嚴(yán)涓 王奕權(quán) 湯劍平?

丙戊酸鈉注射液與氯硝西泮注射液控制精神分裂癥激越癥狀的療效比較

嚴(yán)涓 王奕權(quán) 湯劍平?

目的 比較丙戊酸鈉注射液和氯硝西泮注射液聯(lián)合喹硫平控制精神分裂癥激越癥狀的療效。方法 將60例有激越癥狀的精神分裂癥患者隨機(jī)分為兩組。丙戊酸鈉組30例，應(yīng)用丙戊酸鈉注射液0.4～1.2g/d靜脈滴注，聯(lián)合喹硫平50～750mg/d口服治療。氯硝西泮組30例，應(yīng)用氯硝西泮注射液2～6mg/d靜脈滴注，聯(lián)合喹硫平50～750mg/d口服治療。兩組均觀察2周，以陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）、興奮激越評(píng)分（PANSS-EC）及副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定療效和不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療后兩組PANSS-EC量表分?jǐn)?shù)均有下降，治療后第3天、第14天兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TESS量表顯示丙戊酸鈉組不良反應(yīng)明顯少于氯硝西泮組。 結(jié)論 丙戊酸鈉注射液與氯硝西泮注射液聯(lián)合喹硫平均可有效地控制精神分裂癥患者的激越癥狀，但丙戊酸鈉注射液聯(lián)合喹硫平療效更好、起效更快，安全性更高。

丙戊酸鈉 精神分裂癥 激越癥狀

精神分裂癥急性發(fā)作期除了幻覺(jué)和妄想癥狀外，常伴有驚恐不安、不眠、興奮躁動(dòng)、敵對(duì)、攻擊行為等激越狀態(tài)，對(duì)患者本人和他人安全構(gòu)成威脅，給病房管理及護(hù)理帶來(lái)困難。文獻(xiàn)報(bào)道［1］，75%的暴力行為發(fā)生在使用抗精神病藥物的前2周，故及時(shí)有效的控制急性期的激越具有重要的臨床意義。本院2013年9月至2014年9月住院的精神分裂癥患者60例，應(yīng)用丙戊酸鈉和氯硝西泮注射液聯(lián)合喹硫平治療激越癥狀，旨在比較兩種不同藥物控制激越癥狀的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院住院精神分裂癥患者60例，均符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-Ⅳ）中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并具有顯著的激越狀態(tài)，年齡18～49歲；陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）總分≥60分，興奮激越項(xiàng)目（PANSS-EC）［2］（即反映激越攻擊行為的4個(gè)條目：不合作、敵對(duì)性、興奮和沖動(dòng)控制障礙）≥8分，或4個(gè)項(xiàng)目中至少有1項(xiàng)≥4分；患者家屬、其監(jiān)護(hù)人或法定代理人簽署書(shū)面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重大軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病，酒精或其他物質(zhì)依賴(lài)，由情感性障礙、癡呆或其他精神疾病引起的興奮激越，入院前2周曾使用長(zhǎng)效抗精神病藥物制劑，藥物過(guò)敏者。納入患者隨機(jī)分為兩組。丙戊酸鈉組30例，丙戊酸鈉注射液與喹硫平聯(lián)合應(yīng)用。男18例，女12例；年齡18～47歲，平均年齡（31.5±5.2）歲。病程6個(gè)月～30年，平均病程（75.4±9.8）個(gè)月。氯硝西泮組30例，氯硝西泮注射液與喹硫平聯(lián)合應(yīng)用。男17例，女13例；年齡18～49歲，平均年齡（33.4±2.4）歲。病程6個(gè)月～30年，平均病程（76.4±9.5）個(gè)月。兩組在年齡、性別、病程方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 喹硫平起始劑量為50mg/d，最大劑量為750mg/d。丙戊酸鈉注射液起始劑量為0.4g/d，最大劑量1.2g/d。氯硝西泮注射液起始劑量為2mg/d，最大劑量6mg/d。療程2周。給藥方式：喹硫平口服第1天50mg、第2天100mg、第3天200mg、第4天300mg，＜1周加量至400～600mg/d，＜2周最大劑量750mg/ d。丙戊酸鈉注射液0.4～1.2g/d靜脈滴注，氯硝西泮2～6mg/d靜脈滴注。

1.3 臨床療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 在治療前、治療后3d、7d、14d由多名經(jīng)過(guò)PANSS量表培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進(jìn)行量表評(píng)定，同時(shí)記錄患者的藥物使用情況，PANSS共30個(gè)項(xiàng)目，PANSS-EC共4個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均為七級(jí)評(píng)分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)采用副反應(yīng)量表［3］（TESS），記錄治療中不良事件頻數(shù)并評(píng)估嚴(yán)重程度。在治療前及治療后3d、7d、14d采用TESS量表評(píng)定不良反應(yīng)。所有患者于治療前和治療第14天測(cè)定血常規(guī)、肝腎功能及心電圖。于治療后第3天、第7天檢測(cè)定丙戊酸鈉血藥濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)和方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)的PANSS量表總分、PANSS-EC分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)的PANSS量表總分、PANSS-EC分比較［分，（x±s）］

2.2 丙戊酸鈉組丙戊酸鹽濃度測(cè)定結(jié)果 治療3d測(cè)丙戊酸鹽濃度為（74.56±17.48）ng/ml。

2.3 不良反應(yīng) 丙戊酸鈉組頭痛2例、惡心1例，未經(jīng)處理，1周后自行消失。氯硝西泮組過(guò)度鎮(zhèn)靜4例、嗜睡8例、乏力15例，其中10例減少氯硝西泮注射液劑量后緩解。兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

一代抗精神病藥物副反應(yīng)較大，目前已較少應(yīng)用。而二代抗精神病藥物鎮(zhèn)靜作用相對(duì)較弱，單用常難以較快控制精神分裂癥患者的激越狀態(tài)。喹硫平因其安全性好，對(duì)精神分裂癥患者的激越療效相對(duì)較好，目前臨床常用，但效果并不滿(mǎn)意［4］，常需要兩種藥物聯(lián)用［5］。以往臨床常聯(lián)用氯硝西泮注射液治療精神分裂癥激越狀態(tài)，但是對(duì)精神病癥狀不具有治療作用，而且過(guò)度鎮(zhèn)靜可干擾診斷過(guò)程，較大劑量還可引起呼吸抑制、嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、肌力減退、精神脫抑制等不良反應(yīng)，甚至危及生命，故臨床應(yīng)用受到限制。

丙戊酸鈉是一種心境穩(wěn)定劑，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道丙戊酸鈉用于精神分裂癥伴興奮攻擊行為的輔助治療，Stahl SM等［6］研究報(bào)道丙戊酸鈉可提高非典型抗精神病藥治療精神分裂癥的療效。其機(jī)制是增強(qiáng)了γ-氨基丁酸（GABA）的神經(jīng)傳遞，GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，通過(guò)中間神經(jīng)元調(diào)節(jié)多巴胺和其他神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。本資料中，兩組在治療第7天PANSS總分和PANSS-EC評(píng)分均明顯減少，表明丙戊酸鈉注射液與喹硫平聯(lián)合應(yīng)用伴有激越癥狀的精神分裂癥患者的總體療效與氯硝西泮注射液與喹硫平合用相當(dāng)。丙戊酸鈉組在治療第3天PANSS-EC評(píng)分明顯減少，表明其對(duì)激越癥狀的起效更快更明顯，這可能與丙戊酸鈉注射液迅速達(dá)到有效治療濃度有關(guān)。另外，丙戊酸鈉作為心境穩(wěn)定劑對(duì)激越癥狀也有一定治療作用，與抗精神病藥物合用還可以起增效劑作用［7］，這些因素可能促使了丙戊酸鈉合用喹硫平組起效更快。

本資料顯示，在不良反應(yīng)方面，頭暈乏力、過(guò)度鎮(zhèn)靜在氯硝西泮組多見(jiàn)，這可能與氯硝西泮半衰期較長(zhǎng)（24～36h），與藥物的后遺效應(yīng)有關(guān)，且長(zhǎng)期使用氯硝西泮易產(chǎn)生耐受性和成癮性［8］。而丙戊酸鈉對(duì)肝藥酶無(wú)明顯影響，與其他藥物的相互作用小，肝功能損傷不明顯，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)耐受性和成癮性。臨床觀察顯示其不良反應(yīng)以輕度胃腸道反應(yīng)為主，且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸得到緩解，提示丙戊酸鈉的安全性高，且耐受性好。

目前國(guó)際精神病學(xué)界對(duì)精神疾病激越癥狀控制一致意見(jiàn)是使患者平靜而不是鎮(zhèn)靜。丙戊酸鈉注射液與氯硝西泮注射液聯(lián)用喹硫平均可有效快速地控制精神分裂癥患者的激越行為，但丙戊酸鈉注射液和喹硫平聯(lián)用能更加安全、快速、有效地控制精神分裂癥患者的激越癥狀，值得臨床推廣。

1 Steinert T,Sippach T,Gebhardt RP.How common is violence in schizophrenia despite neuroleptic treatment Pharmacopsychiatry,2000, 33(3):98.

2 何燕玲,張明園.陽(yáng)性和陰性綜合征量表及其應(yīng)用.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,1997,7(6):353～355.

3 張明園.精神病量表評(píng)定手冊(cè).長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998.197～201.

4 Gerlach J.Improving outcome in schizophrenia:the potential importance of EPS and Neuroleptic dysphoria.Ann Clin Psychiatry.2002,14(1):47～57.

5 王琦,周丹,李萍,等.非典型抗精神病藥對(duì)精神分裂癥患者激越行為的隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2014,22(3):325～327.

6 Stahl SM.Anticonvulsants as mood stabilizers and adjuncts to antipsychotics: Valproate. 1amotrigine,carbamazepine and oxcarbazepine and actions at voltage-gated sodium channels.J Clin Phychiatry,2004, 65(6): 738～739.

7 房金濤,游秋萍,劉學(xué).情感穩(wěn)定劑在難治性精神分裂癥治療中的應(yīng)用.中國(guó)健康心理學(xué)雜志, 2013, 21(3):336～339.

8 郝偉.精神病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.223～225.

杭州市衛(wèi)生局B類(lèi)資助項(xiàng)目（2010B025）

310013 杭州市第七人民醫(yī)院

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