蒲國(guó)士

腹腔鏡胃旁路精準(zhǔn)術(shù)后并發(fā)癥及其對(duì)策

蒲國(guó)士①

目的：總結(jié)精準(zhǔn)腹腔鏡下胃旁路術(shù)（LRYGB）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素、治療對(duì)策。方法：回顧性分析2010年6月-2013年12月本院89例采用精準(zhǔn)腹腔鏡胃旁路術(shù)治療的患者，詳細(xì)記錄并分析其臨床資料。結(jié)果：89例患者出現(xiàn)早期術(shù)后并發(fā)癥9例（10.1%），年齡＞50歲、糖尿病史、BMI升高為術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.87、2.14、1.78，P＜0.05），出現(xiàn)晚期并發(fā)癥8例，年齡＞50歲、女性、合并慢性消化道疾病史為術(shù)后晚期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.82、1.96、1.67，P＜0.05），所有患者經(jīng)對(duì)癥處理后病情均得到緩解。結(jié)論：腹腔鏡下胃旁路手術(shù)并發(fā)癥并不少見(jiàn)，年齡大、合并糖尿病、肥胖的患者更容易出現(xiàn)早期術(shù)后并發(fā)癥，年齡大、女性、合并慢性消化道疾病史的患者更容易出現(xiàn)晚期術(shù)后并發(fā)癥，臨床上更應(yīng)注意此類(lèi)患者的術(shù)后情況，其出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)積極采取對(duì)癥處理。

腹腔鏡胃旁路手術(shù)； 并發(fā)癥； 對(duì)策

隨著社會(huì)發(fā)展，難治性肥胖癥與2型糖尿病患者的數(shù)量日益增加，給臨床醫(yī)生帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胃旁路手術(shù)為代表的針對(duì)肥胖癥的外科治療逐漸開(kāi)展，如今已發(fā)展成治療肥胖癥和代謝性疾病的確切有效方法[1]。然而任何手術(shù)均有潛在的手術(shù)并發(fā)癥，了解腹腔鏡胃旁路手術(shù)（LRYGB）出現(xiàn)的可能并發(fā)癥及其影響因素、對(duì)癥治療方案具有重要的臨床意義，本文回顧性分析89例行LRYGB手術(shù)治療的患者，探討其并發(fā)癥出現(xiàn)可能性、影響因素及其處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月-2013年12月本院采用精準(zhǔn)腹腔鏡胃旁路術(shù)治療的患者89例，男56，女33例，年齡32～74歲，平均（36.8±13.9）歲，合并2型糖尿病患者38例，其中男23例，女15例，年齡35～63歲，平均（42.2±8.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，平臥位，全麻后，建立氣腹，常規(guī)5孔法操作，在全腹腔鏡下，使用針線型吻合器將胃切成兩部分，將近端小囊狀的胃和遠(yuǎn)端的殘端胃于Trietz氏韌帶下20～50 cm處小心分離、切斷空腸部分，將遠(yuǎn)端空腸與近端胃大彎側(cè)吻合，再將近端空腸與距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端50～150 cm處空腸壁行端側(cè)進(jìn)行仔細(xì)吻合。

1.2.2 術(shù)后觀察 89例術(shù)后患者留院觀察，為期

10～19 d，平均（13±3.7）d，詳細(xì)記錄患者基本資料（如性別、年齡、BMI等）、病史、術(shù)后生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥的出現(xiàn)及相關(guān)處理措施、處理后結(jié)局等臨床資料。

1.2.3 隨訪觀察 所有患者出院后進(jìn)行規(guī)律隨訪，隨訪時(shí)間為8～52周，平均隨訪時(shí)間為（26±18）周，定期檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血糖、肝腎功能、生化等），詳細(xì)記錄患者基本資料、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重、并發(fā)癥的出現(xiàn)及相關(guān)處理措施、處理后結(jié)局等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者比較采用t檢驗(yàn)，不符合者采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥的影響因素采用二變量Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 早期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 所有患者手術(shù)過(guò)程順利，89例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥9例（10.1%），所有患者術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)死亡或致死性嚴(yán)重并發(fā)癥。9例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，術(shù)后出血2例，其中1例使用保守藥物治療后改善，1例需胃鏡下鈦夾止血；腸梗阻2例，均為不完全腸梗阻，藥物治療及觀察后癥狀消失；5例出現(xiàn)短期功能性胃排空障礙，予藥物對(duì)癥處理，癥狀均改善。

2.2 出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥的可能影響因素 比較出現(xiàn)早期并發(fā)癥與未出現(xiàn)早期并發(fā)癥兩組的臨床資料差異，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)早期并發(fā)癥組年齡較大，BMI、空腹血糖較高（P＜0.05），合并糖尿病、有慢性消化道疾病者比例高（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。使用二變量Logistic回歸分析出現(xiàn)早期并發(fā)癥的可能影響因素，結(jié)果示年齡＞50歲、合并糖尿病、BMI＞28 kg/m2為出現(xiàn)早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.87、2.14、1.78，P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 晚期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 所有患者隨訪時(shí)間為8～52周，平均隨訪時(shí)間為（26±18）周，共8例出現(xiàn)術(shù)后晚期相關(guān)并發(fā)癥，其中出現(xiàn)胃腸吻合口潰瘍2例，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良3例，出現(xiàn)術(shù)后骨代謝指標(biāo)異常3例。所有患者予對(duì)癥處理后，癥狀均有所改善。

2.4 出現(xiàn)術(shù)后晚期并發(fā)癥的可能影響因素 比較出現(xiàn)晚期并發(fā)癥與未出現(xiàn)早期并發(fā)癥兩組的臨床資料差異，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)晚期并發(fā)癥組年齡較大，女性、有慢性消化道疾病者比例高（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。使用二變量Logistic回歸分析出現(xiàn)晚期并發(fā)癥的可能影響因素，結(jié)果示年齡＞50歲、女性、合并慢性消化道疾病史為出現(xiàn)晚期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.82、1.96、1.67，P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表1 出現(xiàn)早期并發(fā)癥及未出現(xiàn)早期并發(fā)癥兩組臨床資料比較

表2 患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥的影響因素回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，使用腹腔鏡作為手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、美容效果等特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域中[2-4]。腹腔鏡胃旁路手術(shù)（Laparoscopic Roux-en-Y GastricBypass，LRYGB）也逐漸在我國(guó)臨床工作廣泛開(kāi)展，現(xiàn)主要用于治療難治性肥胖癥及2型糖尿病患者[5]。

表3 出現(xiàn)晚期并發(fā)癥及未出現(xiàn)晚期并發(fā)癥兩組臨床資料比較

表4 患者出現(xiàn)晚期并發(fā)癥的影響因素回歸分析

早于1993年，國(guó)外學(xué)者Wittgrove完成第1例腹腔鏡胃旁路術(shù)，此后開(kāi)展的研究結(jié)果也證實(shí)了腹腔鏡

胃旁路術(shù)的安全性和有效性，且較開(kāi)放手術(shù)具有切口微小美觀、組織損傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)野放大、操作精細(xì)等優(yōu)勢(shì)被廣泛接受并迅速推廣。腹腔鏡胃旁路手術(shù)治療肥胖癥和2型糖尿病效果在廣大患者和學(xué)術(shù)界已經(jīng)得很好的認(rèn)同，術(shù)后立竿見(jiàn)影的效果大大滿足了飽受疾病煎熬的患者的需要。我國(guó)肥胖人群以及相伴隨的代謝性疾病患者也已大幅度增多。2004年，中國(guó)居民第4次營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成人體質(zhì)量超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計(jì)現(xiàn)有超重和肥胖人數(shù)分別已達(dá)到2億和9000萬(wàn)。

目前開(kāi)展LRYGB治療病態(tài)肥胖和2型糖尿病的單位及手術(shù)例數(shù)也逐年增多。雖然腹腔鏡胃旁路手術(shù)療效明確，但其術(shù)后并發(fā)癥也不應(yīng)被忽略，其并發(fā)癥及其常規(guī)處理值得探討。關(guān)于腹腔鏡胃旁路手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和防治有許多報(bào)道，既往研究表明LRYGB術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率為7.4%[6]，但多數(shù)并發(fā)癥是可以控制的[7]。本研究總結(jié)89例行腹腔鏡胃旁路手術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥概率為10.1%，與既往研究結(jié)果[6]大致相同，且經(jīng)積極治療均得到改善。但本研究未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重致命性并發(fā)癥，這可能與現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)增加、醫(yī)療質(zhì)量明顯升高等因素有關(guān)。

早期并發(fā)癥一般指發(fā)生于LYGBP術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥。常見(jiàn)的早期并發(fā)癥包括靜脈栓塞、吻合口瘺、術(shù)后出血、早期腸梗阻、功能性胃排空障礙。其中靜脈栓塞為最嚴(yán)重的、致命性并發(fā)癥，可發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)周，高危人群較常見(jiàn)。高危因素包括體質(zhì)量指數(shù)高、中心性肥胖、血液高凝狀態(tài)、既往有靜脈血栓病史，出現(xiàn)此并發(fā)癥預(yù)后差，臨床處理較為棘手，現(xiàn)多主張以預(yù)防為主，盡量避免出現(xiàn)該并發(fā)癥[8]，對(duì)于高危人群術(shù)中和術(shù)后予以穿彈力襪：常規(guī)使用小分子肝素抗凝：要求患者術(shù)后及早下床活動(dòng)，不主張下腔靜脈放置靜脈過(guò)濾器，因放置過(guò)濾器并非容易、且放置過(guò)程也有很大風(fēng)險(xiǎn)[8]。吻合口瘺多見(jiàn)于胃腸吻合口處，通常發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，發(fā)生率約為3%[9]，可能與局部血運(yùn)不良有關(guān)，多數(shù)可通過(guò)臨床癥狀及口服亞甲藍(lán)確診，如出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥，需緊急處理，在充足的補(bǔ)液、全身應(yīng)用抗生素、充分引流等保守治療下仍無(wú)效、病情難以控制，則需要行瘺口修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后出血發(fā)生率約2%，多發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是腹痛、解黑便、嘔咖啡樣物、貧血、心率加速甚至血壓下降以及腸鳴音亢進(jìn)和動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白的變化等，臨床上需根據(jù)術(shù)后引流液的性狀及數(shù)量判斷出血是否停止及其發(fā)展趨勢(shì)以決定是否手術(shù)止血。如患者生命征平穩(wěn)，出現(xiàn)量不多，可先行藥物保守治療，無(wú)效再行胃鏡檢查，見(jiàn)活動(dòng)性出血可電灼或以鈦夾夾閉[10]。本研究出現(xiàn)術(shù)后出血者2例，占2.2%，與既往研究結(jié)果接近，其中1例患者予制酸、止血等對(duì)癥治療后不再出血，另1例患者年齡62歲，既往有胃潰瘍病史，保守治療后仍有活動(dòng)性出血，予胃鏡下止血治療后癥狀消失。術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生率約1.5%，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排氣明顯減少，腸梗阻可發(fā)生于不同部位，不同部位腸梗阻可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，梗阻位較高者多表現(xiàn)嘔吐，梗阻位較低者多以腹脹、排氣減少為主，多數(shù)為不完全腸梗阻，可暫予觀察，必要時(shí)通過(guò)腹腔鏡手術(shù)可予解除。國(guó)外一項(xiàng)回顧研究分析2325例LYGBP術(shù)后的資料顯示，腸梗阻發(fā)生率為4.4%，其中結(jié)腸后吻合為4.8%，結(jié)腸前吻合為1.8%，CT及上消化道造影檢查假陰性率為13.5%[11]。本研究2例腸梗阻均為不完全腸梗阻，予暫禁食等對(duì)癥處理癥狀于術(shù)后第10、12天消失，但值得注意的是，完全性腸梗阻并不罕見(jiàn)，如常規(guī)處理無(wú)效，應(yīng)行CT檢查明確梗阻原因，以及時(shí)處理。功能性胃排空障礙主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后停止胃腸減壓后，進(jìn)食仍出現(xiàn)腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、部分伴頑固性呃逆等[12]。治療一般采用營(yíng)養(yǎng)支持、促胃腸動(dòng)力藥及心理治療，如患者持續(xù)不緩解則需要考慮有無(wú)吻合口的并發(fā)癥。本研究5例患者出現(xiàn)功能性胃排空障礙，占5.0%，予調(diào)整飲食、心理安慰及藥物治療后癥狀均有明顯改善。此外，本研究尚發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、年齡大、BMI升高的患者更容易出現(xiàn)短期的術(shù)后并發(fā)癥，提示術(shù)后并發(fā)癥存在高危人群，臨床上應(yīng)注意對(duì)這部分高危人群加以術(shù)后護(hù)理、出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理，這對(duì)臨床工作具有重要參考意義。

術(shù)后的晚期并發(fā)癥通常指的是術(shù)后1個(gè)月以上出現(xiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)包括胃腸吻合口潰瘍、內(nèi)疝與切口疝、營(yíng)養(yǎng)缺乏、膽石癥、術(shù)后骨代謝指標(biāo)以及骨質(zhì)量的異常。既往統(tǒng)計(jì)其中胃腸吻合口潰瘍發(fā)生率為0.7%～5.1%，可能與使用非甾體消炎藥、胃潰瘍、吻合口黏膜缺血、幽門(mén)螺旋桿菌感染等等因素關(guān)，術(shù)后患者應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥等，如必須使用，則需聯(lián)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑治療，積極配合消化內(nèi)科醫(yī)生治療胃潰瘍或活動(dòng)性幽門(mén)螺旋桿菌感染也可能有預(yù)防或治療吻合口潰瘍的作用。本研究2例出現(xiàn)消化性潰瘍，均有電子胃鏡下確診，年齡58、62歲，既往均有慢性消化道疾病史，提示這部分高危人群更需嚴(yán)密隨訪，以能早期發(fā)現(xiàn)、早期診治。術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生率為0.7%～2.5%[13]，如出現(xiàn)內(nèi)疝，可通過(guò)鏡下縫合關(guān)閉預(yù)防，另外值得注意的是，嚴(yán)重肥胖癥患者腹肌較薄弱，切口疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，術(shù)中可選

擇行腹腔鏡切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)[14]?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏的可能原因是：（1）胃容積減少，食物儲(chǔ)留在胃時(shí)間減少，導(dǎo)致食物不能充分吸收；（2）十二指腸和部分空腸被曠置，導(dǎo)致主要吸收部位及面積明顯減少，影響食物的吸收；（3）消化道重建后，胃酸、膽鹽及胰酶等消化酶分泌減少，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙。既往研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良不少見(jiàn)，本研究出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良3例，體重有明顯下降，其中2例合并低蛋白血癥，與患者飲食習(xí)慣改變有關(guān)，予指導(dǎo)飲食后癥狀改善。故患者出院后仍需密切隨訪，定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，應(yīng)立采取適當(dāng)措施干預(yù)，常規(guī)補(bǔ)充多種維生素和鐵劑、鈣劑等，要求患者進(jìn)食富含蛋白、水果和蔬菜的平衡飲食，合理制定合理飲食譜十分重要。但令人遺憾的是，至今術(shù)后隨訪內(nèi)容、間隔、營(yíng)養(yǎng)供給量尚無(wú)統(tǒng)一意義，仍需廣大學(xué)者進(jìn)了一步討論、制定[14]。有研究報(bào)道術(shù)后患者患膽石癥有所升高，其原因可能是手術(shù)改變了胃腸道結(jié)構(gòu)，影響膽道的通暢，如患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膽石癥，為避免后期出現(xiàn)急性膽囊炎，可考慮做LYGBP時(shí)預(yù)防性切除膽囊，但對(duì)于不伴有膽囊結(jié)石者是否也行預(yù)防性膽囊切除，現(xiàn)尚存在爭(zhēng)議，術(shù)后常規(guī)服用熊去氧膽酸防止結(jié)石的發(fā)生值得推薦。近年來(lái)，胃旁路術(shù)后出現(xiàn)的骨代謝異常近年來(lái)也開(kāi)始受到重視?，F(xiàn)認(rèn)為可能原因是術(shù)后患者體內(nèi)鈣、維生素D、PTH水平異常，從而引起患者骨密度（BMD）下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥（OP），繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)也可能有關(guān)。此外，還猶豫學(xué)者認(rèn)為術(shù)后患者體內(nèi)脂肪吸收減少，可導(dǎo)致瘦素產(chǎn)生減少、脂聯(lián)素產(chǎn)生增加，進(jìn)而引起B(yǎng)MD下降或OP。有學(xué)者提出，如能定期檢測(cè)術(shù)后患者體內(nèi)PTH、Ca、VitD、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，并使用骨密度儀器監(jiān)測(cè)患者骨密度變化等方法，可利于了解胃旁路術(shù)對(duì)骨代謝的長(zhǎng)期影響，并門(mén)診隨訪充一定量鈣及維生素D能有效減低骨質(zhì)疏松的可能[15-16]，但仍需要進(jìn)一步研究證明。本研究出現(xiàn)骨代謝指標(biāo)異常，查BMD提示骨量減少，予補(bǔ)充鈣劑，囑增加戶(hù)外運(yùn)動(dòng)后，癥狀均得到改善?？梢?jiàn)晚期并發(fā)癥并不少見(jiàn)，但如能得到早期、確切的有效治療，癥狀多數(shù)能得到改善。

如今肥胖、糖尿病、代謝性疾病的外科治療越來(lái)越引起人們的關(guān)注，但手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不可避免，盡管腹腔鏡胃旁路術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但其并發(fā)癥不應(yīng)被忽視，妥當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，細(xì)致嚴(yán)密的手術(shù)過(guò)程，及術(shù)后認(rèn)真護(hù)理及臨床情況觀察，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確治療。

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The Complications and Countermeasures of Accurate after Laparoscopic Gastric Bypass Surgery/

PU Guoshi.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：120-123

Objective：To investigate the rate of complications after precise gastric bypass（LRYGB） with laparoscopic，discuss the measurements of complications. Method：89 cases of patients were selected who had precised laparoscopic gastric bypass surgery treatment from June 2010 to December 2013 in our hospital.Result：9 cases（10.1%）patients accureed early postoperative complications， patients which age more than 50 years-old， combined diabetes，or with higher BMI score were the risk factors of early postoperative complications （OR value were respectively of 1.87，2.14，1.78，P＜0.05），8 cases patients accureed late complications，age＞50 years，female，and combined chronic gastrointestinal disease history were the risk factors of late postoperative complications （OR values were 1.82，1.96，1.67，P＜0.05）.All patients in this study were had remission after taken appropriate treatment.Conclusion：Laparoscopic gastric bypass surgery complications are not uncommon，and patients of older，combined diabetes，or with higher BMI score hare more possible to occurred early postoperative complications.Older，female，and combined chronic gastrointestinal disease history more possible to occurred late postoperative complications.Such kinds of patients should be pay more attention in clinical work，taken appropriate treatment in the first time once occurred of complications

Laparoscopic gastric bypass surgery； Complications； Countermeasures

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.043

2014-11-10） （本文編輯：陳丹云）

①四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 四川 達(dá)州 635000

蒲國(guó)士

First-author’s address：Dazhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Dazhou 635000，China