武治國(guó) 童 創(chuàng) 王建國(guó) 王 剛 鄧 罕 曹 鋆 劉巖巖

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露的臨床體會(huì)

武治國(guó) 童 創(chuàng) 王建國(guó) 王 剛 鄧 罕 曹 鋆 劉巖巖

目的 探討甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)(RLN)顯露的意義及技巧。方法回顧2012年1月至2014年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院甲乳外科經(jīng)RLN顯露的220例甲狀腺手術(shù)，手術(shù)中顯露甲狀腺腺葉，切斷中靜脈及上下級(jí)血管，將腺葉牽向內(nèi)側(cè)，在氣管、甲狀腺下動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈所組成的三角深面的氣管食管溝內(nèi)，將纖維疏松組織分?jǐn)?shù)層透明薄膜，直視下清晰無(wú)誤地層層打開(kāi)、尋找RLN加以保護(hù)，在其內(nèi)側(cè)將甲狀腺腺葉及峽部自氣管前分離切除。結(jié)果220例患者中，2例出現(xiàn)暫時(shí)性RLN損傷，損傷率為0.90%，無(wú)永久性RLN損傷。結(jié)論甲狀腺手術(shù)中解剖、顯露RLN，可有效避免RLN損傷。

甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；顯露；損傷

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.30%～9.40%[1-3]。在甲狀腺手術(shù)中，一旦發(fā)生RLN損傷，單側(cè)損傷導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性聲帶麻痹，雙側(cè)受損可導(dǎo)致窒息甚至危及生命，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也易給手術(shù)醫(yī)生帶來(lái)醫(yī)療糾紛。目前，對(duì)于甲狀腺手術(shù)，國(guó)外很少做腺葉部分切除，最少也是腺葉全切，而RLN的保護(hù)是腺葉切除的重要組成部分。因此，甲狀腺手術(shù)中對(duì)RLN的保護(hù)及其重要。現(xiàn)將我院220例RLN顯露體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月我科進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的220例患者，男性56例，女性164例；年齡16～72歲，平均39歲；甲狀腺乳頭狀癌84例，難治性亞急性甲狀腺炎2例，甲狀腺良性腫瘤134例；甲狀腺全切加一側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃15例，雙側(cè)頸清1例，甲狀腺患側(cè)腺葉加峽部切除加VI區(qū)淋巴結(jié)清掃68例，甲狀腺全切2例，甲狀腺患側(cè)腺葉切除134例。

1.2 麻醉與RLN顯露方法 220例患者均采用氣管插管下全身麻醉。手術(shù)方法：顯露甲狀腺腺葉，切斷中靜脈及上下級(jí)血管，將腺葉牽向內(nèi)側(cè)，在氣管、甲狀腺下動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈所組成的三角深面的氣管食管溝內(nèi)，將纖維疏松組織分?jǐn)?shù)層透明薄膜，直視下清晰無(wú)誤地層層打開(kāi)、尋找喉返神經(jīng)加以保護(hù)，在其內(nèi)側(cè)將甲狀腺腺葉及峽部自氣管前分離切除。

1.3 RLN損傷定義 術(shù)前喉鏡檢查聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶并復(fù)查喉鏡提示聲帶麻痹為RLN損傷，3個(gè)月后復(fù)查聲音恢復(fù)及聲帶活動(dòng)正常，為暫時(shí)性RLN損傷，否則為永久性損傷[4]。

2 結(jié)果

220例甲狀腺手術(shù)中，均成功顯露手術(shù)側(cè)RLN。2例行VI區(qū)淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性RLN損傷，損傷率0.90%，無(wú)永久性RLN損傷。

3 討論

3.1 RLN顯露的意義 RLN與甲狀腺解剖關(guān)系密切，術(shù)中容易損傷，如何避免RLN損傷是甲狀腺外科醫(yī)師必須面對(duì)的問(wèn)題。近年來(lái)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露RLN，并直視下加以保護(hù)的觀點(diǎn)已逐漸被國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師認(rèn)可[5-7]。我院對(duì)220例甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露RLN，2例行VI區(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮術(shù)中過(guò)分暴露、解剖RLN，損傷RLN營(yíng)養(yǎng)血管或創(chuàng)面水腫壓迫RLN所致。術(shù)后經(jīng)維生素B1、B12等對(duì)癥處理，3個(gè)月內(nèi)聲音恢復(fù)，并經(jīng)喉鏡復(fù)查，聲帶活動(dòng)正常，為暫時(shí)性損傷，未出現(xiàn)永久性RLN損傷。因此，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露RLN可避免RLN損傷，是一種安全有效的方法。

3.2 RLN顯露體會(huì) 顯露RLN的甲狀腺手術(shù)，需要熟悉甲狀腺與RLN的解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)中充分利用解剖標(biāo)志是尋找保護(hù)RLN的關(guān)鍵。甲狀腺下動(dòng)脈是暴露神經(jīng)的重要標(biāo)志，在甲狀腺下動(dòng)脈下方與甲狀腺下靜脈間的無(wú)血管區(qū)域，一旦發(fā)現(xiàn)銀白色、直徑約2 mm條索樣組織，順其長(zhǎng)軸方向追蹤至入喉處，可確定為RLN。其次，RLN在甲狀軟骨下角下方約1 cm處入喉的解剖位置較固定，若無(wú)法從甲狀腺下動(dòng)靜脈發(fā)現(xiàn)RLN，可在甲狀軟骨下角尋找到RLN入喉點(diǎn)，再沿神經(jīng)走形方向解剖、暴露RLN。再者，在甲狀腺惡性腫瘤患者手術(shù)中，氣管食管溝區(qū)域發(fā)現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)時(shí)，往往RLN就在此深面。另外，大多數(shù)甲狀腺后外側(cè)緣中1/3處有一突出部分為Zuckerkandl結(jié)節(jié)，90%以上RLN位于其后方[8]。術(shù)中識(shí)別Zuckerkandl結(jié)節(jié)也是尋找RLN的重要解剖標(biāo)志[9,10]。因此，熟悉甲狀腺重要解剖標(biāo)志有利于術(shù)中正確辨認(rèn)、尋找RLN。

RLN的顯露及保護(hù)，除了對(duì)甲狀腺解剖的熟悉，必須有極強(qiáng)的操作技巧。顯露RLN過(guò)程中，所有操作須精細(xì)謹(jǐn)慎，尤其是RLN入喉處甲狀腺組織固定，有豐富血管網(wǎng)，此處最易出血，也是RLN最易受損傷的部位。同樣，甲狀腺下動(dòng)脈途徑顯露RLN需注意甲狀腺下動(dòng)脈的小分支，在解剖過(guò)程中也易出血，會(huì)造成顯露RLN困難，且止血過(guò)程中易誤傷RLN。操作中凡遇出血，切勿盲目鉗夾，首先壓迫出血點(diǎn)，避免手術(shù)野血染，從而給后續(xù)顯露RLN帶來(lái)困難。然后在直視下確認(rèn)、避開(kāi)神經(jīng)，小紋式鉗鉗夾、結(jié)扎或電凝。術(shù)中使用附帶尖刀片電刀，減少對(duì)周圍組織的熱損傷，降低對(duì)RLN的刺激。對(duì)于RLN入喉處出血點(diǎn)，由于神經(jīng)固定，不易推開(kāi)，此處出血給予小紋式鉗鉗夾后0號(hào)絲線結(jié)扎止血，盡量避免電刀的使用。

總之，隨著甲狀腺外科精細(xì)理念的普及、甲狀腺手術(shù)中RLN保護(hù)的重視及RLN解剖步驟及手術(shù)技巧的日臻完善，必將進(jìn)一步降低RLN損傷的發(fā)生率，提高甲狀腺手術(shù)的安全性。

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(2015-02-01 收稿 2015-03-19修回)

Clinical experience of exposure recurrent laryngeal nerve of thyroid operation

WuZhiguo,TongChuang,WangJanguo,etal

DepartmentofThyroidandBreast,the3rdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

Objective To explore the significance and techniques of exposure recurrent laryngeal nerve(RLN) in thyroid operation.MethodsThe clinical data of 220 patients with thyroid operation that revealed RLN in this hospital from January 2012 to December 2014 were reviewed. After the middle thyroid vein and the upper pole of the thyroid and under pole of the thyroid blood vessels were cut, the exposed thyroid gland was pulled to inside in thyroid operation. The fibrous tissue was divided into several layers of transparent thin film in the tracheoesophageal groove, which was under the triangle region that was composed of trachea and inferior thyroid artery and common carotid artery. Then, each layer film was clearly opened under direct vision and find RLN to protect it.ResultsTwo patients had temporary RLN injury in all cases, and the damage rate was 0.90%. No permanent injury of RLN was found in all cases.ConclusionAnatomy and exposure RLN can effectively avoid RLN injury in thyroid surgery.

Thyroid operation;Recurrent laryngeal nerve;Exposure; Injury

230061 安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)甲乳外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.016