)GRACE評(píng)分以及出院時(shí)GRACE評(píng)分結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 分析MPV與ACS患者ST段是否抬高之間的關(guān)系 根據(jù)ACS患者ST段是否抬高將所有納入的患者分成STE-ACS組和NSTE-ACS組，并對(duì)兩組患者的MPV值進(jìn)行t檢驗(yàn)從而判斷兩組之間的MPV值差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行亞組分析，將NST-ACS患者分成UA(不穩(wěn)定心絞痛)組和NSTEMI(非ST段抬高型心梗)組，運(yùn)用t檢驗(yàn)分析兩亞組之間MPV是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;高齡男性、高LDL-C、高血糖、高尿酸等都是冠心病的危險(xiǎn)因素且相互影響，血小板和MPV值和ACS的發(fā)生發(fā)展也密切相關(guān)，為明確這些因素是否是影響ACS患者ST段抬高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以患者ST段是否抬高作為因變量，對(duì)所有收集的病例資料進(jìn)行二元Logistic回歸分析，從而判斷哪些是影響ACS患者ST段抬高的危險(xiǎn)因素

1.2.2 分析MPV與ACS患者GRACE評(píng)分等級(jí)之間的關(guān)系 GRACE評(píng)分包括入院時(shí)評(píng)分和出院時(shí)評(píng)分兩部分，前者反映患者在院風(fēng)險(xiǎn)大小，后者反映患者出院后短期預(yù)后(6個(gè)月)情況，根據(jù)入院時(shí)GRACE評(píng)分將患者分成非高危組(≤133分)和高危組(＞133分)，并對(duì)兩組MPV值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析從而判斷非高危組和高危組之間在院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;再以患者出院時(shí)GRACE評(píng)分將患者分成非高危組(≤133分)和高危組(＞133分)，并同樣對(duì)兩組MPV值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析判斷出院后短期內(nèi)(6個(gè)月)非高危組和高危組之間預(yù)后評(píng)分是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 NSTE-ACS組與STE-ACS組基本資料(±s)

表1 NSTE-ACS組與STE-ACS組基本資料(±s)

指標(biāo)NSTE-ACS組(n=134)STE-ACS組(n=101)P男性100 76 0.678年齡/歲 62.87 ±12.50 67.57 ±12.46 0.005 LDL-C/mmol·L－1 2.47 ±0.92 2.63 ±0.88 0.169空腹血糖/mmol·L －1 6.00 ±2.26 5.78 ±1.77 0.435血尿酸/μmol·L－1 351.70 ±98.81 363.69 ±132.77 0.447血小板/×109·L－1 195.17 ±61.95 172.67 ±64.16 0.007 MPV/fL 10.07 ±1.19 11.58 ±1.28 0.000

表2 GRACE高危組和非高危組MPV值統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

表3 預(yù)測(cè)ACS患者ST段抬高的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

2 結(jié)果

運(yùn)用SPSS19軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果分析結(jié)果如下:MPV值(P=0.000)在NSTE-ACS組和STE-ACS組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異還有血小板數(shù)目(P=0.007)和年齡(P=0.005)兩個(gè)因素(見表 1)。NSTE-ACS亞組分析顯示 UA組和NSTEMI組(P=0.518)之間MPV值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;以入院時(shí)GRACE評(píng)分分組后的高危組和低危組，對(duì)其MPV值進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(見表2)，結(jié)果兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002);以類似的方法再根據(jù)出院時(shí)GRACE評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分組后高危組和低危組的MPV值依然有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.009);二元Logistic回歸分析顯示，所收集的各種危險(xiǎn)因素中，年齡(P=0.016，OR［95%CI］=1.033［1.006 ～ 1.106］)和 MPV 值(P=0.000，OR［95%CI］=2.857［2.082 ～3.920］)是影響ACS患者ST段抬高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而性別(P=0.479)，LDL-C(P=0.091)，空腹血糖(P=0.746)，血尿酸(P=0.950)以及血小板數(shù)目(P=0.257)不是影響ST段抬高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

3 討論

ACS患者是冠心病患者中的尤其需要關(guān)注的部分，尤其是合并ST段抬高的患者，第一時(shí)間對(duì)ACS入院患者明確診斷，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并作出合理的預(yù)防和處理可以有效地減少ACS患者在院以及出院后死亡率。在對(duì)早期ACS患者的診療過程中，就以上所提到的各個(gè)方面而言，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可謂是最復(fù)雜，也是最難以把握的一個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)該是眾多臨床工作者的關(guān)注重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。對(duì)于ACS而言，血栓風(fēng)險(xiǎn)無(wú)疑是對(duì)患者最大的威脅，高血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示著患者可能出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死或者原有心肌梗死面積可能進(jìn)一步擴(kuò)大，故對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估顯得尤為重要，然而目前臨床上常用多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要針對(duì)ACS患者使用抗栓藥物后的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估或者檢測(cè)方法，卻很少涉及，上文提到的TEG檢測(cè)不失為一種方式，卻因?yàn)槠錂z測(cè)方式復(fù)雜，效率低，價(jià)格昂貴，常常不能作為患者入院時(shí)的第一選擇。平均血小板體積能反應(yīng)血小板功能，同時(shí)又具有TEG等檢測(cè)不具備的優(yōu)點(diǎn)，有望逐漸受到人們的關(guān)注，成為一種新型的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。

MPV值是血小板的體積指標(biāo)，較大MPV值的血小板含有更多的表面活化受體、整聯(lián)蛋白αIIbβ3和 α2β1［2］以及和血小板血栓相關(guān)的 GPIIbIIIa 和GPIb等受體［3－4］，同時(shí)早期的大體積的血小板內(nèi)部有更多的mRNA，可以翻譯更多的蛋白質(zhì)，提高血小板的功能而釋放更多的活性物質(zhì)［5］，與MPV值較小的血小板相比，其具有更高活性，在ACS患者中更容易發(fā)生聚集而導(dǎo)致病情加重［1，3］。

近期分別有文獻(xiàn)報(bào)道相比穩(wěn)定性心絞痛患者，NSTEMI患者具有更高 MPV值［6］，高 MPV值對(duì)NSTEMI的發(fā)生也有預(yù)測(cè)作用［7］，另外風(fēng)險(xiǎn)更高的STEMI患者急性期的心功能KLLIP分級(jí)和MPV也密切相關(guān)［8］。Pal等［9］的一項(xiàng)調(diào)查也顯示，高 MPV可以作為ACS診斷的預(yù)測(cè)因素，對(duì)診斷ACS具有積極意義。這些都提示MPV在ACS發(fā)生發(fā)展以及診斷中意義重大。2009年，一項(xiàng)涉及2 000多病例的回顧性分析顯示，MPV值對(duì)于ACS患者風(fēng)險(xiǎn)分層可能有積極意義［10］。有學(xué)者指出MPV增大對(duì)于急性胸痛的患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有積極作用［11－12］。有研究顯示了在非ST段抬高的ACS患者中高M(jìn)PV組患者具有更高的 CK-MB和 TnT值［13］。另外高M(jìn)PV的ACS患者其圍手術(shù)期血栓形成以及PCI術(shù)中慢復(fù)流，無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高，運(yùn)用阿昔單抗，他汀類藥物強(qiáng)化治療后患者的MPV值有所下降［13－14］，以上研究結(jié)果都從側(cè)面反映了MPV值可能和ACS患者的在院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。MPV與ACS的相關(guān)性不僅體現(xiàn)在ACS的發(fā)生發(fā)展上，也體現(xiàn)在ACS患者的預(yù)后預(yù)測(cè)上。早期對(duì)于MPV與支架內(nèi)血栓［15］，MPV 與支架內(nèi)再狹窄［16］，MPV 與冠脈慢性閉塞［17］以及MPV與抗血小板藥物抵抗［18］的相關(guān)研究都有陽(yáng)性結(jié)果。也有文獻(xiàn)報(bào)道MPV值還與前壁心肌梗死后左心室內(nèi)血栓形成有關(guān)［19］，這些都從側(cè)面說明了MPV值可能預(yù)測(cè)冠心病患者的并發(fā)癥。近期大規(guī)模前瞻性研究顯示，對(duì)于PCI術(shù)后的患者，MPV值可以作為心血管終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［20］，這也是一項(xiàng)可以直接從正面反應(yīng)MPV對(duì)于冠心病患者PCI術(shù)后的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。由此可見，高M(jìn)PV值預(yù)示著高風(fēng)險(xiǎn)，也為本研究調(diào)查開展提供了理論基礎(chǔ)。

通過回顧性統(tǒng)計(jì)分析顯示，ST段抬高的ACS患者其 MPV值較 ST段不抬高者明顯升高，而NSTE-ACS亞組分析顯示同為ST段不抬高的UA組和NSTEMI組之間MPV值差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和上述國(guó)外學(xué)者分析研究結(jié)果相符合，從而初步說明ST段抬高的ACS患者較非ST段抬高的ACS患者可能具有更高的MPV值。值得一提的是由于GRACE評(píng)分可以分別評(píng)估ACS患者在院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率，通過結(jié)合GRACE評(píng)分，對(duì)患者M(jìn)PV值和入院時(shí)及出院時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估后統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是入院時(shí)GRACE評(píng)分還是出院時(shí)GRACE評(píng)分，其高危組病人的MPV值均比非高危組明顯升高，說明MPV可能對(duì)入院時(shí)和出院時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)也有預(yù)測(cè)作用，進(jìn)一步體現(xiàn)了MPV值對(duì)ACS患者在院風(fēng)險(xiǎn)和出院后短期預(yù)后的預(yù)測(cè)的價(jià)值。本研究通過對(duì)ACS患者是否ST段抬高進(jìn)行的二元Logistic回歸分析顯示了年齡和MPV值是ACS患者ST段抬高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更說明了高M(jìn)PV值對(duì)ACS患者高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警。

4 結(jié)論

ACS患者中STEMI患者的MPV值明顯高于UA和NSTEMI患者;在院的高危ACS患者以及出院后高危的ACS患者，其MPV值均明顯高于對(duì)應(yīng)的非高危ACS患者;MPV值和年齡是影響ACS患者ST段抬高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;MPV對(duì)于ACS患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及預(yù)測(cè)預(yù)后有積極意義。

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