崔錦鋼，吳元，趙冬云，張艷娟，楊艷敏，袁建松，李佳，喬樹賓，楊躍進(jìn)

冠心病研究

主動脈內(nèi)球囊反搏在急性冠狀動脈綜合征治療中的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥情況分析

崔錦鋼，吳元，趙冬云，張艷娟，楊艷敏，袁建松，李佳，喬樹賓，楊躍進(jìn)

目的：對急性冠狀動脈綜合征患者置入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療的臨床情況和并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，為IABP的臨床應(yīng)用總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗。

方法：本研究回顧分析2011-01至2012-12在我院急診及冠心病監(jiān)護(hù)病房置入IABP的急性冠狀動脈綜合征患者共238例，其中急性ST段抬高型心肌梗死患者159例，非急性ST段抬高型心肌梗死患者30例，不穩(wěn)定性心絞痛患者49例。收集患者臨床資料，分析治療效果，并對IABP治療后血小板減少、出血、發(fā)熱及血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析。

結(jié)果：在使用IABP的238例急性冠狀動脈綜合征患者中，僅23例（9.7%）未接受冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植手術(shù)，118例（49.6%）為急性ST段抬高型心肌梗死患者在IABP支持下行介入治療。死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況：死亡21例（8.8%）、血小板減少55例（23.1%）、出血49例（20.5%）、下肢缺血4例（1.7%）。有18例患者發(fā)生嚴(yán)重血小板減少（＜50×109/L），其中11例拔除IABP后血小板逐漸恢復(fù)，5例給予補(bǔ)充了血小板治療。有12例患者發(fā)熱，均發(fā)生于長時間使用IABP治療患者，平均置入時間（10.3±7.8）天，有4例患者血培養(yǎng)陽性。

結(jié)論：IABP是急性冠狀動脈綜合征高?；颊叩闹匾^渡輔助裝置。血小板減少和出血是最常見并發(fā)癥。

主動脈內(nèi)球囊反搏；急性冠狀動脈綜合征；臨床應(yīng)用

Methods: A total of 238 ACS patients treated in our hospital from 2011-01 to 2012-12 were studied. There were 159 patients with STEMI, 30 with non-STEMI and 49 with unstable pectoris angina. The clinical information was collected to analyze IABP efficacy and post-IABP platelet deduction, bleeding, fever and thrombosis in all patients.

Results: IABP was applied in all 238 ACS patients. There were 23/238 (9.7%) without PCI or CABG surgery, and 118 (49.6%) STEMI patients received PCI with IABP support. There were 21/238 (8.8%) patients died. And 55 (23.1%) suffered from thrombocytopenia, 49 (20.6%) were with bleeding, 4 (1.7%) with lower limb ischemia. 18 patients had severe thrombocytopenia (platelet ＜ 50 × 109/L), 11 of them recovered gradually after IABP removal and 5 of them received platelet supplement therapy. There were 12 patients with fever, who had IABP implantation at the mean of (10.3 ± 7.8) days and 4 of them had positive blood culture.

Conclusion: IABP is an important assistant device in high-risk ACS patients. Thrombocytopenia and bleeding are the most common complications in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:107.)

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）作為最常見的機(jī)械循環(huán)輔助裝置，具有降低左心室后負(fù)荷，減輕心肌做功，改善冠狀動脈灌注和增加心臟輸出量的作用。因此，在急性冠狀動脈綜合征患者以及心原性休克患者治療中IABP的使用量逐年增加。但目前尚缺乏對IABP在急性冠狀動脈綜合征的患者中臨床使用情況及并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)資料。本研究回顧了我院急性冠狀動脈綜合征患者IABP置入情況，評價院內(nèi)IABP置入的不同臨床情況，分析死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，為IABP的臨床應(yīng)用總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

對象：回顧性分析我院2011-01至2012-12成功置入IABP的急性冠狀動脈綜合征患者共238例，其中男性175例，女性63例；年齡43～83歲，平均年齡（63.5±10.6）歲。238例患者中189例（79.4%）為急性心肌梗死患者，其中急性ST段抬高型心肌梗死患者159例（66.8%），非急性ST段抬高型心肌梗死患者30例（12.6%）；不穩(wěn)定性心絞痛患者49例（20.6%）。238例患者的基本情況詳見表1。所有患者根據(jù)病情給予阿司匹林、氯吡格雷及肝素或低分子肝素抗凝治療。

表1 238例患者的基本情況[例（%）]

方法：收集人口學(xué)資料及臨床資料（表1），確定IABP置入適應(yīng)證、IABP置入時間，分析臨床結(jié)果以及并發(fā)癥情況。所有IABP置入在導(dǎo)管室X線引導(dǎo)下或床旁進(jìn)行，經(jīng)左側(cè)或右側(cè)股動脈置入，術(shù)后行X線胸片檢查確定IABP標(biāo)記位置在胸骨左緣2～3肋間。其中帶鞘置入236例（99.2%），2例（0.8%）為無鞘置入。所有患者使用7.5 F（datascope公司）或8 F（arrow公司）鞘管。所有IABP置入后起初均使用1：1球囊反搏比。使用時間根據(jù)患者血流動力學(xué)情況、臨床情況及并發(fā)癥情況，如發(fā)熱、血小板減少和血管并發(fā)癥等而有所不同。

不良事件及并發(fā)癥：①院內(nèi)死亡定義為在使用IABP期間及終止后在院內(nèi)發(fā)生的死亡。②血小板減少定義為血小板計數(shù)＜100×109/L。③血小板嚴(yán)重減少定義為血小板計數(shù)＜50×109/L。④發(fā)熱定義為體溫超過38℃。⑤出血事件定義為顱內(nèi)或消化道等部位出血，穿刺點(diǎn)需要處理的出血及血腫，血紅蛋白降低≥3 g/dl及需要輸血的出血。⑥血管并發(fā)癥指足背動脈搏動消失或微弱，肢體溫度異?；蛏n白，需要外科或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 的情況。

統(tǒng)計學(xué)分析方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，離散變量采用百分?jǐn)?shù)表示。對于常見并發(fā)癥，如血小板減少、發(fā)熱、出血及血栓事件，采用百分?jǐn)?shù)進(jìn)行分析。所有資料均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

置入IABP患者的基本情況： 238例患者中，IABP使用時間最短3小時，最長60天，平均使用時間為（3.8 ± 2.8）天。189例急性心肌梗死患者中有89例（37.4%）為急性心肌梗死心原性休克患者，159例急性ST段抬高型心肌梗死患者中5例（3.1%）為急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔患者，多數(shù)患者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不同急性冠狀動脈綜合征患者在IABP支持下的治療情況詳見表2。由表2可見在急性冠狀動脈綜合征中IABP置入最常見的是急性ST段抬高型心肌梗死PCI患者118例（49.6%）。在IABP支持下行PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者明顯高于非急性ST段抬高型心肌梗死患者及不穩(wěn)定性心絞痛患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同急性冠狀動脈綜合征在主動脈內(nèi)球囊反搏支持下的治療情況[例（%）]

IABP置入后總體并發(fā)癥情況：238例患者中共死亡21例，死亡率8.8%，其中嚴(yán)重的心原性休克

12例、室間隔穿孔3例、感染性休克6例。出現(xiàn)的并發(fā)癥包括血小板減少、發(fā)熱、出血、外周動脈栓塞事件、下肢缺血等詳見表3。共有79例（33.2%）患者使用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑治療。

表3 238例患者主動脈內(nèi)球囊反搏置入后并發(fā)癥情況

血小板減少： 55例（23.1%）血小板減少患者因不能明確為IABP置入引起或肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT）引起，均停用肝素或低分子肝素，將抗凝治療改為阿加曲班，根據(jù)激活全血凝血時間（ACT）監(jiān)測情況使用阿加曲班用量，一般為2～10 μg/（kg·min），監(jiān)測ACT在180～220 s。其中18例嚴(yán)重血小板減少的患者中11例拔除IABP后血小板逐漸恢復(fù)， 7例繼續(xù)IABP使用，其中5例血小板降低至 ＜ 20×109/L經(jīng)靜注血小板后血小板穩(wěn)定在（50～80）×109/L，未再出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降。所有血小板減少患者中未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件。對死亡患者是否與血小板減少進(jìn)行相關(guān)性分析，血小板減少組患者死亡9例，血小板正常組死亡12例，血小板減少組患者病死率高于血小板正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。

發(fā)熱：在12例（5.0%）發(fā)熱患者中， 8例患者為糖尿病， 4例患者血培養(yǎng)陽性（2例患者病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，2例患者為表皮葡萄球菌），6例患者死亡。且發(fā)熱患者均為IABP治療時間長的患者，平均置入IABP時間為（10.3±7.8）天。

出血：49例（20.5%）出血患者中40例為局部穿刺點(diǎn)滲血或血腫，經(jīng)局部處理后出血停止。7例血紅蛋白下降＞3 g/L患者中3例經(jīng)證實為消化道出血，4例考慮為IABP置入后紅細(xì)胞機(jī)械損傷所致紅細(xì)胞加速破壞相關(guān)；2例腹膜后血腫，經(jīng)保守治療后病情穩(wěn)定。本研究中未觀察到顱內(nèi)及眼底出血病例。

3 討論

急性冠狀動脈綜合征大面積缺血合并泵功能衰竭，病情危重，預(yù)后差，內(nèi)科治療死亡率高達(dá)80%[1]。研究表明，在急性冠狀動脈綜合征置入IABP患者中，急性ST段抬高型心肌梗死患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或高?；颊呓槿胫委熤兄萌隝ABP是最常見情況，結(jié)果表明對急性心肌梗死引起的心原性休克置入IABP對改善預(yù)后有明顯的效果[2，3]。在SHOCK研究中，接受溶栓和IABP治療患者較單純?nèi)芩ɑ颊咴簝?nèi)死亡率明顯改善（47% vs 63%）。同樣，在GUSTO研究中也顯示置入IABP獲益[4]。而在TACTICS 研究中，顯示IABP對嚴(yán)重心原性休克患者獲益（Killip 分級Ⅲ或Ⅳ級）[5]。但在PAMI-Ⅱ研究中，IABP置入未改善再梗死發(fā)生率及死亡率[6]。最近一項Meta分析表明，對高?；颊吖跔顒用}旁路移植術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP能夠改善心功能，減少術(shù)后低心排、腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而提高高?；颊叩墓跔顒用}旁路移植手術(shù)效果[7]。本組患者中159例為急性ST段抬高型心肌梗死患者，118例行PCI均獲成功，提示IABP在急性ST段抬高型心肌梗死患者血運(yùn)重建治療中對血流動力學(xué)的支持極其重要。對于不穩(wěn)定性心絞痛及非急性ST段抬高型心肌梗死患者，IABP對癥狀的改善及后續(xù)治療也顯示出了良好的獲益，對血流動力學(xué)的支持從而使患者癥狀及缺血狀況明顯改善。

置入IABP需考慮的重要問題為并發(fā)癥情況，IABP并發(fā)癥主要包括：①主動脈及股動脈夾層；②動脈穿孔；③穿刺點(diǎn)出血；④氣囊破裂；⑤斑塊脫落栓塞；⑥血栓形成；⑦溶血；⑧血小板減少； ⑨感染 ；⑩下肢缺血等情況。多項研究報道IABP并發(fā)癥發(fā)生率不等。Kumbasar等[8]報道并發(fā)癥發(fā)生率18.7%，包括下肢缺血7.7%，出血8.8%和IABP破裂4.4%。在Benchmark研究中（共16 909例患者），并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%[9]。在迄今為止最大規(guī)模的IABP注冊研究中，Stone等[10]在5 495例急性心肌梗死患者中發(fā)現(xiàn)早期血運(yùn)重建與未進(jìn)行血運(yùn)重建相比有更高的院內(nèi)全因死亡率，院內(nèi)死亡率20%，并發(fā)癥發(fā)生率8.1%，（包括出血、下肢缺血、卒中和栓塞以及IABP失敗），嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率2.7%，主要包括下肢缺血和出血。本研究中，院內(nèi)死亡共21例患者（占8.8%），多為嚴(yán)重心原性休克、心肌

梗死機(jī)械并發(fā)癥患者，無IABP直接導(dǎo)致的相關(guān)死亡情況。外周動脈栓塞事件3例（1.3%），包括2例藍(lán)趾綜合征[11]。無IABP球囊破裂及卒中發(fā)生。既往研究報道置入IABP患者總的并發(fā)癥發(fā)生率在29%[12]。本研究中并發(fā)癥多為輕度血小板減少及局部出血，與既往報道相似[13]。其中血小板減少是置入IABP最常見的并發(fā)癥。但實際發(fā)生率和其發(fā)生的相關(guān)因素研究較少，目前認(rèn)為血小板減少的最常見原因為IABP應(yīng)用導(dǎo)致血小板破壞，其次也應(yīng)考慮藥物所致，如肝素誘導(dǎo)血小板減少和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑引起的血小板減少。在一項107例患者的回顧性研究中，Bream-Rouwenhorst等[14]報道IABP相關(guān)的血小板減少發(fā)生率為57.9%，肝素誘導(dǎo)的血小板減少發(fā)生率為2.8%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血小板減少的發(fā)生與使用噻吩吡啶類藥物和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑無關(guān)[13]。在我們的研究中，血小板減少發(fā)生率23.1%，與既往報道相似或偏低，考慮大部分患者應(yīng)用時間較短，研究表明，隨著IABP使用時間的延長，血小板減少及血紅蛋白下降情況逐漸增多。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，血小板減少患者病死率明顯高于血小板正?；颊?，血小板減低的患者病死率增加的原因尚不完全清楚，但患者病情危重致IABP使用時間延長，是導(dǎo)致血小板減少增加病死率的因素之一。

發(fā)熱在急性心肌梗死并發(fā)心原性休克的患者中是常見癥狀，尤多見于IABP置入時間較長的患者。既往研究提示急性心肌梗死后發(fā)熱與預(yù)后不良和梗死延展有關(guān)，發(fā)熱提示更高的院內(nèi)死亡率。在SHOCK研究的297例患者中有54例患者有明顯的膿毒血癥情況，大部分表現(xiàn)為發(fā)熱（94%）和白細(xì)胞增高（72%），有74%患者血培養(yǎng)陽性[2]。這些患者炎癥因子的釋放引起炎癥反應(yīng)也是一個重要因素。本研究中，12例患者出現(xiàn)發(fā)熱，4例患者血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌，不除外操作過程中感染所致，因此在IABP置入及治療過程中，需嚴(yán)格規(guī)范無菌操作，避免操作相關(guān)的感染。發(fā)熱患者中，糖尿病患者比例達(dá)66.7%，說明糖尿病患者更易發(fā)生感染，應(yīng)予以關(guān)注。

本研究為單中心、回顧性研究，且缺乏對照，因此研究結(jié)果有一定的局限性。另外，對IABP置入后的治療效果未進(jìn)行深入分析及隨訪，不能充分說明IABP在急性冠狀動脈綜合征中的治療效果，需在今后的研究設(shè)計中進(jìn)一步完善。因此，在急性冠狀動脈綜合征高?；颊咧?，IABP是目前最常用的血流動力學(xué)支持裝置，但應(yīng)嚴(yán)格掌握置入適應(yīng)證及禁忌證，規(guī)范操作，其相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)引起足夠重視，從而提高急性冠狀動脈綜合征高?；颊哐\(yùn)重建成功率, 達(dá)到改善預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。

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Clinical Application of Intra-aortic Balloon Pump in Patients With Acute Coronary Syndrome

CUI Jin-gang, WU Yuan, ZHAO Dong-yun, ZHANG Yan-juan, YANG Yan-min, YUAN Jian-song, LI Jia, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC Beijing (100037), China

Objective: To assess the clinical application of intra-aortic balloon pump (IABP) in patients with acute coronary syndrome (ACS) for their treatment and complications.

Intra-aortic balloon pump; Acute coronary syndrome; Clinical application

2014-03-17)

（編輯：梅 平）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心（崔錦鋼 、吳元、趙冬云、袁建松、李佳、喬樹賓、楊躍進(jìn)），急癥診治中心（張艷娟、楊艷敏）

崔錦鋼 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病研究 Email：doctorcjg@163.com 通訊作者：喬樹賓 Email：qsbmail@tom.com

R541

A

1000-3614（2015）02-0107-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.003