周茂松，褚 俊

老年杓型高血壓晨峰早期腎損害及Hcy、hs-CRP的檢測(cè)價(jià)值

周茂松，褚 俊

目的探討老年杓型高血壓患者血壓晨峰（MBPS）現(xiàn)象早期腎功能損害及同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在高血壓早期腎功能損害中的檢測(cè)價(jià)值。方法168例老年高血壓杓型患者，依據(jù)動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果有無(wú)MBPS現(xiàn)象分為晨峰組（n＝73）和非晨峰組（n＝95），均進(jìn)行胱抑素C（Cys C）、尿微量白蛋白（U-mAlb）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（UTRF）、Hcy、hs-CRP監(jiān)測(cè)，并常規(guī)監(jiān)測(cè)血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血糖（GLU）、膽固醇（TCH）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），分析兩組間Cys C、Hcy、hs-CRP值和U-mAlb、U-TRF陽(yáng)性率差異。結(jié)果兩組患者SCr、BUN、GLU、TCH、TG、HDL-C、LDL-C比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；晨峰組MBPS變異幅度、Cys C值、Hcy值、hs-CRP值均顯著高于非晨峰組（P＝0.000）；晨峰組U-mAlb陽(yáng)性率高于非晨峰組（χ2＝18.014，P＝0.000）；晨峰組U-TRF陽(yáng)性率高于非晨峰組（χ2＝19.694，P＝0.000）。結(jié)論老年杓型高血壓MBPS現(xiàn)象對(duì)Cys C、U-mAlb、U-TRF、Hcy、hs-CRP有顯著影響，MBPS較非MBPS更容易引起早期腎功能損害，Hcy、hs-CRP對(duì)高血壓早期腎功能損害有檢測(cè)價(jià)值。

高血壓；胱抑素C；尿微量白蛋白；尿轉(zhuǎn)鐵蛋白；同型半胱氨酸；超敏C反應(yīng)蛋白

高血壓的腎功能損害是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的主要原因之一［1］，嚴(yán)重威脅患者的生存和生存質(zhì)量，且其早期常缺乏明顯臨床表現(xiàn)。傳統(tǒng)習(xí)慣把血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）作為評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)，但BUN和SCr受年齡、性別、肌肉活動(dòng)等因素的影響難以準(zhǔn)確反映腎功能［2］，患者經(jīng)常因BUN、SCr異常而就診時(shí)病情已屬中、晚期。所以預(yù)防和發(fā)現(xiàn)高血壓患者的早期腎功能損害是臨床迫切的需要。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)血壓晨峰（morning blood pressure surge，MBPS）對(duì)老年高血壓患者早期腎功能損害的研究不多，關(guān)于同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血清超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP）與早期腎功能改變的報(bào)道亦較少。該研究以胱抑素C（cystatin C，Cys C）、尿微量白蛋白（urinary microalbumin，U-mAlb）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（urinary transferring，U-TRF）為檢測(cè)指標(biāo)，探討杓型高血壓節(jié)律、傳統(tǒng)習(xí)慣檢查腎功能正常的老年患者M(jìn)BPS現(xiàn)象對(duì)早期腎功能的影響，并探討Hcy、hs-CRP對(duì)高血壓早期腎功能減退的檢測(cè)價(jià)值，為防治高血壓患者的腎功能損害提高幫助。

1 材料與方法

1.1 病例資料隨機(jī)選取2012年4月～2014年2月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科門診及住院原發(fā)性高血壓患者168例，其中男72例，女96例，年齡60～91（74.78±7.09）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2010年中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在非同日測(cè)量血壓3次，收縮壓≥18.6 kPa和（或）舒張壓≥12.0 kPa。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明顯心、腦損害癥狀（心功能3級(jí)以下）及肝、腎疾患，尿常規(guī)測(cè)尿蛋白陰性，BUN和SCr正常（BUN＜6.4 mmol／L，SCr男＜114.9 mmol／L，女＜97.2 mmol／L）、紅細(xì)胞沉降率正常，及近期無(wú)腎毒性藥物使用史并排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、類風(fēng)濕、泌尿系統(tǒng)與其他系統(tǒng)感染和損傷、嚴(yán)重失眠患者及不能配合檢查者。入選患者均經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)為杓型節(jié)律，并根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果分為晨峰組（MBPS組）和非晨峰組（非MBPS組）。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、高血壓病程、降壓藥物治療方案、心功能、心律改變、心臟結(jié)構(gòu)改變方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 血壓監(jiān)測(cè)采用日本AND動(dòng)態(tài)血壓記錄儀及ABPM分析系統(tǒng)，無(wú)創(chuàng)攜帶式袖帶縛于左上臂，設(shè)置白晝?yōu)?∶00～22∶00，每30 min血壓自動(dòng)測(cè)量并記錄儲(chǔ)存1次；夜間為22∶00～次日6∶00，每60 min血壓自動(dòng)測(cè)量并記錄儲(chǔ)存1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h，每天有效血壓讀數(shù)＞85%，否則隔日重測(cè)。根據(jù)夜間血壓下降率判斷血壓晝夜節(jié)律改變，夜間血壓下降率＝（日間血壓均值－夜間血壓均值）／日間血壓均值×100%，夜間血壓下降率10%～20%為杓型血壓組。根據(jù)《2010年中國(guó)高血壓防治指南》，血壓晨峰（MBPS）＝起床后2 h內(nèi)的收縮壓平均值－夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1 h的平均值），≥4.67 kPa為晨峰血壓增高（MBPS組），余為非晨峰現(xiàn)象（非MBPS組）。

1.3 相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)Cys C測(cè)定：晨起空腹抽取靜脈血，采用西門子Dimension Rxl Max全自動(dòng)生化分析儀、重慶中元生物技術(shù)有限公司檢測(cè)試劑嚴(yán)格按試劑盒的操作方法和注意事項(xiàng)進(jìn)行操作，質(zhì)控合格。正常值為0.51～1.50 ng／L。Hcy測(cè)定：晨起空腹抽取靜脈血，采用西門子Dimension Rxl Max全自動(dòng)生化分析儀、上海執(zhí)誠(chéng)生物有限公司檢測(cè)試劑嚴(yán)格按試劑盒的操作方法和注意事項(xiàng)進(jìn)行操作，質(zhì)控合格。正常值為5～15 μmol／L。hs-CRP測(cè)定：晨起空腹抽取靜脈血，采用西門子BN prospect全自動(dòng)特定蛋白分析儀，試劑選用西門子德靈生化制劑，質(zhì)控合格。正常值為0～2 mg／L。U-mAlb、U-TRF測(cè)定：囑所有受試者檢測(cè)前一夜8點(diǎn)后禁食，不做重體力活動(dòng)，晨起排空膀胱潴留尿液后收集清潔中段尿5～10 ml，3 000 r／min離心10 min，取上清液立即測(cè)定。使用散射比濁法，采用西門子BN prospect全自動(dòng)特定蛋白分析儀，試劑選用西門子德靈生化制劑，質(zhì)控合格并清晨抽取空腹肘靜脈血在Dimension Rxl Max全自動(dòng)生化分析儀上常規(guī)進(jìn)行血糖（blood glucose，GLU）、膽固醇（cholesterol，TCH）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）、BUN、SCr等檢查，質(zhì)控合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)比較以n描述，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。此外MBPS組Cys C與Hcy、hs-CRP的關(guān)系采用Pearson線性相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Cys C、Hcy、hs-CRP及相關(guān)數(shù)據(jù)比較兩組患者GLU、TCH、HDL-C、LDL-C、TG、BUN、SCr比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者血壓晨峰值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），MBPS組高于非MBPS組；兩組患者Cys C、Hcy、hs-CRP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），MBPS組均高于非MBPS組，見表2。

表2 兩組患者資料及晨峰值、Cys C、Hcy、hs-CRP比較（n，±s）

項(xiàng)目非MBPS組（n＝95）MBPS組（n＝73）t值P值HDL-C（mmol／L）1.33±0.151.37±0.131.7550.081 LDL-C（mmol／L）3.57±1.393.64±1.000.4060.885 TG（mmol／L）1.62±0.541.65±0.390.3630.717 TCH（mmol／L）4.94±0.924.98±1.080.2430.808 BUN（mmol／L）5.36±0.835.55±0.731.5330.127 SCr（mmol／L）75.90±15.6079.50±17.001.4450.150 GLU（mmol／L）5.58±0.705.68±0.651.9610.052 Cys C（mg／L）1.18±0.291.55±0.357.4720.000 BP晨峰值（kPa）1.89±0.674.24±0.8220.3680.000 Hcy（μmol／L）12.82±3.2415.69±2.626.1700.000 hs-CRP（mg／L）2.18±1.204.44±2.128.7470.000

2.2 MBPS組Cys C與Hcy、hs-CRP的相關(guān)性Pearson線性相關(guān)分析顯示MBPS組患者Cys C與Hcy、hs-CRP呈正相關(guān)性（r＝0.641，P＜0.01；r＝0.627，P＜0.01）。

2.3 兩組患者U-mAlb陽(yáng)性率、U-TRF陽(yáng)性率比較MBPS組U-mAlb陽(yáng)性率（69.9%）高于非MBPS組（36.8%）；MBPS組U-TRF陽(yáng)性率（75.3%）高于非MBPS組（41.1%）；χ2檢驗(yàn)顯示兩組患者U-mAlb陽(yáng)性率、U-TRF陽(yáng)性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝18.014，P＜0.01；χ2＝19.694，P＜0.01）。

3 討論

MBPS指清晨血壓快速上升，即短時(shí)間內(nèi)（2～3 h）從相對(duì)較低水平迅速上升，達(dá)到1 d內(nèi)最高水平的現(xiàn)象［3］。原因可能有體位改變、開始日間活動(dòng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活、血漿皮質(zhì)醇增加、頸動(dòng)脈壓力感受器敏感性降低、相對(duì)性纖維蛋白溶解不足等。本研究顯示MBPS組患者Cys C值和U-mAlb、UTRF陽(yáng)性率均顯著高于非MBPS組。鑒于檢測(cè)Cys C可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓的早期腎損害［4］，U-mAlb與U-TRF均是評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓早期腎損害的有效指標(biāo)［5］，故可推斷MBPS更容易引起早期腎損害，與康玉華等［6］研究一致；原因可能系MBPS患者血壓晨峰值加大，促使交感活性和腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增加，腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，導(dǎo)致血壓升高使腎臟損傷加重。另外研究［7］表明MBPS可促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。因頸動(dòng)脈粥樣硬化程度可間接反映腎動(dòng)脈硬化程度，故MBPS致腎功能損害亦可能與腎動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。MBPS加劇腎動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄加重，進(jìn)而引起腎血流重新分布使腎小球缺血最終導(dǎo)致腎損害。所以臨床注意24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以篩查MBPS并實(shí)施針對(duì)性治療，有利于預(yù)防高血壓患者早期腎功能損傷。

另MBPS組Hcy、hs-CRP值顯著高于非MBPS組，且線性相關(guān)分析顯示Cys C與Hcy、hs-CRP呈正相關(guān)。結(jié)合MBPS更容易引起早期腎功能損害，可推斷Hcy、hs-CRP升高與早期腎功能損害有關(guān)聯(lián)，Hcy、hs-CRP亦是高血壓早期腎功能損害的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。Hcy一直被認(rèn)為是心腦血管等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，本研究顯示其升高與早期腎功能損害有關(guān)聯(lián)，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道結(jié)果具有一致性，原因可能系Hcy是一種來(lái)源于蛋氨酸代謝的血管損傷性氨基酸，主要在腎臟進(jìn)行合成代謝，腎小球?yàn)V過(guò)率改變或腎小管功能異常均可影響其在血中的濃度。Hcy升高可損傷腎血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的增生，誘導(dǎo)腎血管重構(gòu)，減少腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流灌注，損害腎小球和腎小管。同時(shí)腎功能受損時(shí)，Hcy代謝率下降，也促使了血清Hcy升高。hs-CRP目前已被作為非特異性炎性標(biāo)志物［9］，本研究提示其對(duì)高血壓早期腎功能損害有檢驗(yàn)價(jià)值，與沈恒山等［10］研究結(jié)果一致?？紤]可能是因腎動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性低程度的炎性過(guò)程，高血壓腎損傷也有炎癥因子、炎癥細(xì)胞的參與。炎癥反應(yīng)引發(fā)的氧化應(yīng)激可以直接使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞受損；同時(shí)炎癥反應(yīng)還可以使腎動(dòng)脈血管壁增厚，加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，使患者腎臟受損。特別是在腎臟損傷早期引起的炎癥與急性炎癥比較接近，會(huì)導(dǎo)致hs-CRP不同程度的上升。所以臨床監(jiān)測(cè)高血壓早期腎功能損害指標(biāo)時(shí)，Hcy、hs-CRP具有積極的檢測(cè)價(jià)值。

綜上所述，老年杓型高血壓MBPS患者更易出現(xiàn)早期腎功能損害，Hcy、hs-CRP對(duì)于早期腎損害有積極的檢測(cè)價(jià)值。目前高血壓所致的終末期腎病呈上升趨勢(shì)，故注意篩查MBPS并實(shí)施個(gè)體化治療，及加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義。

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Early lesion of rentanl function in elderly patients with dipper essential hypertension and MBPS，and the value in detection of Hcy and hs-CRP

Zhou Maosong，Chu Jun
（Dept of Cardiology，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

ObjectiveTo find out early lesion of rentanl function in elderly patients with dipper essential hypertension and morning blood pressure surge（MBPS），and to find out the value of homocysteine（Hcy）with high-sensitivity C reactive protein（hs-CRP）in detecting early lesion of rentanl function in hypertensive patients.MethodsTotally 168 elderly paritents with dipper essential hypertension were divided into MBPS group（observation group，n＝73）and non-MBPS group（control group，n＝95）according to the accompanying MBPS or not.The cystatin C（Cys C），urinary microcalbumin（U-mAlb），urinary transferring（U-TRF），Hcy，hs-CRP，serum creatinine（SCr），blood urea nitrogen（BUN），blood glucose（Glu），cholesterol（TCH），triglyceride（TG），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C）and low density lipoprotein cholesterol（LDL-C）were tested.The differences in Cys C，Hcy，hs-CRP，the U-mAlb positive incidence and the U-TRF positive incidence between the two groups were analyzed.ResultsThere were no statistical concernments in SCr，BUN，GLu，TCH，TG，HDL-C，and LDL-C between the two groups.The amplitude of variation in morning systolic pressure peak was higher in MBPS group than in non-MBPS group（P＝0.000）.The obvious varieties in the Cys C，Hcy，and hs-CRP were higher in MBPS group than in non-MBPS group（P＝0.000）.The U-mAlb positive incidence was higher in MBPS group than in non-MBPS group（χ2＝18.014，P＝0.000）.The U-TRF positive incidence was higher in MBPS group than in non-MBPS group（χ2＝19.694，P＝0.000）.ConclusionMBPS has a great effect on Cys C，U-mAlb，U-TRF，Hcy and hs-CRP.MBPS is apt to cause early lesion of rental function in elderly patients with dipper essential hypertension. And Hcy and hs-CRP can be used to diagnose the early renal insufficiency.

hypertension；cystatin C；urinary microcalbumin；urinary transferring；homocysteine；high-sensitivity C reactive protein

R 544.1

1000－1492（2015）01－0094－04

2014－09－24接收

安徽省衛(wèi)生廳課題項(xiàng)目（編號(hào)：13ZC006）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥 230001

周茂松，男，碩士研究生，主治醫(yī)師；褚 俊，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：13505516189＠163.com