段鴻俠王輝李一晶

早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)影響腦卒中吞咽障礙患者功能恢復(fù)的研究

段鴻俠①王輝①李一晶①

目的：觀察早期康復(fù)護(hù)理在改善腦卒中伴吞咽困難患者功能恢復(fù)中的作用及療效。方法：對66例診斷為吞咽困難的腦卒中患者進(jìn)行臨床分組觀察，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理，觀察兩組患者治愈率、洼田氏飲水試驗(yàn)，并進(jìn)行心理狀態(tài)量評分調(diào)查。結(jié)果：觀察組臨床治愈率為70.59%，顯著高于對照組的21.88%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在治療后，洼田氏飲水試驗(yàn)均有一定的改善，觀察組與對照組比較，改善更為明顯（P＜0.05）。觀察組心理狀態(tài)（SAS、SDS）、自尊評價(jià)（SES）等相關(guān)生活質(zhì)量評分亦顯著好于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠幫助腦卒中伴吞咽困難患者進(jìn)行吞咽功能的改善，提高患者的心理狀態(tài)。

早期康復(fù)護(hù)理； 腦卒中； 吞咽障礙

吞咽功能障礙是臨床急性腦卒中患者中最多見的一類并發(fā)癥[1]。有研究顯示[2]，其發(fā)生率在急性腦卒中患者中達(dá)到47%。顱內(nèi)血管神經(jīng)反射性出現(xiàn)活動性退化，是造成吞咽肌群出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素之一[3-4]。由于吞咽困難，患者往往會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響到了患者的日常生活及心理狀態(tài)[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠較大程度改善患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量[6]。本院在對腦卒中伴吞咽障礙患者的臨床治療中，采用早期康復(fù)護(hù)理，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2012年12月本院收治的66例腦卒中伴吞咽障礙病例作為觀察對象。所有病例均符合全國第四次腦血管會議所制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT檢測確診。66例患者中，有34例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用早期康復(fù)護(hù)理（觀察組），32例僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理（對照組）。觀察組中，男21例，女13例，年齡41～78歲，平均（61.2±11.2）歲。進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其中II級4例，III級10例，IV級11例，V級9。對照組中，男20例，女12例，年齡39～81歲，平均（61.4±11.5）歲。進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其中II級4例，III級9例，IV級10例，V級9例。兩組患者性別、年齡、洼田氏飲水試驗(yàn)等級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者V級者初期均予留置胃管鼻飼飲食。

1.2 早期康復(fù)護(hù)理干預(yù) （1）心理康復(fù)護(hù)理：由于患者長期吞咽困難，因此生活質(zhì)量不可避免地出現(xiàn)下降，容易出現(xiàn)心理抑郁等情況，甚至排斥飲食。因此，在日常臨床護(hù)理工作中，需要耐心和患者講解吞咽困難發(fā)生的原因，培養(yǎng)其保持樂觀的情緒，并積極配合治療、康復(fù)訓(xùn)練。（2）基礎(chǔ)鍛煉：吞咽訓(xùn)練：每日讓患者用棉簽對軟腭以及舌頭等部位進(jìn)行輕微的刺激，同時進(jìn)行吞咽，30 min/次，2次/d。舌肌訓(xùn)練：每日讓患者將舌頭進(jìn)行前、左、右的不斷伸展，5 min/次，10次/d。頰肌、咀嚼肌訓(xùn)練：每日讓患者進(jìn)行鼓腮以及咬合動作，30 min/次，2次/d。發(fā)音運(yùn)動訓(xùn)練：首先讓患者進(jìn)行單個字發(fā)音，再逐漸進(jìn)行句子會段落的發(fā)音練習(xí)；每日讓患者進(jìn)行訓(xùn)練深吸氣，然后憋氣，最后咳出，同時盡力咳嗽，建立排出氣管內(nèi)異物的各種防御反射，20 min/次，2次/d。

1.3 療效評定 患者每日進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)一次，選擇在每次進(jìn)餐前或鼻飼前。6周后對兩組患者的療效進(jìn)行評定。（1）洼田氏飲水試驗(yàn)：囑患者坐下，并給予其30 mL溫開水，囑其飲用，查看患者飲完溫開水所需要的時間以及嗆咳癥狀。I級：能夠1次性飲完，無嗆咳；II級：2次以上可以飲完，無嗆咳；III級：能夠1次性飲完，有嗆咳；IV級：2次以上可以飲完，有嗆咳；V級：不能全部飲完，且不時出現(xiàn)嗆咳。（2）臨床治愈：吞咽困難完全消失，洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果為I級；治療有效：吞咽困難較前明顯好轉(zhuǎn)，洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果為II級；治療無效：吞咽困難無明顯改善，或出現(xiàn)惡化，洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果為III級。（3）心理狀態(tài)評分采用焦慮心情指數(shù)（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、自尊評價(jià)（SES）進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治愈率比較 觀察組治愈率為70.59%，高于對照組的21.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治愈率比較

2.2 兩組患者治療后洼田氏飲水試驗(yàn)比較 與治療前相比，兩組患者治療后洼田氏飲水試驗(yàn)分級均有一定程度的好轉(zhuǎn)。與對照組比較，觀察組好轉(zhuǎn)更為明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后洼田氏飲水試驗(yàn)比較 例

2.3 兩組患者的SAS、SDS、SES評分比較 SAS、SDS得分越低，說明心理狀態(tài)越好；SES得分越高，說明自尊水平越高。3個月后觀察組的平均SAS、SDS、

SES評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者的SAS、SDS、SES評分比較（±s） 分

表3 兩組患者的SAS、SDS、SES評分比較（±s） 分

*與對照組比較，P＜0.05

組別SASSDSSES觀察組（n=34） 36.64±4.27*32.84±3.21*24.45±4.2*對照組（n=32）42.37±4.3539.43±3.9218.54±3.2

3 討論

3.1 早期康復(fù)護(hù)理在急性腦卒中伴吞咽障礙患者中的作用 目前的研究證實(shí)，吞咽困難主要在于某些原因造成患者的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等發(fā)生損害引發(fā)的，上述神經(jīng)的損傷能夠?qū)е麓竽X皮質(zhì)腦干束出現(xiàn)創(chuàng)傷[8-10]。急性腦卒中伴吞咽障礙患者，由于伴隨著舌、唇、頰以及咽喉等部位的肌肉無力，因此在日常飲食過程中，不能完全咀嚼食物，當(dāng)食物或水進(jìn)入咽喉時，由于軟腭麻痹以及喉口遮蓋不嚴(yán)，往往造成食物進(jìn)入喉口，并造成患者強(qiáng)烈的嗆咳，而長期嗆咳嚴(yán)重時能夠?qū)е挛胄苑窝譡11-12]。早期康復(fù)護(hù)理屬于多項(xiàng)目的康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中，可以不停向腦細(xì)胞輸入刺激信息，使得運(yùn)動神經(jīng)突觸延長，并與周圍正常的神經(jīng)突形成新的傳導(dǎo)通路，恢復(fù)腦細(xì)胞功能及反饋通路[13-14]。

3.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練治療急性腦卒中吞咽困難的作用分析本院采用康復(fù)護(hù)理對急性腦卒中伴吞咽困難患者指導(dǎo)恢復(fù)性訓(xùn)練，分別從心理康復(fù)護(hù)理與基礎(chǔ)訓(xùn)練兩部分下手。其中基礎(chǔ)訓(xùn)練又分為吞咽訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、頰肌咀嚼肌運(yùn)動訓(xùn)練、發(fā)音運(yùn)動訓(xùn)練以及呼吸道的訓(xùn)練等。經(jīng)過康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，筆者發(fā)現(xiàn)觀察組治愈率為70.59%，顯著高于對照組的21.88%。說明經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者吞咽功能障礙的情況得到了明顯的改善，與未做早期康復(fù)護(hù)理的患者比較，差異較大。在對兩組患者治療后洼田氏飲水試驗(yàn)的分級進(jìn)行評定，可以發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者與治療前比較，均有一定程度的好轉(zhuǎn)。但通過對比兩組患者治療后的洼田氏飲水試驗(yàn)分級可以發(fā)現(xiàn)，觀察組改善程度優(yōu)于對照組。本研究對兩組患者的SAS、SDS、SES得分進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者SAS、SDS、SES平均得分均顯著低于對照組，充分說明觀察組患者的心理情緒情況明顯好于對照組，提示觀察組患者的生存質(zhì)量好于對照組。這從另一個方面說明，早期康復(fù)護(hù)理可以明顯改善患者吞咽障礙，從而一定程度上改善患者生活質(zhì)量。

3.3 早期康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng) （1）加強(qiáng)心理護(hù)理：由于吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練，是在患者愿意配合的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，因此在進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理時，應(yīng)該做好患者相關(guān)的心理疏導(dǎo)。（2）加強(qiáng)進(jìn)食監(jiān)護(hù)：由于患者容易發(fā)生嗆咳，因此在住院期間，應(yīng)該指導(dǎo)患者的日常飲食，對留置胃管鼻飼者，及時判斷拔除胃管時機(jī)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。對于發(fā)生嗆咳的患者，立即給予側(cè)臥位、叩背，同時觀察患者自覺癥狀，嚴(yán)重者給予吸氧、吸痰。（3）強(qiáng)化基礎(chǔ)性護(hù)理：由于本病多為高齡患者，因此患者既往病史較多，因此應(yīng)強(qiáng)化基礎(chǔ)性護(hù)理，特別注意加強(qiáng)患者口腔及呼吸道的護(hù)理。指導(dǎo)患者每天進(jìn)行相關(guān)的呼吸、咳嗽訓(xùn)練，盡最大努力對氣管的功能進(jìn)行保護(hù)[15]。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理可以幫助腦卒中伴吞咽困難患者進(jìn)行相關(guān)吞咽的改善，提高患者的心理狀態(tài)。

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Study on Functional Recovery of Early Rehabilitation Nursing Intervention Influencing Stroke Patients with dysphagia/

DUAN Hong-xia，WANG Hui，LI Yi-jing.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：077-079

Objective：To observe the role and efficacy of early rehabilitation nursing in improving function recovery in patients with stroke with dysphagia.Method：66 stroke with dysphagia patients were observed，control group was given conventional treatment，observation group was given early rehabilitation nursing on the basis of control group，two groups were observed in the cure rate，Watian drinking water test， and mental state assessment survey.Result：The cure rate in observation group was 70.59%，significantly higher than that of 21.88% in control group，the difference between two groups were statistically significant（P＜0.05）.Patients in two groups after treatment，Watian drinking water test had been improved，observation group compared with control group，improved more obviously（P＜0.05）.

Early rehabilitation nursing； Cerebral apoplexy； Swallowing disorder

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.028

2014-11-26） （本文編輯：陳丹云）

①廣東省深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院 廣東 深圳 518055

段鴻俠

Mental state（SAS，SDS），self-esteem （SES） and other related life quality scores，observation group was significantly better than control group（P＜0.05）.Conclusion：Early rehabilitation nursing intervention can help stroke patients with dysphagia swallowing functional improvement，improve the psychological status of the patients.

First-author’s address：Xili People’s Hospital of Nanshan District in Shenzhen，Shenzhen 518055，China