左 偉 劉 翔 高 威 張燕敏 趙 萍

腹腔鏡手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺22例經(jīng)驗(yàn)報(bào)告

左 偉 劉 翔 高 威 張燕敏 趙 萍

目的 總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺的經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析安徽省兒童醫(yī)院2012年5月至2014年7月行腹腔鏡手術(shù)的22例環(huán)狀胰腺患兒臨床資料。結(jié)果22例環(huán)狀胰腺患兒均順利完成腹腔鏡十二指腸側(cè)側(cè)菱形吻合術(shù)；1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)腹腔引流、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療后痊愈；余21例術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺具有創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

腹腔鏡；環(huán)狀胰腺；新生兒

環(huán)狀胰腺是導(dǎo)致小兒十二指腸梗阻的常見病因之一，約占十二指腸梗阻性疾病的10%～30%，發(fā)病率約為1/6 000[1]。環(huán)狀胰腺往往需手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)在小兒外科的發(fā)展，腹腔鏡診治環(huán)狀胰腺逐漸得以廣泛開展。我院2012年5月至2014年7月行腹腔鏡手術(shù)治療環(huán)狀胰腺患兒22例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例環(huán)狀胰腺患兒，男患兒13 例，女患兒9 例；年齡 1～30 d，平均(10.27±7.33)d；體質(zhì)量2.00～3.50 kg，平均(2.96±0.45)kg。本組6例為早產(chǎn)兒，8例合并先天性心臟病，4例伴有高膽紅素血癥，2例伴有肺炎，1例伴有肺出血，1例伴發(fā)全內(nèi)臟反位。所有患兒術(shù)前均行上消化道造影明確為十二指腸梗阻，并經(jīng)B超或CT檢查排除腸旋轉(zhuǎn)不良所致的十二指腸梗阻。

1.2 方法 所有患兒入院后均予以保暖、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等治療，糾正存在的水電解質(zhì)紊亂。高膽紅素血癥患兒予以藍(lán)光等降黃疸治療，合并先天性心臟病患兒進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，行腹腔鏡探查+十二指腸側(cè)側(cè)菱形吻合術(shù)。采用4Trocar技術(shù)，術(shù)中氣腹壓力維持6～8 mmHg，先游離十二指腸降部，明確梗阻原因?yàn)榄h(huán)狀胰腺后，充分游離環(huán)狀胰腺近遠(yuǎn)端十二指腸，無(wú)張力下進(jìn)行十二指腸側(cè)側(cè)菱形吻合，吻合口直徑>1.2 cm。同時(shí)探查有無(wú)其他合并畸形。

2 結(jié)果

本組所有患兒均完成腹腔鏡十二指腸側(cè)側(cè)菱形吻合手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為110～210 min，術(shù)后5～7 d進(jìn)食。1例出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)腹腔引流、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療后愈合；余21例術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，恢復(fù)順利。術(shù)后獲得隨訪19例，隨訪時(shí)間3～15個(gè)月，生長(zhǎng)發(fā)育正常。

3 討論

胰腺是由背側(cè)始基和腹側(cè)始基在胚胎4周時(shí)由原腸的肌層發(fā)育而成。胚胎期胰腺始基發(fā)育異?；蛲认俳M織就環(huán)繞壓迫十二指腸第二段而形成環(huán)狀胰腺，造成十二指腸不同程度的梗阻[2]。由于受壓的程度不同，因而發(fā)病年齡也不盡相同，嚴(yán)重者生后不久即出現(xiàn)嘔吐等十二指腸梗阻癥狀，較輕者可在兒童或成人期發(fā)病，甚至終身無(wú)癥狀而在其他手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。本病由于缺乏特異性影像學(xué)特點(diǎn)，往往與引起十二指腸梗阻的其他疾病，如十二指腸隔膜樣狹窄或閉鎖等難以鑒別，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)病例的術(shù)前B超或CT診斷經(jīng)驗(yàn)報(bào)告[3,4]，因此，手術(shù)探查往往是確診本病的最終手段。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)常常選取上腹部橫切口，需切斷腹壁諸層肌肉，切口愈合后腹壁遺留明顯的瘢痕，且影響腹壁肌肉的穩(wěn)固性，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、裂開、疝等并發(fā)癥。術(shù)中探查為獲得較好的視野和明確病變?cè)?，往往需做十二指腸周圍的深部較大范圍游離，難免對(duì)腹腔造成明顯的干擾，使得術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在外科各個(gè)領(lǐng)域的普及，利用腹腔鏡進(jìn)行環(huán)狀胰腺的探查和手術(shù)治療得到越來(lái)越多的兒外科醫(yī)生的重視。2001年Bax等[5]報(bào)道腹腔鏡下吻合治療十二指腸梗阻，近年Valusek、Kay等[6,7]也先后報(bào)道腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻的經(jīng)驗(yàn)。由于本病發(fā)病率較低，無(wú)論是傳統(tǒng)的開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，國(guó)內(nèi)外均缺少大宗病例的報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)治療環(huán)狀胰腺的病例多作為腹腔鏡手術(shù)治療十二指腸梗阻報(bào)告中的一部分[8]。腹腔鏡手術(shù)治療環(huán)狀胰腺的方式較多，主要為十二指腸前壁側(cè)側(cè)菱形吻合術(shù)、十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)、十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)。盡管Zilberstein等[9]報(bào)道后兩種手術(shù)也可以取得理想的術(shù)后效果，但目前公認(rèn)最符合解剖生理的手術(shù)方式為十二指腸前壁側(cè)側(cè)菱形吻合術(shù)。十二指腸前壁側(cè)側(cè)菱形吻合術(shù)可以保證吻合口寬大通暢，降低了吻合口張力，避免了盲袢綜合征，因此是目前廣泛采用的術(shù)式。

相對(duì)于大齡兒童和成人，新生兒胃腸道更容易積氣擴(kuò)張，肝臟體積相對(duì)較大，均造成腹腔操作空間相對(duì)較小。此外，新生兒各器官發(fā)育不完善，對(duì)氣腹的耐受能力較差。要安全地完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)注意相關(guān)手術(shù)操作。采用多種方法保證有效的操作空間，術(shù)前應(yīng)有效胃腸減壓，放置尿管，避免術(shù)中胃腸道積氣和膀胱尿潴留影響術(shù)野；術(shù)中可經(jīng)腹壁牽引肝臟，有助于十二指腸暴露。氣腹壓力維持在較低的水平，以6～8 mmHg為宜。術(shù)中應(yīng)充分游離十二指腸降部，對(duì)于卡壓十二指腸的寬大胰腺，應(yīng)充分游離至水平部，保證梗阻近遠(yuǎn)端十二指腸在無(wú)張力下進(jìn)行吻合。吻合方式選擇十二指腸側(cè)側(cè)菱形吻合，吻合口至少1.2 cm，十二指腸吻合采用可吸收線單層連續(xù)吻合，既節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，也減少了線結(jié)反應(yīng)。手術(shù)操作同時(shí)，還應(yīng)注意探查有無(wú)其他合并畸形。手術(shù)需要鏡下進(jìn)行分離、縫合等精細(xì)操作，對(duì)術(shù)者的腔鏡技術(shù)有較高的要求。在一定的腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上開展此手術(shù)，可減少手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本組早期病例手術(shù)時(shí)間均在180 min以上，個(gè)別病例出現(xiàn)了吻合口漏，而后期的病例手術(shù)時(shí)間均在120 min左右，且未再出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

本組1例全內(nèi)臟反位的病例，我院經(jīng)過(guò)精心準(zhǔn)備，也順利完成了腹腔鏡手術(shù)，積累了難得的經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前應(yīng)對(duì)影像學(xué)檢查仔細(xì)研究，形成立體的解剖關(guān)系；術(shù)中應(yīng)根據(jù)個(gè)人的習(xí)慣和腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的手術(shù)方位。國(guó)內(nèi)報(bào)道的成人全內(nèi)臟反位膽囊切除術(shù)，多采用正常腔鏡手術(shù)的鏡像站位[10]。對(duì)于本組全內(nèi)臟反位的患兒，筆者根據(jù)自己的習(xí)慣仍采用了正常腔鏡的站位，最終順利完成手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)治療環(huán)狀胰腺具有創(chuàng)傷小、切口美觀等傳統(tǒng)開腹手術(shù)不具備的優(yōu)勢(shì)，隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展和圍手術(shù)期治療的進(jìn)步，腹腔鏡診治環(huán)狀胰腺將會(huì)在新生兒外科逐漸推廣普及。

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(2014-11-18 收稿 2015-02-01 修回)

Experience of laparoscopic surgery for 22 cases of annular pancreas in neonates

ZuoWei,LiuXiang,GaoWei,etal

DepartmentofNeonatalSurgery,AnhuiProvincialChildren′sHospital,Hefei230051,China

Objective To summarize our experience of laparoscopic treatment for annular pancreas in neonates.MethodsA retrospective review of laparoscopic surgery for annular pancreas in 22 children from May 2012 to July 2014 was performed.ResultsAll of these 22 cases of annular pancreas were treated with duodenal diamond-shaped anastomosis in laparoscopy. Postoperative anastomotic leakage occurred in one case and was cured by peritoneal drainage and parenteral nutrition. The other 21 cases received the operation successfully without complications.ConclusionLaparoscopic treatment of annular pancreas has the advantages of less trauma and beautiful incision, and it is worth promoting.

Laparoscopic treatment;Annular pancreas;Neonate

230051 合肥 安徽省兒童醫(yī)院新生兒外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.022