牛家鳳林麗

我院計算機新系統(tǒng)使用前后病房退藥情況的分析

牛家鳳①林麗①

目的：減少實際工作中的不必要退藥，促進臨床用藥安全、合理、有效。方法：分析本院病房退藥原因、退藥管理制度，以及2013年10月-2014年3月以來的退藥情況。結(jié)果：退藥情況在計算機新系統(tǒng)啟用后有明顯改善，平均退藥率由2013年12月份的6%降為2014年3月份的3%。結(jié)論：要進一步降低退藥率，還需藥房和醫(yī)護人員共同努力，從而使退藥工作更加規(guī)范、合理。

病房藥房； 計算機新系統(tǒng)； 退藥

退藥情況是本院藥房工作實際存在的一種情況，并且存在已久，不但給病房藥房和護理人員的工作增加了很多重復的機械勞動，而且容易引起醫(yī)患矛盾，更給醫(yī)療工作帶來安全隱患[1]?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中曾明確指出：“為保障患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[2]。

1 本院退藥管理規(guī)定

本院是一所市級三級甲等醫(yī)院，周圍省級醫(yī)院林立，多年來一直致力于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。為加強藥品管理，保證醫(yī)療安全和患者用藥安全有效，同時為了避免差錯和糾紛的發(fā)生，最大限度地減少患者負擔，退藥政策一直執(zhí)行得很寬松[3]。藥劑科曾經(jīng)針對退藥情況，為減少退藥及各種不必要的糾紛，聽取臨床各科室意見，制定退藥制度。

1.1 有下列情形之一者，可根據(jù)具體情況辦理退藥（1）患者用藥后，臨床觀察到嚴重的藥物不良反應；（2）藥劑人員發(fā)錯藥物或用法用量錯誤的藥物；（3）所調(diào)劑的藥物有質(zhì)量問題，或已接近失效，并在超過有效期仍不能使用完的藥物；（4）患者住院治療后，病房確診與門診初診診斷不一致，藥物治療方案需要改變的。

1.2 有下列情形之一者，一律不予退藥 （1）藥品批號，規(guī)格，廠家與本院所用藥品不相符者；（2）藥品發(fā)出超過一周，非本院藥房發(fā)出的藥品或找不到原藥方或原收費單據(jù)的藥品；（3）由于患者的責任造成過期的藥品；（4）保管不當變質(zhì)或外包裝污損甚至拆開，影響再次發(fā)出的藥品；（5）特殊藥品，中藥飲片，分裝藥品及自制制劑和需要特殊儲存條件的藥品，一律不準退藥。

1.3 退藥方法和程序 住院患者辦理退藥，應由相關(guān)醫(yī)師開具退藥單，主診醫(yī)師簽字由護理人員到藥房辦理退藥，不允許患者或家屬代為辦理。藥房辦理退藥時，根據(jù)退藥處方進行審核，應根據(jù)藥品名稱，規(guī)格、數(shù)量、廠家、批號、有效期、退藥日期、申請退藥醫(yī)生、病人住院號等內(nèi)容進行審核，核對無誤后，辦理退藥。

2 本院計算機系統(tǒng)新舊情況對比

本院于2013年12月下旬開始計算機實行新管理系統(tǒng)。舊的計算機系統(tǒng)執(zhí)行的系統(tǒng)流程是各病區(qū)一周兩次的主任周查房，外加值班醫(yī)師每天的日查房；護理取藥以周查房為準（可每日根據(jù)病情更改）；周查房后護理將患者第2、3甚至第4天的用藥都存放在病區(qū)護理擺藥室。新系統(tǒng)執(zhí)行的系統(tǒng)流程是醫(yī)生查房次

數(shù)同以前，醫(yī)生只需每天日查房后修改，提交醫(yī)囑即可；但護理需要每天取藥，各護理擺藥室只存放患者第2天的用藥；減少了時間差，避免了一些患者因臨時出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科等不可預見的情況而引起的大量退藥。

另外，舊系統(tǒng)的退藥是醫(yī)生開具處方，護理清點藥品，藥房核對并輸入電腦，因處方是退藥患者每人一張，需逐一清點、核對，所以由此帶來的一些不必要的工作量，也比較容易出錯。新系統(tǒng)的退藥是醫(yī)生從計算機開具，護理人員清點藥品，藥房只需打印出退藥匯總，核對清楚即可，因匯總是一個病區(qū)所有退藥病人的藥品匯在一起，每味藥品只出現(xiàn)一次，不用逐人逐方清點，這無疑減輕了藥房和護理的負擔，降低了差錯的發(fā)生率。

3 新系統(tǒng)實行以來對退藥的影響

新系統(tǒng)實行以來，第1個月的情況不很明顯，第2、3個月開始轉(zhuǎn)少，考慮可能是第一個月醫(yī)護人員對新的電腦系統(tǒng)使用不夠熟練所致。再加上1、2月份正值春節(jié)期間，一些患者在自覺情況良好的情況下，一般會要求回家過春節(jié)與家人團聚，客觀上也造成了退藥率居高不下?，F(xiàn)將本院2013年10月-2014年3月平均退藥率情況列于圖1：退藥率=（退藥總金額/用藥總金額）×100%。

圖1 醫(yī)院2013年10月-2014年3月平均退藥率對比

由圖1可以看出2013年退藥率高，多是因為周查房的取藥間隔長，時間差距大，退藥金額也相應較大；2014年1、2月的退藥率也相對較高，主要是某些科室對新系統(tǒng)應用還不夠熟練，再加上臨近春節(jié)，很多患者突然決定出院，也讓退藥率居高不下。但總體來說退藥率由2013年的第4季度的平均5%降為了2014年第1季度的4%，甚至3月份的3%，大大降低了藥房與護理人員的工作量，保證了藥品安全性，減少了不必要的糾紛。另外各科室的退藥也相應有了明顯的減少，見表1。

由表1可看出，12月份的退藥率高于其他各月，筆者認為主要原因是基于新系統(tǒng)的應用還不熟練，還有就是各單位醫(yī)療費用年度結(jié)賬也應該是截止12月底。另外呼吸科、急診、重癥這3個科室的退藥率雖然也有很大程度的降低，但總體都要高于其他科室，這主要是因為急診和重癥多收治危重患者，各種突發(fā)狀況較多，隨時需要更改醫(yī)囑有關(guān)；呼吸科的性質(zhì)決定了科室收治的年老體弱患者會占多數(shù)，抗感染的藥物應用得比較多，常需要根據(jù)病情及時更改醫(yī)囑。

表1 醫(yī)院2013年10月-2014年3月各科室平均退藥率對比 %

4 退藥產(chǎn)生的原因

4.1 產(chǎn)生退藥的主觀原因 主要是醫(yī)生、患者、藥房人員和護理人員[4]。具體來說主要有如下幾個原因。

4.1.1 醫(yī)生方面 醫(yī)生在整個診療過程中具有主導地位，在診斷病情、選擇用藥、錄入醫(yī)囑等過程中都有可能引起退藥。醫(yī)生在診療過程中，須對病情有足夠準確地判斷；用藥選擇要安全、有效，還要盡量在患者的經(jīng)濟條件允許的條件之內(nèi)；錄入醫(yī)囑也必須準確無誤，而若有一個方面有失誤，都會對患者的帶來健康帶來不可估量的影響。

4.1.2 護理方面 護理人員在用藥過程中擔負著核對藥品、口服藥品的分發(fā)、靜脈滴注藥品的正確配置及靜脈輸液。而靜脈輸液的一系列的程序，包括核對患者姓名等身份信息、滴速的控制、發(fā)生不良反應時的處理等，任何的失誤輕則會引起糾紛或不良反應，重則會嚴重危害到患者的生命健康。而不良反應引起的退藥，在所有退藥原因中也是占有一定比例的。

4.1.3 藥房方面 如藥房缺藥、藥品質(zhì)量引起的藥品召回等原因引起的退藥。藥房缺藥一般是由藥房工作人員責任心不夠或藥庫采購不及時所引起的，需要藥房人員加強責任心的培養(yǎng)，關(guān)注藥品的使用情況，及時增補藥品。藥品召回一般是因藥品質(zhì)量引起的退藥，由食品藥品監(jiān)督局通過官網(wǎng)發(fā)布消息，是強制性的，也應該堅決予以執(zhí)行。因電腦新系統(tǒng)執(zhí)行的是實庫存管理，系統(tǒng)庫存不夠的話，醫(yī)囑就不能執(zhí)行，因為不能取藥更談不上退藥，所以與舊系統(tǒng)相比，也避免了退方的產(chǎn)生。

4.1.4 患者原因 患者主觀認為藥品達不到治療效果，或因經(jīng)濟原因，拒不使用藥物而要求退藥。此時應對患者曉以利害，對可能引起的療效不佳應提前告知患者，

符合退藥條件的情況下才能退藥，以免加劇醫(yī)患矛盾。

4.1.5 醫(yī)生和患者的溝通不到位造成的退藥 比如患者住院之前某藥家里就有備用，醫(yī)生不知情又開具了該藥物，患者怕造成浪費而要求退藥[5]。或是患者對某藥品過敏，醫(yī)生問診時又詢問得不夠詳細，患者在使用藥品時出現(xiàn)了不良反應[6]，此時還未使用的藥品都應該退藥。

4.2 產(chǎn)生退藥的客觀原因 主要是涉及的用藥流程，主要有下面幾個。

4.2.1 患者入院時未按醫(yī)保入院，醫(yī)保規(guī)定不能使用的藥品就要退掉，改用同類醫(yī)保藥品；優(yōu)化患者入院流程，明確患者的公費、醫(yī)保、自費身份就能很好地解決這個問題。

4.2.2 醫(yī)院電腦程序本身出現(xiàn)問題，比如在程序運行初期，藥品調(diào)價后曾出現(xiàn)藥品單價為零的情況，此時就需要把藥品進行退藥后重新輸入正確的單價方可取藥。在實庫存實行以前，也存在計算機系統(tǒng)顯示有藥而實際庫存無貨的情況。

4.2.3 患者臨時出院或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科 這種情況占退藥原因的多數(shù)。比如一些患者的病情突然惡化或有新的情況，就需要轉(zhuǎn)入更高級別的醫(yī)院或相應的科室，此時就需要將原有的還未使用的藥品退掉，相應費用退給患者或根據(jù)新醫(yī)囑來更改藥物，否則就會造成浪費甚至引起患者不滿而造成醫(yī)患矛盾[7]。

4.2.4 患者病情突然變化或死亡。尤其是急診和重癥病區(qū)，住院的患者要么是急癥入院，要么是病情嚴重關(guān)乎生命的重癥患者，如遇到手術(shù)或死亡就要轉(zhuǎn)入手術(shù)科室或者停醫(yī)囑，根據(jù)原有病情開具的藥物就要停止使用，換用新藥[8]，從而造成了退藥。

5 結(jié)果

由圖1和表1可看出實行新的計算機藥品管理系統(tǒng)以后，尤其是在醫(yī)護人員熟練掌握且系統(tǒng)步入正軌以后退藥率有了明顯的降低，由以前的5%降為3%左右。

退藥的不利影響不僅僅會產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，引起患者的不信任，還會引發(fā)一系列的藥品質(zhì)量安全事件，比如醫(yī)護人員對特殊儲存藥品、避光藥品、高危藥品保管知識不足，會造成藥效降低，用藥差錯，甚至會傷及無辜。如患有傳染性疾病的患者接觸過的藥品再退給他人，容易造成其他患者的感染；還有若冰箱冷藏藥品在患者手中或病區(qū)保管不當再退藥，容易造成藥效降低，影響使用患者的治療效果；如果藥品過期，不但沒有治療效果，還會對人體產(chǎn)生危害，等等。

6 討論

如何更進一步減少退藥的發(fā)生率，是每個醫(yī)藥人員的共同責任和任務。結(jié)合本院實際情況，筆者認為主要從以下方面著手：（1）加強醫(yī)、護、藥、患的溝通，優(yōu)化用藥流程，減少用藥環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的錯誤[9-10]。藥房加強與醫(yī)師的溝通交流，及時反饋新增藥品的功用介紹，價格信息，醫(yī)保情況，缺藥通知及近期院內(nèi)的不良反應發(fā)生情況等，通過院內(nèi)網(wǎng)上溝通平臺及時交流。（2）作為新時代的藥師，一定要有豐富的專業(yè)知識，在工作中應嚴格四查五對，全面詳細地交代藥品的用法用量，服用時間和方法，用藥禁忌及飲食禁忌[11]，讓患者能按時、主動、準確地使用藥物，并取得較好的治療效果。（3）充分發(fā)揮臨床藥學科的作用，由臨床藥學科定期進行退藥分析，爭取醫(yī)院政策支持，建立制度干預[12]，引進退藥獎懲制度[13]，通過網(wǎng)上溝通平臺進行公布，對退藥問題較多的科室要督促其找出原因，找出對策；對退藥較多的藥品要多加關(guān)注，分析情況，斟酌應用；盡可能地降低退藥，防止因退藥而引起的醫(yī)療差錯；臨床藥師應加強對臨床醫(yī)師的藥品質(zhì)量與藥效知識的培訓和宣傳[14]。完善醫(yī)院信息化管理，比如在提交退藥申請時應注明原因，有配伍禁忌的藥品系統(tǒng)可以自動提示等；完善藥品信息；加強科室人員的工作責任感；提高科室間的協(xié)作能力[15]，為藥品的安全、合理、有效應用保駕護航。

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Analysis on Drug-return of Ward Pharmacy before and after the New System Computer in Our Hospital/

NIU J ia-feng，LIN Li.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：103-106

Objective：To reduce the unnecessary drug-return on our work ，so as to improve clinical using medicines safely and effectively.Method：The reason of drug-return，system and methods of the drug-retrurn management were analyzed.The situation of drug-return from October 2013 to March 2014 were analyzed. Result：The situation of drug-reyurn had improved obviously from new system computer in our Hospital. The average rate of drugreturn had reduced to 3% in March 2014 from 6% in December 2013.Conclusion：The personnel of pharmacy，doctors and nurses should try hard jointly，to reduce the drug-return，to make the drug-return reasonably and canonically.

Word pharmacy； System computer； Drug-return

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.037

2014-10-30） （本文編輯：陳丹云）

①濟南市中醫(yī)醫(yī)院 山東 濟南 250012

牛家鳳

First-author’s address：J i’nan Hospital of Traditional Chinese Medicine，J i’nan 250012，China