胡秋源，吳繼雄，許邦龍，王 敏，華錦勝，程 誠

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽合肥 230601)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)發(fā)生在不同的血管床將導(dǎo)致不同的臨床綜合征，發(fā)病率及死亡率極高。美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)在指南中強調(diào)，無癥狀動脈粥樣硬化患者具有較高的心血管事件發(fā)生率，建議使用簡單易操作、創(chuàng)傷較小、可廣泛應(yīng)用的篩查方法［1］。踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是足踝收縮壓和肱動脈收縮壓比值，正常值為0.9＜ABI＜1.3，下肢動脈狹窄和/或阻塞時可發(fā)生異常。近年來，多項大規(guī)模臨床研究表明ABI檢測對診斷外周動脈病(PAD)具有很高的敏感性及特異性，ABI＜0.9時對下肢動脈硬化檢測方面可達到95%敏感性及99%特異性［2］。美國成人膽固醇教育治療專家委員會第三次報告(Adult Treatment PanelⅢ，ATPⅢ)已將PAD列為冠心病的等危癥之一，治療上采取冠心病同下肢外周動脈病并治的策略［3］。故ABI異常是心、腦血管事件和死亡率的強有力的預(yù)測因子［4］。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇安醫(yī)大二附院心血管內(nèi)科2008年12月—2013年10月期間行冠脈造影患者162例，其中確診為冠心病患者87例，男性48例，女性39例，年齡(62.76±6.174)歲。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將研究對象分為正常組、單支病變組、雙支病變組、嚴重病變組，并行性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、年齡、甘油三酯、膽固醇、踝臂指數(shù)收集。

1.2 對象分組 正常組定義為冠脈血管(右冠狀動脈、前降支、回旋支及其主要分支)無狹窄或狹窄在50%以下;單支病變定義為單根血管(右冠狀動脈、前降支、回旋支及其主要分支)狹窄在50%以上;雙支病變組定義為兩支主要血管狹窄均在50%以上;嚴重病變組定義為左主干病變和/或三支主要血管狹窄均在50%以上。

1.3 ABI測量及計算方法 患者仰臥休息10 min后，將血壓袖帶縛于踝部及上臂，先測量雙上肢肱動脈收縮壓并選取平均值(若雙側(cè)肱動脈血壓相差＞10 mmHg則取其高值)，再測量同側(cè)踝部足背動脈與脛后動脈收縮壓，取其高值。以踝部收縮壓除以肱動脈收縮壓即為該側(cè)ABI值，雙側(cè)ABI均要測量，取其低值為該患者ABI進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 冠狀動脈評分 采用Gensini積分系統(tǒng)，根據(jù)冠脈造影結(jié)果評估積分:≤25%狹窄計1分;25% ～50%狹窄計2分;50%～75%狹窄計4分;75%～90%狹窄計8分;90% ～99%計16分;99%～100%狹窄計32分。根據(jù)病變部位不同，計算出病變部位積分與系數(shù)的乘積:左主干×5;前降支近段 ×2.5;前降支中段 ×1.5;回旋支開口 ×3.5;回旋支近段×2.5;左室后側(cè)支×0.5;前降支第一對角支、第二對角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠段、右冠狀動脈×1.5。將以上各病變處積分相加，即為患者的Gensini積分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，四組間ABI的差異性采用單因素方差分析的方法，四組間兩兩比較采用LDS-t檢驗的方法，計數(shù)資料使用χ2檢驗，ABI與冠脈嚴重程度(Gensini積分)相關(guān)性分析使用Spearman等級相關(guān)分析法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，利用多因素Logistic回歸分析ABI與冠心病嚴重程度之間是否有關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 各組間除是否吸煙、ABI值具有顯著差異外，其他數(shù)值無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 患者基本臨床資料

2.2 不同組間患者ABI值差異性分析 ABI在單支病變組、雙支病變組、嚴重病變組與正常組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);單支病變組與雙支病變組、嚴重病變組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);雙支病變組與嚴重病變組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 各組患者ABI值差異性分析

2.3 Spearman相關(guān)分析ABI與冠心病嚴重程度 ABI與冠心病呈負相關(guān)性(rs= －0.897，P ＜0.05)。見表3。

表3 Spearman相關(guān)分析

2.4 ABI與冠心病之間多因素Logistic回歸分析 ABI與冠心病嚴重程度之間呈相關(guān)性(95%CI:［3.390，9.325］，P＜0.01)，提示ABI可作為冠心病嚴重程度的獨立預(yù)測因素。見表4。

表4 ABI與冠心病多因素Logistic回歸分析

3 討論

近幾年來，有關(guān)冠心病預(yù)測和評價的方法不斷更新，如吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、血清炎癥標志物、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(infima-mediathickness，IMT)等［5］，這些指標對冠心病的預(yù)測都有一定價值，但在臨床應(yīng)用中由于缺少相關(guān)詢證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)故存在一定局限性［6］。

ABI是一個簡單的、非侵入性的測試，成年人正常的ABI范圍為1.0～1.3。大量的研究證實，與血管造影術(shù)參照，ABI＜0.9時對血管狹窄＞50%的患者具有較高的特異性(83% ～99%)，但靈敏度則較低(69% ～ 79%)［7］。異常ABI的人群較ABI正常人群增加了2～4倍心血管疾病的風險［8］，在具有PAD相關(guān)癥狀的患者中ABI主要用于確診或排除PAD及對肢體缺血的嚴重程度進行分類，若ABI值＜0.9則通常提示遠期預(yù)后較差。

ABI是全身動脈粥樣硬化的一個測量值并且已被用來預(yù)測心血管事件的風險分級，異常的ABI與許多心血管病危險因素相關(guān)，包括高血壓，吸煙史，糖尿病和高脂血癥［9］。在2型糖尿病中，當ABI明顯異常時遠期死亡率較高［10］。在一項以婦女作為研究對象的Meta分析中顯示ABI＜0.9時心血管疾病的死亡率和冠心病的發(fā)生率升高。

本次研究結(jié)果顯示，在對研究對象進行冠心病組與非冠心病組的分組研究中顯示:冠心病組中吸煙人數(shù)相較非冠心病組明顯增多，在兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，冠心病組中研究對象的ABI值相較非冠心病組明顯下降，在兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，說明吸煙與ABI是冠心病的重要影響因子;而傳統(tǒng)的冠心病危險因素如高血脂、糖尿病、高血壓在兩組之間比較沒有明顯差異，可能與樣本量較少或者患者既往服用相關(guān)降壓、降血脂、降糖等藥物有關(guān)，實際結(jié)果存在一定的局限性，今后可通過擴大樣本量、更完善的臨床實驗進一步研究。此外在對研究對象根據(jù)冠脈造影結(jié)果分組后研究發(fā)現(xiàn)各組間的ABI比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，ABI值隨Gensini積分增高而逐漸降低。說明ABI降低對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病單支、雙支、三支病變有預(yù)測價值，且隨著病變加重ABI值降低越顯著。進一步行Pearson相關(guān)性分析明確ABI與冠心病嚴重程度呈負相關(guān)，控制吸煙變量后行Logstical回歸分析得出ABI與冠心病嚴重程度之間存在獨立相關(guān)性。

綜上所述，ABI與冠心病嚴重程度之間存在獨立相關(guān)性，可作為一種無創(chuàng)、簡便、低廉的檢測方法，對冠心病高?；颊叩脑缙诤Y查及早期臨床干預(yù)提供可靠依據(jù)，從而降低冠心病的發(fā)病率及死亡率，做到“上游防治”。但踝臂指數(shù)能否作為冠心病的一項獨立診斷標準尚需大規(guī)模的臨床研究進一步確定。

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