邱萌，朱昀，張福春

老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度與血壓變異性的關(guān)系

邱萌，朱昀，張福春

目的：探討老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度與血壓變異性（BPV）的關(guān)系。

方法：選擇老年高血壓患者234例進(jìn)行動(dòng)脈僵硬度檢測(cè)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差表示血壓變異性，根據(jù)臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）實(shí)測(cè)值超過標(biāo)準(zhǔn)值的百分比分為動(dòng)脈正常組（n=44）、動(dòng)脈輕度硬化組（n=72）、動(dòng)脈中度硬化組（n=78）、動(dòng)脈重度硬化組（n=40），比較四組血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、血壓變異性、血生化指標(biāo)并分析與baPWV的相關(guān)性。

結(jié)果：①四組患者高密度脂蛋白膽固醇、24小時(shí)平均舒張壓、晝間平均舒張壓、24小時(shí)平均收縮壓及舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、 晝間平均收縮壓及舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、夜間平均舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。②baPWV增高的百分比與患者年齡、24小時(shí)收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差、24小時(shí)舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、晝間收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差、晝間及夜間舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差呈正相關(guān)（r值分別為0.320、0.210、0.373、0.315、0.306和0.184；P均＜0.01），與高密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)（r=-0.178；P＜0.01）。③患者年齡、24小時(shí)平均收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差、24小時(shí)平均舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、晝間平均收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差為baPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：老年高血壓患者動(dòng)脈僵硬度與血壓變異性密切相關(guān)。

臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度；高血壓；血壓變異性；老年人

Methods: A total of 234 senile patients with hypertension were enrolled. The patients were examined by 24h ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), BPV was identified by the standard deviation (SD) of blood pressure value. Based on increased percentage of baPWV, the patients were divided into 4 groups: Normal artery group, n=44, Mild arterial stiff group, n=72, Moderate arterial stiff group, n=78 and Severe arterial stiff group, n=40. The 24h ABPM results, BPV, biochemical indexes and their relationship to baPWV were compared among different groups.

Results:①The HDL-C level and 24hDBP, dDBP, 24hSBPSD, 24hDBPSD, dSBPSD, dDBPSD, nDBPSD were significantly different among each group, all P＜0.05. ②The increased percentage of baPWV was positively related to the age and 24hSBPSD, 24hDBPSD, dSBPSD, dDBPSD, nDBPSD, while negatively related to HDL-C level, all P＜0.05. ③The age and 24hSBPSD, 24hDBPSD, dSBPSD were the independent risk factors for baPWV elevation.

Conclusion: The arterial stiffness was closely related to BPV in senile patients with hypertension.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:136.)

高血壓是老年人常見的心血管疾病，動(dòng)脈僵硬度增加是高血壓發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)，脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是反應(yīng)動(dòng)脈僵硬度的良好指標(biāo)，最新國內(nèi)外高血壓診治指南中都提到在評(píng)估危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)把PWV作為評(píng)價(jià)靶器官損害的指標(biāo)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)高血壓患者血壓水平的常用方法[1]，可以測(cè)定患者血壓的平均值，也可以反應(yīng)血壓變異性（BPV），但在老年高血壓患者中PWV與血壓變異性之間的相關(guān)性研究較少。在本研究中，我們探討了老年高血壓患者臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）與血壓變異性的關(guān)系，以引起臨床醫(yī)生對(duì)老年高血壓患者動(dòng)脈彈性及血壓變異性的關(guān)注。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2012-06至2013-06在我科住院、年齡＞70歲的高血壓患者234例，其中男性181例，女性53例。高血壓的診斷均符合《中國高血壓防治指南2010》[2]，患者均接受降壓藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性腦卒中、腫瘤、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。對(duì)入選患者進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及 baPWV檢查。

血液標(biāo)本采集及測(cè)定：空腹12小時(shí)抽血，使用OLYMPUS AU5400（日本）生化分析儀，測(cè)定空腹血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸，用Cockroft 公式計(jì)算血清肌酐清除率。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量：使用Space labs Medical公司生產(chǎn)的 90217型無創(chuàng)性便攜式血壓監(jiān)測(cè)儀，測(cè)量患者右上肢24小時(shí)動(dòng)脈血壓，晝間（6：00～22：00）每間隔30 分鐘測(cè)壓1次，夜間（22：00～6：00）每間隔1小時(shí)測(cè)壓1次，囑患者在儀器自動(dòng)測(cè)壓時(shí)保持右臂制動(dòng)，每小時(shí)區(qū)間有效讀數(shù)無缺漏，設(shè)定收縮壓＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞260 mmHg、舒張壓＜40 mmHg或＞150 mmHg時(shí)的數(shù)據(jù)剔除，24小時(shí)血壓有效讀數(shù)＞85%為合格。以血壓標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異性指標(biāo)，觀察指標(biāo)包括24小時(shí)平均收縮壓及其標(biāo)準(zhǔn)差；24小時(shí)平均舒張壓及其標(biāo)準(zhǔn)差；晝間平均收縮壓及其標(biāo)準(zhǔn)差；晝間平均舒張壓及其標(biāo)準(zhǔn)差；夜間平均收縮壓及其標(biāo)準(zhǔn)差；夜間平均舒張壓及標(biāo)準(zhǔn)差。

baPWV測(cè)量及分組：使用日本Colin公司生產(chǎn)的動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀VP-1000進(jìn)行baPWV測(cè)量?；颊咂脚P于檢查床上，休息10 分鐘后進(jìn)行，由同一名醫(yī)生操作，連續(xù)檢查2次取平均值，取左右兩側(cè)最高值為baPWV實(shí)測(cè)值。同時(shí)儀器自動(dòng)計(jì)算出該患者的baPWV標(biāo)準(zhǔn)值, 儀器內(nèi)設(shè)不同性別、20～80歲各年齡的baPWV標(biāo)準(zhǔn)值曲線，該曲線通過對(duì)7 881健康者進(jìn)行測(cè)量后得出, 并根據(jù)baPWV實(shí)際值超出標(biāo)準(zhǔn)值的百分比[即baPWV增加的百分?jǐn)?shù)[3]：baPWV%=（baPWV實(shí)際值-baPWV標(biāo)準(zhǔn)值）/baPWV標(biāo)準(zhǔn)值×100]將患者分為四組：動(dòng)脈正常組（baPWV%＜10%）44例、動(dòng)脈輕度硬化組（10%≤baPWV%＜30%）72例、動(dòng)脈中度硬化組（30%≤baPWV%＜50%）78例、動(dòng)脈重度硬化組（baPWV%≥50%） 40例。

2 結(jié)果

四組患者一般臨床資料及血液檢測(cè)指標(biāo)比較: 動(dòng)脈重度硬化組的高密度脂蛋白膽固醇低于動(dòng)脈正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），其余各項(xiàng)指標(biāo)四組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。表1

四組患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓比較： 四組患者的24小時(shí)平均舒張壓、晝間平均舒張壓、24小時(shí)平均收縮壓及舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、 晝間平均收縮壓及舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、夜間平均舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。以上指標(biāo)的組間分析顯示，①與動(dòng)脈正常組比較，動(dòng)脈輕度硬化組和動(dòng)脈中度硬化組的24小時(shí)平均舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、晝間平均舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、夜間平均舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；②動(dòng)脈重度硬化組較動(dòng)脈正常組的24小時(shí)平均舒張壓、晝間平均舒張壓降低，而24小時(shí)平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差及舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、 晝間平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差及舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、夜間平均舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。 表2

表1 四組患者一般臨床資料及血液檢測(cè)指標(biāo)比較

表1 四組患者一般臨床資料及血液檢測(cè)指標(biāo)比較

注：與動(dòng)脈正常組比較*P＜0.05。 動(dòng)脈正常組：baPWV%＜10% 動(dòng)脈輕度硬化組：10%≤baPWV%＜30%動(dòng)脈中度硬化組：30%≤baPWV%＜50% 動(dòng)脈重度硬化組：baPWV%≥50%。LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 Ccr：血清肌酐清除率 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 ACEI： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

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表2 四組患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓比較

表2 四組患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓比較

注：與動(dòng)脈正常組比較*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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相關(guān)性分析：對(duì)baPWV增加的百分比與患者一般臨床資料、血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、血壓變異性、血生化指標(biāo)等進(jìn)行Speraman相關(guān)分析，結(jié)果顯示：baPWV增加的百分比與年齡呈正相關(guān)（r=0.320，P＜0.01），與高密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)（r=-0.178，P＜0.01），與24小時(shí)平均收縮壓及舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差呈正相關(guān)（r=0.210，P＜0.01； r=0.373，P＜0.01），與晝間平均收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差呈正相關(guān)（r=0.315，P＜0.01），與晝間及夜間平均舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差呈正相關(guān)（r=0.306，P＜0.01；r=0.184，P＜0.01）。

baPWV增加的百分比的獨(dú)立影響因素：以baPWV增加的百分比為因變量，相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、24小時(shí)平均收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差、24小時(shí)平均舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差、晝間平均收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差為baPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

動(dòng)脈僵硬度是指動(dòng)脈管壁的硬度，是一種早期血管壁結(jié)構(gòu)和功能改變的指標(biāo)。隨著年齡增加，在一些危險(xiǎn)因子的作用下，動(dòng)脈內(nèi)層彈力纖維發(fā)生退變、斷裂，膠原纖維含量增加，從而導(dǎo)致內(nèi)膜變厚、變硬，動(dòng)脈僵硬度增加，順應(yīng)性下降，繼而導(dǎo)致動(dòng)脈壓力增高，引發(fā)一系列心血管事件。PWV被認(rèn)為是能準(zhǔn)確反應(yīng)動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)，并適用于高血壓靶器官損害的評(píng)價(jià)及心血管疾病的長期隨訪[4]。PWV分為頸股PWV（cfPWV）和baPWV，兩者相關(guān)性好，cfPWV多反映大動(dòng)脈彈性變化，baPWV可檢測(cè)全身血管的僵硬度及彈性，指南中用cfPWV較多，而臨床實(shí)踐中用baPWV更多，對(duì)于PWV正常參考值存在一定爭議，我國在《中國血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建議（草案）》[5]中建議baPWV參考范圍為＜1 400 cm/s，大于該值提示大動(dòng)脈僵硬度升高； Yamashina等[6]對(duì)10 828名接受年度體檢者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)篩查罹患心血管疾病危險(xiǎn)方面，baPWV=1 400 m/s為最有效分辨值，臨床研究中以1 400 cm/s作為分界點(diǎn)的也較多。同時(shí)有很多研究指出，baPWV與年齡、性別、體重指數(shù)等多項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)，尤其是年齡對(duì)其有很大的影響[7，8]。我們既往的研究也發(fā)現(xiàn)70%的60歲以上老年人中baPWV大于1 400 cm/s，而本研究入組的患者年齡均大于70歲，因此1 400 cm/s這一分界值并不適用。我們使用的動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀內(nèi)設(shè)不同性別、20歲至80歲各年齡的baPWV標(biāo)準(zhǔn)值曲線，因此我們根據(jù)baPWV實(shí)際值超出標(biāo)準(zhǔn)值的百分比進(jìn)行分組，超出標(biāo)準(zhǔn)值百分比越多，證明患者動(dòng)脈彈性越差，動(dòng)脈僵硬度越高,此分組方法對(duì)老年人動(dòng)脈僵硬度判斷更為合理，但在國內(nèi)尚少見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究顯示，年齡是動(dòng)脈硬化的獨(dú)立影響因素，同時(shí)

高密度脂蛋白膽固醇水平與baPWV%存在負(fù)相關(guān)性，這是由于血脂代謝的異?？梢詫?dǎo)致及加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，同時(shí)加重大動(dòng)脈中層鈣化，使得大動(dòng)脈彈性下降，但本研究未發(fā)現(xiàn)總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等與baPWV%的相關(guān)性，推測(cè)原因可能是病例數(shù)少，且入組的患者大多數(shù)服用他汀類降脂藥，而高密度脂蛋白膽固醇受他汀類降脂藥的影響相對(duì)要少。

血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)的調(diào)節(jié)，是人類血壓的最基本生理特征之一。血壓變異性通常用24小時(shí)不同時(shí)間多次血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差表示。多項(xiàng)研究表明血壓變異性與血壓水平一樣決定高血壓患者靶器官損害及總體預(yù)后，高血壓的靶器官損害不僅和24小時(shí)血壓平均值、血壓晝夜節(jié)律有關(guān)，而且與血壓變異性關(guān)系密切[9，10]。本研究結(jié)果顯示，四組患者的血壓變異性組間比較有顯著性差異，且通過相關(guān)性分析可以看出，baPWV與血壓變異性呈正相關(guān)。相關(guān)系數(shù)不高，可能與臨床情況復(fù)雜、影響因素較多有關(guān)。多變量回歸分析顯示baPWV與24小時(shí)收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差、晝間收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差獨(dú)立相關(guān)，由此可知血壓變異性、特別是收縮壓的變異性增加，可引起動(dòng)脈僵硬度增加，這與以前的報(bào)道相一致[11]。

血壓變異性增加引起血管僵硬度增加的機(jī)制尚未明確。有研究認(rèn)為血壓變異性主要受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，交感和副交感神經(jīng)對(duì)血壓的作用是影響血壓變化的最后共同通路，血壓變異性增高，反映血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)血管壁的機(jī)械性壓力和沖擊作用時(shí)高時(shí)低，一方面直接損傷血管壁，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，動(dòng)脈彈性蛋白斷裂，彈性纖維/膠原纖維比例降低，血管壁平滑肌細(xì)胞增生，管壁肥厚；另一方面影響動(dòng)脈內(nèi)膜組織代謝，引起內(nèi)膜炎癥反應(yīng)等，從而使血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、血管順應(yīng)性降低、脈搏波速度增快；反過來動(dòng)脈彈性減低，血管內(nèi)皮舒縮因子破壞，交感/迷走功能失調(diào)，可使血管的收縮反應(yīng)性增強(qiáng)，血壓進(jìn)一步波動(dòng),進(jìn)而加重高血壓造成的靶器官損害[12，13]。老年患者具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)：隨著年齡的增長，患者的組織器官發(fā)生不同程度的退行性病變，大動(dòng)脈彈性下降，體內(nèi)多種血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，同時(shí)合并高血壓等心血管疾病時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步受損，從而使得血壓波動(dòng)大，血壓變異性增高。從本研究中不能肯定動(dòng)脈僵硬度的增加是增齡的改變還是血壓變異性增高所致，只能推測(cè)在老年高血壓患者中，血壓變異性的增高會(huì)造成動(dòng)脈硬化進(jìn)一步加重。血壓變異性增高不僅可以造成baPWV升高，更可影響心、腦、腎、眼底等對(duì)氧敏感的臟器，導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥。2010年發(fā)表的UK-TIA隊(duì)列研究和ASCOT-BPLA研究均顯示，血壓變異性是卒中風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，其作用獨(dú)立于血壓平均值之外[14，15]。既往降壓治療的主要目標(biāo)是使血壓達(dá)標(biāo)，且在可耐受范圍內(nèi)，血壓越低越好，但目前這一治療理念受到質(zhì)疑，而越來越多的研究提出，應(yīng)選用能同時(shí)降低血壓變異性和血壓水平的降壓藥物，且在隨訪期間的血壓變異性應(yīng)做常規(guī)評(píng)估[1]，降低血壓變異性將成為治療高血壓的主要目標(biāo)。

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Relationship Between Arterial Stiffness and Variability of Blood Pressure in Senile Patients With Hypertension

QIU Meng, ZHU Yun, ZHANG Fu-chun.
Department of Geriatrics, Peking University Third Hospital, Beijing (100191), China

Objective: To investigate the relationship between arterial stiffness and variability of blood pressure (BPV) in senile patients with hypertension.

baPWV; Hypertension; Variability of blood pressure; Senile

2014-03-04）

（編輯：梅 平）

100191 北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院 老年內(nèi)科

邱萌 主治醫(yī)師 碩士 主要研究方向?yàn)槔夏晷难芗膊?Email：hellokittyqiu@sina.com 通訊作者：朱昀 Email：zhuyun14@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2015）02-0136-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.011