殷 俊，俞 鳳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，安徽合肥 230022)

感染性休克是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見(jiàn)的危重癥，常導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，而腎臟是最易且較早發(fā)生損傷的臟器之一。有研究報(bào)道大約有36%的急性腎損傷(AKI)發(fā)生在ICU［1］。在感染性休克患者中AKI的發(fā)生率可高達(dá)51%［2］。嚴(yán)重感染的患者并發(fā)急性腎衰竭的病死率高達(dá)70%，明顯高于其它原因所致急性腎衰竭的病死率［3］。嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致AKI的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，原因是多方面的。本研究分析比較了感染性休克患者伴AKI與不伴AKI患者的臨床特征和預(yù)后，旨在探討感染性休克患者發(fā)生AKI的原因，為減少嚴(yán)重膿毒癥患者AKI的發(fā)生及改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2010年1月到2013年12月我院EICU收治的感染性休克患者;排除年齡＜16歲，合并急性心肌梗死、急性腦梗死或腦出血者和有慢性腎衰需長(zhǎng)期透析治療的患者。

感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合膿毒癥診斷并伴有以下任何一項(xiàng):(1)充分?jǐn)U容后仍難以糾正的低血壓(收縮壓＜90 mmHg或收縮壓下降＞40 mm-Hg)，需用升壓藥;(2)出現(xiàn)高乳酸血癥(＞4 mmol·L－1)。

AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)的標(biāo)準(zhǔn)［4］，即 48 h 內(nèi)血肌酐上升 ＞26.5 μmol·L－1，或較基線水平升高≥50%(增至1.5倍)，和/或尿量≤0.5 mL·kg－1·h－1超過(guò) 6 h。

1.2 方法 數(shù)據(jù)收集:回顧性的收集感染性休克患者一般臨床資料，包括:年齡、性別、既往病史、住院天數(shù)、ICU天數(shù)、感染部位、APACHEⅡ評(píng)分、所有實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、休克發(fā)生時(shí)間、初始抗生素使用時(shí)間及藥物、機(jī)械通氣、升壓藥的使用和休克發(fā)生6 h及24 h的液體復(fù)蘇量。休克開(kāi)始時(shí)間以護(hù)理記錄或病程記錄出現(xiàn)休克的時(shí)間點(diǎn)確定。

分組:將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克患者分為兩組:一組為伴有急性腎損傷患者(AKI組)，另一組為不伴有急性腎損傷患者(NAKI組)。根據(jù)AKIN分期將急性腎損傷組分為1期組、2期組、3期組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法。定性資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)方法。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(median)和四分位間距(IQR)表示，使用秩和檢驗(yàn)方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況 見(jiàn)表1。共納入符合感染性休克標(biāo)準(zhǔn)的112例患者，NAKI組37例，AKI組75例，AKI的發(fā)生率為66.9%。所有患者休克發(fā)生后均接受液體復(fù)蘇、升壓藥物(去甲腎上腺素或多巴胺)維持循環(huán)、抗感染、保護(hù)臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。AKI組與NAKI組在年齡、性別、既往病史、感染部位等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AKI組的急門(mén)診例數(shù)多于NAKI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 AKI組與NAKI組患者一般情況比較/n(%)

2.2 AKI組與NAKI組患者臨床參數(shù)的比較見(jiàn)表2。AKI組的APACHEⅡ評(píng)分明顯高于NAKI組(P＜0.05)，其中升壓藥物中單用去甲腎上腺素28例，單用多巴胺53例，聯(lián)合應(yīng)用藥物31例;AKI 2期組與3期組血pH和HCO－3低于NAKI組和AKI 1期組(P＜0.05);AKI 2期組與3期組的C-反應(yīng)蛋白(CRP)高于 NAKI組和AKI 1期組(P＜0.05);AKI組使用升壓藥≥2種例數(shù)明顯多于NAKI組(P＜0.05);AKI組的休克發(fā)生6 h補(bǔ)液量明顯多于NAKI組(P＜0.05);隨AKI病情加重需行機(jī)械通氣例數(shù)明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);并且隨AKI病情加重，器官損害個(gè)數(shù)逐漸增加(P＜0.05)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血乳酸、總膽紅素及24 h補(bǔ)液量?jī)山M比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。

表2 AKI組與NAKI組患者臨床參數(shù)的比較

2.3 AKI的發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系 見(jiàn)表3。研究顯示感染性休克患者28 d病死率隨AKI分期逐漸增加，住院天數(shù)和ICU天數(shù)隨AKI分期逐漸延長(zhǎng)。

表3 AKI分期與預(yù)后的關(guān)系

2.4 首劑抗生素的使用時(shí)間與AKI發(fā)生的關(guān)系去除13例患者休克前使用抗生素，剩余99例患者全部使用廣譜抗生素，單一用藥55例，主要為碳青霉烯類;聯(lián)合用藥57例:碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類26例、三代頭孢聯(lián)合糖肽類14例，其他聯(lián)合用藥17例。為了解休克后抗生素使用時(shí)間與AKI分期之間的關(guān)系，研究顯示NAKI組、AKI 1期組、AKI 2期組和AKI 3期組患者的首劑抗生素使用時(shí)間的median(IQR)分別為 4(3.0 ～4.9)、5.0(4.5 ～7.3)、7.5(6.2 ～11.8)、11.0(9.1 ～12.3)h，AKI分期各組的首劑抗生素使用時(shí)間均長(zhǎng)于NAKI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且隨著AKI分期的增加，首劑抗生素使用時(shí)間逐漸延長(zhǎng)(P＜0.05)。圖1結(jié)果顯示休克后隨著首劑抗生素使用時(shí)間延長(zhǎng)，AKI的發(fā)生率就越大。

3 討論

急性腎損傷(AKI)是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的病癥，全身感染導(dǎo)致的AKI發(fā)生率很高，約占全部AKI的一半，且與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［3］。急性腎損傷嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重感染的患者伴急性腎功能損害的病死率高達(dá)70%［3］。本研究顯示，感染性休克患者AKI的發(fā)生率為66.9%，根據(jù)AKIN分期，28 d病死率隨AKIN分期增加而逐漸升高，住院天數(shù)和ICU天數(shù)隨著AKI分期增加逐漸延長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［5］。研究顯示休克的發(fā)生、血培養(yǎng)陽(yáng)性、應(yīng)用ACEI/ARB藥物、病情的嚴(yán)重性、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的下降等均是AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素［6］。AKI患者有較高的疾病嚴(yán)重性評(píng)分及多臟器損害［7］。本研究顯示AKI組的APACHEⅡ評(píng)分明顯高于NAKI組，AKI組有較多的器官損害個(gè)數(shù)及需行機(jī)械通氣的例數(shù)，血pH、HCO－3水平也較無(wú)AKI組明顯降低，在AKI組需使用更多的升壓藥物以維持MAP大于65 mmHg，結(jié)果均提示膿毒癥休克伴AKI患者較未發(fā)生AKI的患者整體病情的嚴(yán)重性，病死率明顯增高。

感染性休克伴急性腎損傷的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，涉及多方面因素。研究發(fā)現(xiàn)低血壓持續(xù)時(shí)間及延遲復(fù)蘇與AKI的發(fā)生密切相關(guān)［6］。而及時(shí)有效的目標(biāo)導(dǎo)向性復(fù)蘇可減少AKI的發(fā)生危險(xiǎn)［8］，故一般認(rèn)為膿毒癥休克時(shí)全身低血壓導(dǎo)致的腎血流量的下降和腎臟灌注不足是嚴(yán)重感染所致AKI的主要機(jī)制。但有研究顯示膿毒癥發(fā)生AKI的患者中有25%的人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［9］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示［10］，膿毒癥休克時(shí)的 AKI主要是受腎毛細(xì)血管床微循環(huán)的影響，而非主要受全身低血壓和腎低灌注影響，給予膿毒癥休克動(dòng)物液體復(fù)蘇以維持腎灌注并不能預(yù)防腎小球?yàn)V過(guò)率的損害，而隨著膿毒癥整體病情的好轉(zhuǎn)，腎功能才逐漸恢復(fù)，提示感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)/免疫紊亂機(jī)制在AKI的發(fā)生中起著重要作用。臨床多中心研究也顯示膿毒癥休克嚴(yán)重AKI患者較非AKI或輕度AKI患者血清IL-10，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)和 IL-6水平明顯升高，是獨(dú)立的死亡預(yù)示因素［11］。本研究也顯示AKI組與非AKI組患者相比CRP有顯著差異，CRP越高，腎損害越重，提示炎癥反應(yīng)越重。而針對(duì)病因的有效的抗感染治療，或可逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展。研究表明膿毒癥休克患者開(kāi)始抗生素使用的滯后增加了AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，AKI組患者初始抗生素使用時(shí)間明顯長(zhǎng)于非 AKI組［6，12］。本研究也顯示，患者休克發(fā)生后首劑抗生素使用延誤時(shí)間越長(zhǎng)，AKI的發(fā)生幾率就越大。及時(shí)有效的使用抗生素，使病原菌感染得以迅速控制，消除全身炎癥反應(yīng)，對(duì)降低AKI的發(fā)生和改善患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

膿毒癥休克的血流動(dòng)力學(xué)呈高排低阻，有學(xué)者實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染時(shí)，隨著心排出量的增高，腎血流量可升高為基礎(chǔ)的2倍以上［13］。越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)重癥患者過(guò)度的給予液體可能導(dǎo)致出入量不平衡，液體過(guò)負(fù)荷，加重腎功能損害，致預(yù)后不良［14－15］。本研究顯示AKI組患者6 h內(nèi)補(bǔ)液量明顯高于非AKI組患者，故在休克早期液體復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變，如出現(xiàn)少尿或?qū)θ萘繌?fù)蘇無(wú)反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)限制補(bǔ)液量，避免AKI的發(fā)生及加重，對(duì)改善預(yù)后有益。

總之，感染性休克中急性腎損傷的發(fā)生率高，提示預(yù)后不良。AKI的發(fā)生與休克的嚴(yán)重性、全身炎癥反應(yīng)的程度、不適當(dāng)?shù)囊后w過(guò)負(fù)荷及延遲的抗生素使用密切相關(guān)。在感染性休克的救治過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免液體過(guò)負(fù)荷，盡早使用有效抗生素或可降低AKI的發(fā)生，改善預(yù)后。

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