王 成 祝會(huì)斌

管狀胃在高齡食管癌和賁門癌根治術(shù)中的應(yīng)用

王 成 祝會(huì)斌

目的 總結(jié)70歲以上高齡食管癌、賁門癌根治手術(shù)中應(yīng)用管狀胃代食管的手術(shù)操作方法，分析術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后生存的情況。方法回顧分析30例70歲以上高齡食管癌和賁門癌患者臨床資料，術(shù)中應(yīng)用管狀胃代替食管，統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后發(fā)生的肺部并發(fā)癥和隨訪資料。結(jié)果術(shù)中保留胃右動(dòng)脈及分支的管狀胃制作成功，23例術(shù)后無(wú)明顯肺部并發(fā)癥發(fā)生，4例出現(xiàn)明顯肺部感染，積極治療后康復(fù)出院；2例術(shù)后氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，1周后順利脫離呼吸機(jī)；1例較長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸，出現(xiàn)吻合口瘺，最終死亡。術(shù)后隨訪21例，無(wú)明顯反流性食管炎發(fā)生，術(shù)后1月后生活基本自理。1、3年生存率分別為42.8%(9/21)和19.0%(4/21)。結(jié)論應(yīng)用管狀胃代食管，對(duì)高齡食管癌和賁門癌患者，可以有效預(yù)防吻合口瘺，減少胸腔胃對(duì)心肺功能的影響，減少反流性食管炎的發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

管狀胃;高齡;食管癌;賁門癌

隨著我國(guó)人口老齡化的加深，70歲以上高齡食管癌和賁門癌的患者不斷增多。手術(shù)可以完整切除腫瘤，只要患者能夠耐受，應(yīng)首選手術(shù)治療，年齡不應(yīng)成為手術(shù)的限制[1]。我院自2010年7月至2014年9月收治70歲以上高齡食管癌和賁門癌患者30例，并以管狀胃代食管進(jìn)行根治術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例食管癌和賁門癌患者中，男性25例，女性5例；年齡70～87歲，平均74.3歲；食管下段賁門癌7例，食管中段癌21例，食管上段癌2例；30例患者均經(jīng)胃鏡檢查與病理診斷。術(shù)前相關(guān)檢查包括：上消化道鋇劑造影、胸部CT、心電圖、腹部CT或腹部彩超、心臟超聲心動(dòng)圖、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊Ｒ?guī)血常規(guī)和生化檢查。30例患者的超聲心動(dòng)圖均提示左室舒張功能減低，EF 53%～65%；肺功能檢查：FEV11.45～3.21 L,最大每分通氣量實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值為55%～87%；15例常規(guī)心電圖提示ST-T變化，其中6例合并竇性心動(dòng)過(guò)緩。

1.2 手術(shù)方法 本組7例食管下段賁門癌，行左徑胸一切口食管癌賁門癌根治術(shù)，21例食管中段癌行腹部右胸兩切口(Ivor-Lewis)食管癌根治術(shù)，2例食管上段癌行頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)。管狀胃的制作：自胃大彎側(cè)開(kāi)始游離胃，充分游離胃大彎側(cè)，保留胃網(wǎng)膜右血管，自小網(wǎng)膜囊處游離胃小彎側(cè)，保留胃右動(dòng)脈至少三支，處理胃左動(dòng)脈動(dòng)脈。以胃角為起點(diǎn)與胃大彎為平行線，賁門部腫瘤以充分切除腫瘤標(biāo)本切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留為前提，使用直線切割縫合器，自遠(yuǎn)端向近端切除胃小彎側(cè)胃壁，向上方直到胃底(賁門一并切除)，使余胃成為一管狀胃腔。應(yīng)用4-0 prolence線漿肌層連續(xù)縫合包埋整個(gè)切緣，將管狀胃上提到需要吻合的大致部位，根據(jù)需要的長(zhǎng)度，適當(dāng)再游離幽門管，保證吻合口無(wú)張力。上提管狀胃至胸腔，在管狀狀胃前壁距離胃底4～5 cm處縱行切開(kāi)2～3 cm，放入吻合器完成，食管近端和胃底的吻合，吻合完畢將管狀胃按入食管床內(nèi)。

2 結(jié)果

術(shù)中管狀胃制作成功，保留胃右動(dòng)脈或至少三個(gè)分支，手術(shù)操作順利。23例術(shù)后6 h拔除氣管插管，無(wú)明顯肺部并發(fā)癥發(fā)生；4例出現(xiàn)明顯肺部感染，有輕度低氧血癥，經(jīng)過(guò)抗感染排痰后好轉(zhuǎn)，最終完全康復(fù)；2例術(shù)后氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸后順利脫離呼吸機(jī)，均治愈出院；1例較長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸，出現(xiàn)吻合口瘺最終死亡。術(shù)后隨訪21例，無(wú)明顯反流性食管炎發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月正常生活基本無(wú)障礙，生活能自理；其中2例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)過(guò)胃鏡下擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)；16例術(shù)后出現(xiàn)飲食后飽脹不適，經(jīng)過(guò)調(diào)整飲食習(xí)慣，3個(gè)月后基本緩解；患者1、3年生存率分別為42.8%(9/21)和19.0%(4/21)。

3 討論

70歲以上高齡患者重要臟器功能衰退，各臟器功能代償能力不佳，往往被認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，不宜手術(shù)治療，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種監(jiān)護(hù)和治療手段的完善，單純的年齡因素不屬于手術(shù)禁忌[2]。高齡患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和其他身體機(jī)能明顯下降，吻合口瘺是高齡食管癌賁門癌患者術(shù)后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。吻合口組織的血運(yùn)與張力是影響吻合口愈合的主要因素[3]。食管重建中最常用的胃代食管，該術(shù)式取材方便，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，重建食管血供良好，缺點(diǎn)是胸胃擴(kuò)張占據(jù)胸腔，影響心、肺功能，因此將胸胃制成管狀成為目前一種手術(shù)方法[4]。 線型切割縫合器的臨床應(yīng)用，管狀胃在食管癌消化道重建應(yīng)用逐漸趨向成熟[5]。本組在食管癌、賁門癌各種術(shù)式中，利用直線切割縫切器均完成管狀胃的制作，在無(wú)張力下完成與近端食管的吻合。在制作管狀胃的過(guò)程中，充分考慮胃的血供，尤其對(duì)于高齡患者，盡量保留兩套血管供應(yīng)管狀胃，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈(至少三支)。我院的經(jīng)驗(yàn)是管狀胃的長(zhǎng)度足夠，不需要為延長(zhǎng)管狀胃的長(zhǎng)度而游離切斷胃右動(dòng)脈全部分支，充分的血液供應(yīng)，對(duì)預(yù)防高齡患者術(shù)后吻合口瘺有重要的作用。本組1例出現(xiàn)吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率僅為0.3%。

患者高齡、肥胖、長(zhǎng)期吸煙史，原有的肺部疾病如慢性支氣管炎肺氣腫等，均是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的高危因素[6]，其中高齡食管癌、賁門癌患者手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)26.2%[7]。全胃代食管，胸腔胃擴(kuò)張對(duì)心肺組織的壓迫、對(duì)循環(huán)和呼吸功能影響尤為明顯[4]。高齡患者生理特點(diǎn)是肺功能儲(chǔ)備少，為預(yù)防術(shù)后脫離呼吸機(jī)困難，長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸，甚至呼吸衰竭，管狀胃代食管符合，是一種很好的選擇。本組患者管狀胃與近端食管吻合后，還納于食管床，管狀胃的直徑與食管接近，胃體沒(méi)有擴(kuò)張的空間，占據(jù)胸腔容積小，肺不受擠壓，對(duì)心肺系統(tǒng)干擾輕。術(shù)后復(fù)查胸部CT提示，管狀胃位于食管床內(nèi)無(wú)明顯擴(kuò)張，對(duì)幾乎心肺功能無(wú)影響。本組患者在圍手術(shù)期沒(méi)有出現(xiàn)胃擴(kuò)張影響呼吸功能的現(xiàn)象，術(shù)后7例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，其中3例術(shù)前肺功能明顯偏低，術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，經(jīng)過(guò)氣管切開(kāi)后，最終2例康復(fù)，1例因合并吻合口瘺死亡，總體術(shù)后肺部并發(fā)癥與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)[7]。

食管癌、賁門癌根治術(shù)切斷了迷走神經(jīng)，使胸胃張力下降，排空減弱，導(dǎo)致反流性食管炎。管狀胃的應(yīng)用，對(duì)于減少術(shù)后胃動(dòng)力障礙、反流性食管炎及胸胃綜合征具有明顯的效果[8]。反流性食管炎嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，管狀胃切除多余的胃組織，胃酸分泌相對(duì)減少，胃液潴留減少，呈流線形的管狀胃也利于術(shù)后胃的排空，這些都可有效預(yù)防反流性食管炎，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[9]。本組29例患者拔除胃腸減壓管后，碘水造影排空滿意。術(shù)后隨訪21例，無(wú)明顯返酸癥狀。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，少數(shù)患者飯后出現(xiàn)明顯飽脹感，可能與制作管狀胃后胃容積明顯縮小有關(guān)，經(jīng)過(guò)調(diào)整飲食習(xí)慣后都明顯緩解，術(shù)后自理能力恢復(fù)較快，能恢復(fù)一定的勞動(dòng)能力。高齡食管癌手術(shù)治療的3、5年生存率為17.2%和9.6%[10]，本組3年生存率較報(bào)道稍高，可能與術(shù)前充分評(píng)估、控制手術(shù)指征及管狀胃的應(yīng)用等有關(guān)。

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(2014-09-15 收稿 2015-02-04 修回)

Application of gastric tube for radical operation with esophageal and cardiac carcinoma

WangCheng,ZhuHuibin

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,theSecondPeople′sHospitalofHefei,Hefei230011,China

Objective To summarize operative procedure, postoperative lung complications and postoperative survival in gastric tube for radical operation with esophageal and cardiac carcinoma in elder patients.MethodsThe clinical data of 30 patients over 70 years old with esophageal and cardiac carcinoma who were operated in our hospital from July 2010 to September 2014 were analyzed. The data included gastric tube to take the place of esophageal, postoperative lung complications and postoperative follow up.ResultsThe gastric tube which reserved the right gastric artery and branches was made successfully in operation. Among the patients, 23 cases without postoperative pulmonary complications occurred obviously in postoperative, 4 cases occurred lung infection and mild hypoxemia, 2 cases achieved full recovery with the help of breathing machine help to breathe in a week after operation, 1 case was dead in case of breathing machine help to breathe for a long time after operation, which occurred anastomotic fistula at the same time. 21 cases were follow-up postoperatively. The quality of life was improved significantly for a month after operation. The one and three year survival rate was 42.8%(9/21)and 19.0%(4/21)respectively.ConclusionThe gastric tube is effective in preventing anastomotic fistula, reducing the chest gastric effects on cardiopulmonary function, decreasing reflux esophagitis, improving the quality of patients with postoperative survival for esophageal and cardiac carcinoma over 70 years old.

Gastric tube;Elder patients;Esophageal carcinoma;Cardiac carcinoma

230011 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院胸心外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.025