雷艷青，李文強

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科，湖北武漢 430060)

近20年內(nèi)，我國支氣管哮喘病死率30/10萬左右［1］。支氣管哮喘是因內(nèi)源性［2－5］(如免疫蛋白缺乏、感染、支氣管痙攣)、外源性(如接觸過敏原、環(huán)境污染)誘導(dǎo)造成多種炎性細胞共同參與［3］，因小氣管平滑肌痙攣、微小毛細支氣管黏膜水腫、腺體黏膜過度分泌、毛細血管擴張等而表現(xiàn)為清晨、夜間加劇的患者胸悶、咳嗽、氣急、有反復(fù)發(fā)作性喘息的氣道炎癥綜合疾?。?－9］。急性發(fā)作期中、重度患者還表現(xiàn)為典型的靜息狀態(tài)下呼吸困難，甚至出現(xiàn)意識模糊、煩躁或嗜睡等神經(jīng)癥狀、“三凹癥”等。針對重癥哮喘患者，臨床上多以局部抗炎、解除平滑肌痙攣、舒張氣道、降低毛細血管通透性等作用的藥物治療手段為主［7－10］(如給予患者細胞膜穩(wěn)定劑、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿或者β2受體激動劑)。作為非選擇性腎上腺素興奮劑［5］，腎上腺素在急診搶救中逐漸凸顯其療效快的特點，成為近年來研究的熱點。為探究聯(lián)合小劑量腎上腺素進行重癥哮喘搶救治療療效，經(jīng)倫理委員會批準，本次研究就詳盡的時機、給藥途徑等進行相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料及方法

1.1 研究對象 隨機取2011年2月—2013年11月，我院急診科收治確診為重癥哮喘的患者92例，男48例，女44例，年齡13～69歲，平均(36.9±2.3)歲。呼吸衰竭中度33例、重度59例，其中肺性腦病3例，慢性肺源性心臟病患者19例。本次研究獲得患者知情同意，根據(jù)患者急診搶救使用的治療方法，以隨機數(shù)字法均分為觀察組、對照組，每組46例。其中對照組男21例，女25例，平均(37.2±4.9)歲，以常規(guī)重癥哮喘治療方法;觀察組男27例，女19例，給予聯(lián)合小劑量平均(36.1±1.8)歲腎上腺素治療。組間比較兩組患者年齡、性別、哮喘程度、癥狀等差異不顯著(P＞0.05)。

1.2 研究納入標準 (1)急診入院，實驗室檢查(支氣管激發(fā)和舒張實驗、FEP變異)、影像學(xué)檢查(X線、CT等)、臨床發(fā)病特點等均符合支氣管哮喘診斷標準［3－5］、分級標準［6］;(2)呈嗜睡、煩躁不安、昏迷或精神錯亂等神智改變;(3)患者說話呈單音節(jié)、端坐呼吸或有呼吸困難而不能成句、說話受限;(4)每分鐘呼吸頻率(RR)至少30次，伴大汗淋漓;(5)心率(HR)至少每分鐘120次，脈率不規(guī)則，有奇脈;(6)輔助呼吸機參與運動，有三凹癥;(7)肺部聽診，雙肺彌漫響亮的哮鳴音。

1.3 排除標準 (1)拒絕配合治療者;(2)有氣胸、嚴重感染并發(fā)癥;(3)合并心源性哮喘、精神疾病、心律失常、器質(zhì)性心臟病，嚴重免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如糖尿病、高血壓病、甲亢。

1.4 治療方法 急診入院后檢測患者血壓、脈搏等生命體征，面罩吸氧并建立靜脈通路、給予患者心電監(jiān)護，嚴密觀察患者癥狀體征變化。對照組患者給予氨茶堿(上海現(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20065247，規(guī)格 2 mL∶0.25 g)0.5 g+500 mL NaCl，靜脈滴注，同時給予甲強龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，Pfizer Manufacturing Belgium NV，批準文號:H20130301，規(guī)格:每瓶40 mg)80 mg，肌肉注射。觀察組采用聯(lián)合小劑量腎上腺素治療，在對照組基礎(chǔ)上，給予患者腎上腺素，針劑(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字 H14020817，規(guī)格 0.5 mg∶0.5 mL)0.3 mg，皮下注射，10 min后觀察患者呼吸困難癥狀體征是否自感緩解、減輕，對于無效者則重復(fù)注射等劑量腎上腺素，累計腎上腺素總量不超過1 mg。觀察兩組患者治療前與治療成功后的血氧飽和度、心率、呼吸等臨床癥狀體征變化?；颊咧委煶晒蠼o予常規(guī)哮喘鞏固、抗炎治療。

1.5 觀察內(nèi)容及療效評定 觀察并記錄兩組患者治療前、治療期間、治療成功后的血氧飽和度、心率、呼吸等臨床癥狀體征變化及改善情況。

1.6 療效判斷 結(jié)合相關(guān)參考文獻［6－9］，根據(jù)患者是否有煩躁不安、紫紺出汗、是否存在哮鳴音及血氧飽和度、心率呼吸等方面進行評分:(1)煩躁不安、紫紺、出汗對應(yīng)癥狀程度按無、輕、中、重、極重分別予以0、1、2、3、4 分;(2)HR:每分鐘60 ～99 次、每分鐘100～120次、每分鐘＞120次、每分鐘＜60次或者每分鐘 ＞150 次分別予以0、1、2、3、4 分;(3)RR:每分鐘12～23次、每分鐘24～30次、每分鐘＞30次、每分鐘＜12次或者每分鐘＞40次分別予以0、1、2、3、4 分;(4)血氧飽和度(SaO2):95% ～100%、90% ～95%、60% ～90%、＜60%分別予以0、1、2、3、4 分。

治療后患者癥狀體征的改善情況評價［9－10］:(1)顯效:心率每分鐘100次以內(nèi)、呼吸頻率低于每分鐘24次，情緒穩(wěn)定且無呼吸困難，哮鳴音明顯減少甚至消失;(2)有效:心率每分鐘120次以內(nèi)、呼吸頻率低于每分鐘30次，情緒尚且穩(wěn)定，呼吸困難有一定程度緩解但未消失，哮鳴音明顯減少;(3)無效:心率、呼吸頻率、情緒穩(wěn)、呼吸困難、聽診哮鳴音等無顯著改善;(4)治療有效率=［(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級數(shù)據(jù)行秩序和檢驗(Z檢驗)，正態(tài)分布計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，時間梯度數(shù)據(jù)采取F檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療期間各項指標比較 (1)在入院急診搶救中，治療前30 min末對照組、觀察組的RR、HR、癥狀評分均呈顯著下降趨勢(對照組P分別為:0.003、0.041、0.033;觀察組 P 分別為:0.002、0.014、0.005)，SaO2均呈顯著上升趨勢(對照組P=0.000;觀察組 P=0.000)，具體見表 1;(2)治療前，組間比較 RR(t=1.663，P=0.098);HR(t=1.944，P=0.054);SaO2(t= － 0.775;P=0.439);癥狀評分(t=1.622，P=0.107);(3)治療30 min末各觀察指標組間比較:RR(t=7.382，P＜0.001)、HR(t=23.423，P ＜ 0.001)、癥狀評分(t=－15.313，P ＜0.001)，觀察組顯著低于對照組;觀察組 SaO2顯著高于對照組(t= －9.291，P ＜0.001)。

2.2 兩組患者治療期間有效率比較 (1)治療期間，兩組患者治療總有效率呈上升趨勢，對照組Z=12.274，P=0.001;觀察組 χ2=9.941，P=0.007。治療后，觀察組30 min末總有效率顯著高于對照組，Z=32.046，P ＜0.001，見表 2;(2)治療 10、20、30 min后考察治療有效率與 RR、HR、癥狀評分、SaO2相關(guān)系數(shù)，觀察組分別為:－0.952、－0.934、－0.996、0.997，P ＜ 0.001;對照組 分別為:－0.959、0.865、0.896、－0.986，P ＜ 0.001。多元線性線性回歸分析，相同模型下剔除RR、癥狀評分，對照組治療有效率與HR、SaO2的標準偏回歸系數(shù)分別為－0.325、0.689。觀察組相同模型下剔除HR、癥狀評分，與RR、SaO2的標準偏回歸系數(shù)分別為 0.211、1.194。

表1 兩組患者治療期間觀察指標變化情況(±s)

表1 兩組患者治療期間觀察指標變化情況(±s)

注:與對照組治療前組間比較，●P＞0.05;與對照組治療前比較，#P＜0.001;與觀察組治療前比較，※P＜0.001。

組別 時間 RR/次·分－1 HR/次·分－1 癥狀評分/分 SaO2/%對照組 治療前36.41 ±2.02 125.96 ±3.04 13.34 ±0.34 83 ±5 10 min 31.73 ±3.82 122.21 ±1.87 9.98 ±6.33 86 ±4 20 min 28.86 ±2.15 102.13 ±8.3 8.33 ±3.22 88 ±6 30 min 20.73 ±3.22# 93.79 ±1.40# 7.43 ±2.0# 91 ±7#觀察組 治療前 36.51±3.47● 126.11±2.33● 13.39±1.1● 83±1●10 min 26.66 ±1.98 117.02 ±1.64 7.33 ±2.16 87 ±5 20 min 17.45 ±2.36 93.43 ±2.10 4.31 ±1.04 92 ±3 30 min 16.92 ±1.1※ 91.29 ±5.07※ 2.96 ±1.31※ 95 ±2※

表2 治療期間兩組患者總有效率

2.3 不良事件 治療期間，部分患者稍有心率增快(觀察組2例，對照組6例，F(xiàn)isher精確檢驗，組間比較無顯著差異，P＞0.05)，其他患者心率、血壓隨癥狀改善均較治療前顯著好轉(zhuǎn)。治療組3例血壓稍升高，未見其他不良反應(yīng)。

3 討論

哮喘以呼吸道高反應(yīng)性為主要特征的一種變態(tài)反應(yīng)性疾?。?－6］。臨床上，哮喘用藥以具有抗炎、長期使用的控制藥物［1－4］(如白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、必須與吸入激素聯(lián)合使用的長效/受體拮抗劑、抗IgE抗體等)和有解除痙攣、按需使用的緩解藥物［11］(如短效茶堿、全身用激素、速效吸入及短效口服的β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物)兩大類別。鑒于重癥哮喘起病急，如不及時救治常帶來生命危險。本研究急診搶救使用的氨茶堿有免疫調(diào)節(jié)、抗炎癥、擴張機體支氣管、增強氣管黏膜纖毛擺動作用［6－8］。甲強龍為糖皮質(zhì)激素［12］，可干擾機體內(nèi)花生四烯酸的代謝、抑制炎性細胞體積內(nèi)遷移、活化［5］，抑制細胞因子合成，減少機體內(nèi)白三烯、前列腺素合成，進一步活化，提高處于呼吸道平滑肌內(nèi)的β2受體反應(yīng)性。在入院急診搶救中，兩組患者組RR、HR、癥狀評分均顯著下降，SaO2、治療總有效率上升。可見甲強龍與氨茶堿聯(lián)合使用可明顯控制、緩解重癥哮喘癥狀。

腎上腺素β2受體在機體內(nèi)廣泛分布位于肺泡壁、黏膜下層腺體等平滑肌細胞表面及炎性細胞表面。腎上腺素通過與位于肥大細胞膜［9］表面的β2受體結(jié)合進而降低肥大細胞脫落顆粒釋放，抑制變態(tài)反應(yīng)中組胺［3］等過敏物質(zhì)釋放。此外，腎上腺素能促使受體興奮，降低血管通透性，利于β2受體激動劑進入氣道進而發(fā)揮其作用［13］。研究中觀察組聯(lián)合使用小劑量腎上腺素，既有β受體［3］的激動作用，還存在α受體［2－7］的激動作用。在入院急診搶救中，觀察組治療總有效率呈顯著上升趨勢?？梢娐?lián)合小劑量腎上腺素，可明顯控制、緩解重癥哮喘癥狀，療效較佳。此外，治療期間觀察組RR、HR、癥狀評分低于對照組，可見聯(lián)合小劑量腎上腺素，能較對照組氨茶堿與甲強龍治療顯著降低RR、HR、癥狀評分;觀察組SaO2顯著高于對照組，組間比較率觀察組治療前至治療30 min內(nèi)的總有效率整體上顯著高于對照組?？芍诩痹\搶救重癥哮喘的30 min內(nèi)，聯(lián)合小劑量腎上腺素治療能在常規(guī)治療方案的療效基礎(chǔ)上顯著提高，起效更快。

本次研究中，我們對兩組治療有效率與RR、HR、癥狀評分、SaO2進行相關(guān)性分析，與多元線性回歸分析結(jié)果可知在相同時間內(nèi)、無臨床一般資料統(tǒng)計學(xué)差異的重癥哮喘患者治療中，聯(lián)合小劑量腎上腺素較常規(guī)治療，對患者SaO2的變化影響顯著。綜合研究可知聯(lián)合小劑量腎上腺素更能發(fā)揮良好的止咳、平喘、解痙、舒張平滑肌、降低毛細管通透性的治療效果，且較常規(guī)治療，短時間內(nèi)效果更迅速。腎上腺素因其能使心臟興奮、增加患者心臟輸出量進而使得患者心率加快、收縮壓上升［4－6］，最終使機體在血氧飽和度升高、改善重癥哮喘患者體內(nèi)的低氧狀態(tài)的同時心率降低，聯(lián)合小劑量腎上腺素治療重癥哮喘，對SaO2的改善更能起到正性積極作用。

此外，相關(guān)研究表示［10－13］在哮喘治療方面，腎上腺素因心血管副作用而使用受限，其原因主要在注射使用劑量大、注射速度快。尤其是大劑量使用，極易造成機體相關(guān)毒副作用［4］如頑固性高血壓、心律失常。有研究顯示［9］氨茶堿藥效反應(yīng)一定程度上與其給藥速度、濃度有關(guān)，造成毒性反應(yīng)的血藥濃度與其發(fā)揮藥效的血藥濃度較為接近，若存在口服同時合并靜脈給藥，極易產(chǎn)生患者的毒性反應(yīng);而在哮喘治療中，氨茶堿與糖皮質(zhì)激素在機體內(nèi)存在協(xié)同作用［6］，故研究中對觀察組聯(lián)合小劑量腎上腺素，采用皮下注射方式，兩組的氨茶堿使用均給予靜脈滴注，聯(lián)合給予甲強龍。兩組患者部分患者稍有心率增快(觀察組與對照組無顯著差異)，其他患者心率、血壓隨癥狀改善均較治療前顯著好轉(zhuǎn)。治療組3例血壓稍升高，未見其他不良反應(yīng)?？梢?，聯(lián)合小劑量腎上腺素的治療方法，相關(guān)藥物不良反應(yīng)低，且能耐受，安全性較好。

綜上所述，在急診搶救重癥哮喘患者的治療中，聯(lián)合小劑量腎上腺素效果較常規(guī)氨茶堿聯(lián)合甲強龍治療方法，起效快且更能發(fā)揮良好的止咳、平喘、解痙、舒張平滑肌、降低毛細管通透性等治療效果，對SaO2的改善更能起到正性積極作用，相關(guān)藥物不良反應(yīng)低，且能耐受，安全性較好，值得推廣。

［1］郭 晉，吳曉飛，劉媛媛.急診應(yīng)用小劑量腎上腺素治療重度哮喘的療效觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(5):797 －798.

［2］羅立強.小劑量腎上腺素皮下注射輔助治療重癥哮喘的臨床觀察［J］.海峽藥學(xué)，2014，26(3):110 －111.

［3］王 琪，金志鵬，蘇 軍，等.小劑量腎上腺素搶救哮喘持續(xù)狀態(tài)的療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8(21):10 －11.

［4］張福龍，賈巖光.院前急救中應(yīng)用小劑量腎上腺素搶救重癥支氣管哮喘的療效分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9(6):148－149.

［5］王祖棣.急診搶救重癥哮喘合并呼吸衰竭患者43例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12(12):128 －129.

［6］Zhou YZ，Zhang LJ，Chen SL，et al.Electroanalysis and simultaneous determination of dopamine and epinephrine at poly(isonicotinic acid)－modified carbon paste electrode in the presence of ascorbic acid［J］.Chinese Chemical Letters，2009，20(2):217 －220.

［7］廖躍斌，王東曉.102例重癥哮喘合并呼吸衰竭患者的急診搶救分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12(20):56 －57.

［8］Zhang XK，Pan XX，Pan YB，et al.Comparisons of different methods of anesthesia and analgesia on the levels of glycometabolism rate－limiting enzymes in erythrocytes and plasma glucose and stress hormones in patients undergoing esophagus surgery［J］.Journal of Nanjing Medical University，2008，22(6):382 －386.

［9］胡 安.腎上腺素與氨茶堿聯(lián)合應(yīng)用搶救致死性哮喘［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34(16):4678 －4679.

［10］Zhao XJ，Pen Z，Li P，et al.β － receptor blocker influences return of spontaneous circulation and chemical examination in rats during cardiopulmonary resuscitation［J］.J Zhejiang Univ Sci B，2013，14(6):505－510.

［11］彭 為，張 罡，周云霞，等.急性哮喘患者新?lián)尵茸o理方案的實施效果［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(11):2209 －2211.

［12］李興革，李江林，彭朝林.低濃度去甲腎上腺素對局部血液循環(huán)影響的實驗研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(3):8 －9，11.

［13］呂春恒，楊子文.腎上腺素與特布他林聯(lián)合激素治療重癥哮喘［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(1):130 －131.