曹仕健
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210046;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)
圍絕經(jīng)期抑郁是指首次發(fā)病于圍絕經(jīng)期,以情緒憂郁、焦慮緊張為主要癥狀的癥狀群,屬于情感性精神障礙[1]。中醫(yī)學(xué)并無“圍絕經(jīng)期抑郁”的病名,但對圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)的臨床癥狀描述頗多。張仲景在《金匱要略》中將其描述為“臟躁”“百合病”等;宋代《南陽活人書》稱之為“梅核氣”;《赤水玄珠》將“梅核氣”描述為“喉中介介如梗狀”,可作為圍絕經(jīng)期抑郁的軀體化表現(xiàn)。后世醫(yī)家根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“年過四十,而陰氣自半也,起居衰矣”,以及《素問·上古天真論》中“女子七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”,認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性的情感性精神障礙的出現(xiàn)與腎陰虧虛、腎精不足有關(guān)?,F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)圍絕經(jīng)期抑郁的臨床特點(diǎn),將其歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇[2],認(rèn)為其病因病機(jī)為情志所傷,病機(jī)為肝氣郁結(jié)。
胡國俊是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)師承博士研究生導(dǎo)師。胡國俊在長期的臨證過程中,對圍絕經(jīng)期抑郁患者的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。女子以血為用,月經(jīng)、胎產(chǎn)、哺乳、情緒、精神狀態(tài)均與血有關(guān),但氣的作用不可或缺。氣為血之帥,氣可生血、行血,氣血調(diào)暢則陰平陽秘。大多醫(yī)家認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性天癸將竭,沖任二脈虛損,精血不足,臟腑失于濡養(yǎng),陰陽平衡失調(diào),圍絕經(jīng)期抑郁與精血虧虛有關(guān)。但從氣血密切之關(guān)系來看,則應(yīng)考慮氣機(jī)郁滯之因素。氣滯則行血失責(zé),致營血無以到達(dá)臟腑行濡養(yǎng)之能,故精血虧虛實(shí)則為精血無至。因此,圍絕經(jīng)期抑郁女性的病理特點(diǎn)為氣血失調(diào),氣機(jī)郁滯為其關(guān)鍵病機(jī)。根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn),胡國俊認(rèn)為圍絕經(jīng)期抑郁患者通常表現(xiàn)為兩大癥狀群,一類以煩躁不安、焦慮緊張、情緒不寧為主要癥狀;一類以憂郁、情緒低落、不善言語為主。雖表現(xiàn)出兩類不同的癥狀群,但其發(fā)病機(jī)制均為氣機(jī)郁滯。然氣機(jī)郁滯亦各有不同,煩躁不安、焦慮緊張多由于肝氣不舒所致,其病位在肝,當(dāng)從肝治,應(yīng)予疏肝解郁法;圍絕經(jīng)期表現(xiàn)出來的憂郁、情緒低落表現(xiàn)當(dāng)與肺臟相關(guān),其病位在肺,當(dāng)從肺治,應(yīng)予開降肺氣之法。
肝屬木,曰曲直,具有條達(dá)伸展之性。肝主疏泄,一方面,肝氣疏達(dá)臟腑之氣,調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)行;另一方面,肝氣具有直接調(diào)暢情志的作用。氣機(jī)條暢,氣血和調(diào)則心情開朗。肝在志為怒,怒傷肝?!鹅`樞·本神》云:“人或恚怒,氣逆上而不下,即傷肝也?!北┡瓊?,肝失條達(dá),氣機(jī)疏泄失常,肝氣郁結(jié),日久氣郁化火,則有煩躁不安,焦慮緊張,情緒不寧。根據(jù)上述肝臟的生理特點(diǎn),治療上應(yīng)宗“木郁達(dá)之”之原則,予以疏肝解郁之法。
案1 黃某,女,50歲,2012年11月13日首診。臨床以情緒不寧、煩躁不安、易發(fā)脾氣為主要表現(xiàn),兼有胸脅悶滿不舒,時(shí)有唉聲嘆氣,口干苦,食無味,大便干燥,小便尚可,舌質(zhì)淡紅,苔薄微黃,脈弦。胡國俊考慮患者病機(jī)為肝郁氣滯日久,里有微熱,擬方疏肝理氣解郁方主之,佐以清熱之品。白芍、佛手各15g,柴胡、茯苓、白術(shù)、香附、郁金、知母、澤瀉各10g,黃芩、當(dāng)歸各8g。每日1劑,共7劑。
二診,上方服后,患者胸脅悶滿不舒、口干苦、食無味均有改善,時(shí)有煩躁不安,舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈弦。考慮在久用理氣、清熱之品后易耗傷陰津,故二診將原方去知母、澤瀉,加用天花粉20g、麥冬15g顧護(hù)陰液,繼續(xù)服用10劑。
三診,患者情緒不寧,煩躁不安明顯改善,其他癥狀也消散殆盡。
按 在此案例中,胡國俊認(rèn)為,圍絕經(jīng)期郁證應(yīng)以調(diào)氣為主,然調(diào)氣必先疏肝。肝為木臟主疏泄,喜條達(dá),最惡抑郁。木郁則生機(jī)萎頓,肝郁則疏泄失常。凡情志不遂者,肝木最易郁滯,疏泄不及,氣逆厥陰經(jīng)絡(luò)。患者可表現(xiàn)為煩躁易怒,焦慮不安,可兼有脅肋支滿,小腹脹痛,治當(dāng)疏肝理氣,解郁和中,方選逍遙散之類,加香附、郁金、佛手、橘葉等。香附為調(diào)氣之圣藥,郁金乃解郁之佳品,方中不可或缺。在治療過程中應(yīng)考慮理氣、清熱之品久用有耗傷津液之弊,故應(yīng)加以養(yǎng)陰生津之品。
肺為華蓋,嬌臟,屬金,肺主氣,司呼吸,調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣,全身的氣機(jī)升降出入有賴于肺的宣肅。肺失宣降,則氣機(jī)郁滯,胸膈悶滿,情緒憂郁。肺在志為悲憂,肺病生悲。曹穎甫在《金匱發(fā)微》曰:“肺主悲,亦主哭,悲傷欲哭,病當(dāng)在肺?!眹?yán)鴻志在《金匱廣義》中曰:“臟氣虛則生煩躁,肺主悲,如悲傷喜哭,是肺臟燥也?!薄端貑枴の迮K生成篇》云:“諸氣者,皆屬于肺?!狈沃饕簧碇畾猓倜},可見除肝臟外,肺在維持人體正常的氣機(jī)條達(dá)方面同樣具有重要作用?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T氣忿郁,皆屬于肺?!闭f明肺氣失宣降之功,則可致氣機(jī)郁滯,發(fā)為郁證。因此,治療以憂郁、胸膈悶滿、情緒低落、不善言語為主要表現(xiàn)的圍絕經(jīng)期抑郁患者時(shí)當(dāng)以開降肺氣為宗。
案2 陳某,女,48歲,2013年10月18日首診。臨床以沉默寡言、終日閉不出戶、時(shí)有落淚、胸脅苦滿、善太息、咽中炙臠為主要表現(xiàn),察之表情淡漠,呈無欲狀,納少,寐差,便少,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)數(shù)?;颊咭言谒悍檬韪谓庥糁畡?個(gè)月,無效。反復(fù)思考,該患者氣機(jī)郁滯無疑,疏肝不應(yīng),當(dāng)從肺治,遂予以清燥救肺湯化裁主之。南沙參30g,栝樓皮、石膏各20g,桑葉、百合各15g,枇杷葉、杏仁、麥冬、川貝母、生地黃各10g。每日1劑,共7劑。
二診,患者服用3劑之后,其胸脅暢然,7劑服盡,咽中清爽,二診將原方加用解郁之品,郁金10g,合歡花15g,繼續(xù)服用10劑。
三診,患者神情自然,言語增多,納食、大便可,夜寐安,擬二診方藥再服10劑。
按 胡國俊認(rèn)為,該患者為典型的情緒怫郁,發(fā)生于圍絕經(jīng)期,屬郁證無疑。氣機(jī)郁滯為其病機(jī),治當(dāng)以調(diào)氣疏肝為主,然疏肝不應(yīng)時(shí),應(yīng)考慮到氣機(jī)郁滯與太陰肺不無關(guān)系?!八^郁者,清氣不升,濁氣不降也。然清濁升降皆出于肺,使太陰失治節(jié)之令,不唯生氣不升,濁氣也不降,上下不交而郁成矣。”考慮該患者就診前久服芳香燥烈之理氣之品,其陰氣必耗,太陰肺也遭受其害,故投以清燥救肺湯化裁主之。
人體氣機(jī)的和暢既依賴于肝的疏泄功能,又受助于肺的宣降功能,肺與肝屬相克關(guān)系,二者既相互制約,又相互為用。肝主升發(fā),肺主肅降,肝氣郁結(jié),化火耗傷肺陰,則肺肅降不能,氣機(jī)失調(diào),悲從肺生;肺失清肅,燥熱內(nèi)盛,傷及肝陰,易致肝氣不舒,怒從肝發(fā)。圍絕經(jīng)期抑郁患者常常既有煩躁不安、焦慮緊張、情緒不寧,又有心境低落、情緒抑郁、不善言語表現(xiàn),臨床上應(yīng)予肝肺同治法,疏肝宣肺并投。
案3 秦某,女,51歲,2014年5月10日首診。絕經(jīng)1年整,其夫代訴近半年來喜怒無常,易激惹,多埋怨,兼有沉默寡言,愛好、興趣明顯減退,時(shí)有落淚,自訴胸脅苦滿,氣往上沖,食不下,寐不安,察之面紅多汗,表情呆滯,舌紅,苔黃微膩,脈細(xì)滑數(shù)。胡國俊診之為肝氣郁結(jié),日久化火襲肺,治當(dāng)疏肝與清宣肺熱并投。薏苡仁、冬瓜仁各30g,葶藶子20g,地骨皮16g,柴胡、郁金、佛手、香附、桑白皮、黃芩、竹茹、枇杷葉各10g。每日1劑,共7劑。
二診,患者服用7劑之后,自覺氣上沖逆改善,神情漸悅,面紅多汗好轉(zhuǎn),原方去葶藶子,恐藥過病所。加栝樓皮20g,百合18g清潤被灼之肺,繼續(xù)服用10劑。
三診,患者神情安逸,諸證向愈,納可,夜寐安,擬二診方藥再增滋養(yǎng)肺陰之品再服15劑。南沙參、薏苡仁、冬瓜仁各30g,栝樓皮20g,百合18g,地骨皮16g,柴胡、郁金、佛手、香附、桑白皮、黃芩、竹茹、枇杷葉、生地黃、麥冬各10g。
按 肝氣郁結(jié)日久,可化火內(nèi)灼,更可激怒肝氣之沖逆。氣火上犯,肺金被灼,太陰失清肅升降之職,“不唯生氣不生,收氣也不降”(《醫(yī)述·郁》引楚季重語)。且郁結(jié)日久,肝郁之變越益轉(zhuǎn)甚,然單一治肝而少驗(yàn),肝肺并治,肺金清,肝木舒,則郁自解。
[1]林守清,徐苓.女性生殖內(nèi)分泌性激素補(bǔ)充療法[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:36-37.
[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:373-374.