趙永華，張金靜

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012）

腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成的以腰腿痛為主要表現(xiàn)的病癥［1－2］。腰椎間盤突出癥是針灸科臨床上常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹癥”等范疇。其病因主要為腰部急、慢性損傷，風(fēng)寒濕邪侵襲。楊駿是第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師（中醫(yī)師承），從事臨床、教學(xué)、科研工作30余載，他在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨證體會(huì)，根據(jù)腰椎間盤突出癥的發(fā)病特點(diǎn)，提出“氣滯血瘀及腎虛”是腰椎間盤突出癥的基本病機(jī)特點(diǎn)。虛（腎虛）與實(shí)（血瘀）互為因果，相互為病。因此，在治療上楊駿根據(jù)腰椎間盤突出癥的病程、臨床表現(xiàn)及患者年齡，從虛實(shí)兩方面入手，確立了治療腰椎間盤突出癥“活血不忘補(bǔ)腎，補(bǔ)腎不忘活血”的治法?，F(xiàn)將該法的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)“補(bǔ)腎不忘活血，活血不忘補(bǔ)腎”的理解

腎藏精，主骨生髓。只有腎精充足，骨髓生化有源，骨骼得到髓的滋養(yǎng)，才能堅(jiān)固有力，反之則骨軟無力。腰為腎之府，由腎之精氣所灌，腎氣虧虛則氣血運(yùn)行失調(diào)，腰失濡養(yǎng)及溫煦，故發(fā)腰痛?！端貑枴っ}要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！比裟I氣不足，陽氣不能溫煦，陰精失于濡養(yǎng)，則腰背既冷且痛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡一身之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰痛?！睏铗E認(rèn)為本病的發(fā)病部位在腎，腎虛為本，不榮則痛?！督饏T翼》載：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之，若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也?！薄额愖C治裁》說：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”結(jié)合以上認(rèn)識(shí)，楊駿認(rèn)為任何疾病的病機(jī)都離不開“本”“虛”“標(biāo)”“實(shí)”四字?！镀咚蓭r集·腰痛》謂：“然痛有虛實(shí)之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實(shí)者，非腎家自實(shí)，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所侵，閃肭挫氣之所礙，腰內(nèi)空腔之中為濕痰瘀血凝滯，不通而為痛，當(dāng)依據(jù)脈證辨悉而分治之?！绷扒忠u人體，可致氣血運(yùn)行不暢，久則氣滯血瘀，不通則痛，發(fā)為腰痛，是為“標(biāo)實(shí)”。因此，楊駿在治療該病時(shí)，常將“補(bǔ)腎”與“活血”相結(jié)合，從而取得事半功倍之效。

2 “補(bǔ)腎不忘活血，活血不忘補(bǔ)腎”在針灸中的應(yīng)用

目前針灸治療腰椎間盤突出癥，主要以活血止痛和補(bǔ)益肝腎為主。但楊駿將二者結(jié)合起來進(jìn)行治療，收效更佳。同時(shí)楊駿考慮到不同患者，其瘀和虛又有主次之分，所以在應(yīng)用活血止痛和補(bǔ)益肝腎時(shí)，要求“合理調(diào)配”。也就是說，活血與補(bǔ)腎兼顧的同時(shí)，根據(jù)不同患者的體質(zhì)，側(cè)重于活血或補(bǔ)腎。

2．1 活血為主，補(bǔ)腎為輔 腰椎間盤突出癥的急性期，以疼痛劇烈，活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。楊駿認(rèn)為這時(shí)應(yīng)以活血化瘀或活血止痛為要。清代李用粹《證治匯補(bǔ)·腰痛》曰：“標(biāo)急治標(biāo)，本急治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)狻！币虼耍瑢?duì)于初診時(shí)腰椎間盤突出癥患者的疼痛劇烈，楊駿首先取腰部夾脊穴。究其原因，一是從解剖上看，夾脊穴附近有脊神經(jīng)后支分布，通過針刺可使神經(jīng)中痛覺纖維傳導(dǎo)阻滯；并可刺激脊神經(jīng)后支引起相關(guān)支配區(qū)域的肌肉松解，改善肌肉應(yīng)力，恢復(fù)脊柱小關(guān)節(jié)的正常位置，平衡兩側(cè)牽拉，從而緩解疼痛［3］。二是調(diào)節(jié)氣血。督脈和足太陽經(jīng)循行腰背部，與腰痛病的發(fā)生關(guān)系最密切，疼痛在腰脊中部，為督脈病證；疼痛在腰脊兩側(cè)，為足太陽經(jīng)證。足太陽膀胱經(jīng)為“諸陽之屬”，督脈為“陽脈之?！?，華佗夾脊穴為棘突下旁開0．5寸，居督脈和膀胱經(jīng)之間，能起到調(diào)節(jié)兩經(jīng)氣血及全身陽氣的作用，產(chǎn)生通絡(luò)和活血止痛的作用。

除了夾脊穴，楊駿還運(yùn)用督脈的齦交、百會(huì)、大椎等穴。齦交，《素問·氣府論》王冰注：督脈、任脈二經(jīng)之會(huì)；足陽明胃經(jīng)“入上齒中”，故《奇經(jīng)八脈考》補(bǔ)充作：齦交為任、督、足陽明之會(huì)。齦交作為交會(huì)穴起到疏通氣血、通絡(luò)止痛的作用。且《靈樞·終始》云：“病在下者，高取之?！惫蚀听l交屬于下病取上之用。百會(huì)，為手足三陽經(jīng)及督脈的陽氣交匯處，為陽經(jīng)的總穴，對(duì)人體起到總體調(diào)節(jié)的作用。國醫(yī)大師程莘農(nóng)院士認(rèn)為百會(huì)穴的作用是一竅通而百竅通，楊駿認(rèn)為竅通則氣通，且此穴可補(bǔ)可瀉，對(duì)全身功能狀態(tài)起到雙向調(diào)節(jié)的作用。取大椎的目的有二：大椎為督脈之穴，有通督強(qiáng)脊之作用；又為諸陽之會(huì)，可激發(fā)周身陽氣，振奮精神，補(bǔ)虛扶弱，正強(qiáng)則邪去。

2．2 補(bǔ)腎為主，活血為輔 在腰椎間盤突出癥發(fā)病緩解期，患者癥狀由劇痛轉(zhuǎn)為隱痛，這時(shí)常是腰部疼痛，痛無定點(diǎn)。治療時(shí)，取腰部背俞穴，背俞穴為臟腑氣血輸注于背部的穴位，《靈樞·衛(wèi)氣》謂“氣在腹者，止之背俞”，背俞穴是調(diào)節(jié)臟腑功能、振奮人體正氣之要穴。

臨床上久病不愈或反復(fù)發(fā)作的老年腰椎間盤突出癥，其病機(jī)符合《雜病源流犀燭·腰臍病源流》之“腰痛，精氣虛而邪客病也”。楊駿臨證時(shí)常從整體考慮，久痛勢必氣血耗損，應(yīng)溫養(yǎng)氣血，補(bǔ)腎強(qiáng)脊，扶正以祛邪。取中脘、肓俞、氣海、關(guān)元、三陰交等穴。中脘位于任脈，為胃經(jīng)募穴，脾胃為氣血化生之源，和氣海、關(guān)元配用為補(bǔ)氣之根本。肓俞，《針灸穴名解》謂：“腎脈入膏膜之處，內(nèi)循三焦油膜，互為傳導(dǎo)，通于諸肓之膜，而為之俞，故名?！痹撗ㄓ型ㄈ箽鈾C(jī)之用?！夺t(yī)經(jīng)精義》云：“肓俞謂肓膜之要會(huì)在心也，入于腎?！庇纱丝芍撗ㄒ酁槟I經(jīng)之穴。腰部所過經(jīng)脈主要是膀胱經(jīng)和督脈兩條陽經(jīng)，而膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，督脈為陽脈之海，陽病治陰，肓俞可治腰部疾病。從現(xiàn)代解剖角度看，肓俞與第二腰椎相對(duì)應(yīng)，前病后取，后病前取，通絡(luò)止痛。氣海、關(guān)元及三陰交乃針家所公認(rèn)的補(bǔ)益要穴。若腰痛固定，則取委中，以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)之功；若腰痛分散，則取委陽；年老者可加絕骨，以補(bǔ)精填髓；若患者有跛行癥狀，伴下肢麻木，加昆侖、涌泉，以合《靈樞·五邪》“邪在腎，則病骨痛，陰痹……取之涌泉、昆侖”之旨。

《靈樞·官能》曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜。”《醫(yī)學(xué)入門》曰：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之也”“虛者灸之使火氣以助元?dú)庖玻瑢?shí)者灸之使實(shí)部隨火氣而發(fā)散也，寒者灸之使其氣復(fù)溫也，熱者灸之引郁熱外發(fā)，火就燥之義也”?；谝陨险J(rèn)識(shí)，楊駿善用溫針灸，針、灸結(jié)合。腰痛患者在針刺后常予艾盒置于腰部或腹部，針灸并用，內(nèi)病外治，相得益彰?！队颀埜琛吩唬骸澳I弱腰痛不可當(dāng)，施為行，甚非常，若知腎俞二穴處，艾火須加體自康?！庇纱丝芍目善鸬綔亟?jīng)散寒、通督補(bǔ)腎、通絡(luò)止痛之功。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，男，43歲，于2013年11月12日初診。腰部疼痛3年余，加重伴右下肢疼痛2周，行走或站立時(shí)尤甚，夜間為甚，活動(dòng)后加重。飲食可，二便調(diào)，睡眠一般，伴耳鳴，下肢酸軟無力，容易疲勞，舌淡苔少，脈弦細(xì)。2013年10月在安徽省立醫(yī)院行腰椎MRI檢查，結(jié)果提示L3—S1椎間盤突出，相應(yīng)硬膜囊及神經(jīng)根受壓，腰椎退行性變。辨證為氣虛血瘀證，治以益氣活血補(bǔ)腎、通絡(luò)止痛。自擬針灸處方：腎俞、大腸俞、命門、腰陽關(guān)、昆侖、委中、申脈、血海、百會(huì)、腰痛穴。上述穴位使用直徑0．35mm、長25～40mm的一次性針灸針，皮膚無菌操作后，采用快速進(jìn)針、快速小幅度捻轉(zhuǎn)、間斷平補(bǔ)平瀉方法，留針30min。針刺后于腰部留艾盒溫針灸。每周3次，隔日1次，10次為1個(gè)療程。該患者經(jīng)1個(gè)療程治療后臨床癥狀消失，后未見再診。

按 楊駿治療腰椎間盤突出癥時(shí)常取上述組穴，其中腎俞、命門、大腸俞、腰陽關(guān)皆腰部穴位，具有滋補(bǔ)腎臟、壯腰強(qiáng)膝之功；取昆侖、申脈以疏通足太陽膀胱經(jīng)氣；取委中穴以治一切腰痛；取血海補(bǔ)血活血、祛瘀止痛、舒筋通絡(luò)；取百會(huì)益氣活血、溫通經(jīng)脈；腰痛穴為經(jīng)外奇穴，專司腰腿疼痛。諸穴并刺，標(biāo)本兼治，可達(dá)活血、補(bǔ)腎之功。

4 體會(huì)

目前，腰椎間盤突出癥的治療手段主要是以開放治療為主導(dǎo)的西醫(yī)治療模式，以及以手法治療、功能鍛煉治療、中藥治療、針刺治療為主的中醫(yī)治療模式，各家所用方法各異，療效各不相同。楊駿通過總結(jié)30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“補(bǔ)腎不忘活血，活血不忘補(bǔ)腎”的治療方法。楊駿指出運(yùn)用該法時(shí)應(yīng)注意變通，需把握補(bǔ)腎與活血之間的關(guān)系，同時(shí)應(yīng)辨證取穴。

［1］宋柏林，于天源．推拿治療學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：114．

［2］趙永華，張其云，胡永，等．牽引狀態(tài)下推拿治療腰椎間盤突出癥58例［J］．中國臨床保健雜志，2012，15（2）：187－188．

［3］姜永霞，程博，蔣松鶴，等．腰段夾脊穴的解剖學(xué)特征及其臨床意義［J］．中國針灸，2012，32（2）：139－142．