楊綱華王立勛盧增停李 輝

體位對(duì)靜脈全身麻醉患者Narcotrend指數(shù)的影響

楊綱華①王立勛①盧增停①李 輝①

目的：觀察體位對(duì)Narcotrend指數(shù)的影響。方法：選擇2013年7-12月?lián)衿陟o脈全身麻醉手術(shù)患者45例，年齡20～60歲，男24例，女21例，體重指數(shù)17～23 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。平臥位靶控輸注（TCI）異丙酚和瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)并維持麻醉，達(dá)到穩(wěn)態(tài)靶濃度后5 min時(shí)，將患者置于頭低腳高位（300），維持約10 min；將患者調(diào)至平臥位10 min后，再將患者置于頭高腳低高位（300），維持約10 min。分別記錄頭低腳高位前（T0）、頭低腳高位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）以及頭高腳低位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）各時(shí)點(diǎn)的Narcotrend指數(shù)（NI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。結(jié)果：與平臥位（T0）比較，患者頭低腳高位時(shí)T2～5MAP、T2～4NI升高，頭高腳低位時(shí)T2～5MAP、T2～4NI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與頭低腳高位相同時(shí)點(diǎn)比較，患者頭高腳低位時(shí)T2～5MAP、T2～4NI明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：體位可影響靜脈全身麻醉患者Narcotrend指數(shù)，影響麻醉醫(yī)師對(duì)患者麻醉深度的判斷。

體位； Narcotrend指數(shù)； 靜脈全麻

Narcotrend是德國漢諾威醫(yī)科大學(xué)一個(gè)研究小組開發(fā)的新型麻醉/腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。具有數(shù)據(jù)分級(jí)更加完善和客觀、數(shù)據(jù)處理更加迅速、監(jiān)測(cè)費(fèi)用更低等優(yōu)點(diǎn)。它用Narcotrend指數(shù)（Narcotrend Index，NI）0～100表示由腦電靜止到完全清醒的意識(shí)狀態(tài)變化過程。年齡、肌電活動(dòng)等因素均可影響Narcotrend指數(shù)（NI），從而影響對(duì)麻醉深度的判斷[1-2]。體位變化是手術(shù)中不可避免的問題，研究發(fā)現(xiàn)不同體位可影響大腦各腦室腦脊液和部位血流量的分布，但在麻醉深度不變的情況下，其對(duì)全麻患者Narcotrend指數(shù)（NI）影響的報(bào)導(dǎo)很少[3]。本研究擬探討在麻醉深度不變的情況下體位對(duì)靜脈全麻患者Narcotrend指數(shù)（NI）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2013年7-12月?lián)衿谌槭中g(shù)患者45例，男24例，女21例，年齡20～60歲，體重指數(shù)17～23 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。既往無全身麻醉史和藥物濫用史，無高血壓、冠心病、腦外傷病史、青光眼或視網(wǎng)膜剝離，無神經(jīng)和精神疾病病史。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液8 mL/kg。監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。單通道Narcotrend監(jiān)測(cè)儀記錄麻醉/腦電意識(shí)活動(dòng)，在患者的前額部皮膚用去脂紗布同時(shí)沾酒精及磨砂膏打磨3～5次，清潔干燥后，按要求放置3片專用電極片，所有電極阻抗＜6 kΩ，1 a、1 b及R電極之間阻抗差值＜3.5 kΩ。平臥位麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注（TCI）異丙酚和瑞芬太尼[4]，效應(yīng)室靶濃度分別為4 μg/mL和4 ng/mL[5]，待患者意識(shí)消失時(shí)靜脈注射阿曲庫銨0.6 mg/kg，Narcotrend指數(shù)（NI）20～46時(shí)行氣管插管，機(jī)械通氣模式：間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT）：8～10 mL/kg，呼吸頻率（RR）：10～14 bpm，維持PETCO230～35 mm Hg，吸入氧濃度50％～60％。麻醉誘導(dǎo)后，靶控輸注（TCI）異丙酚和瑞芬太尼維持麻醉，效應(yīng)室靶濃度分別為3 μg/mL和3 ng/mL，達(dá)到穩(wěn)態(tài)靶濃度后5 min時(shí)，然后將患者置于頭低腳高位（300），維持約10 min；再將患者調(diào)至平臥位10 min后，再將患者置于頭高腳低高位（300），維持約10 min。分別記錄頭低腳高位前（T0）、頭低腳高位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）以及頭高腳低位即刻（T1）、1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）和10 min（T5）各時(shí)點(diǎn)的Narcotrend指數(shù)（NI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平臥位（T0）時(shí)，NI指數(shù)為（40±6），MAP為（70±6）mm Hg，HR為（66±9）次/min，PETCO2為(33.2±2.1)mm Hg。與平臥位（T0）比較，患者頭低腳高位時(shí)T2～5MAP、T2～4NI升高，頭高腳低位時(shí)T2～5MAP、T2～4NI降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與頭低腳高位相同時(shí)點(diǎn)比較，患者頭高腳低位時(shí)T2～5MAP、T2～4NI明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；三種體位時(shí)PETCO2、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同體位下45例患者NI、MAP、HR和PETCO2的比較（±s）

表1 不同體位下45例患者NI、MAP、HR和PETCO2的比較（±s）

*與平臥位比較，P＜0.05；#與頭低腳高位相同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.01

?

3 討論

Narcotrend通過專用電極在頭部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號(hào)，自動(dòng)分析分級(jí)后顯示患者的麻醉/腦電意識(shí)深度狀態(tài)，是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法。它將腦電信號(hào)以6個(gè)階段15個(gè)級(jí)別作為量化指標(biāo)，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同時(shí)顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢(shì)，用以表達(dá)相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度[6-7]。其中A級(jí)表示清醒，B級(jí)表示鎮(zhèn)靜，C級(jí)表示淺麻醉狀態(tài)，D級(jí)表示適宜麻醉狀態(tài)，E級(jí)表示深麻醉狀態(tài)，F(xiàn)級(jí)表示腦電活動(dòng)的消失（逐漸增多的爆發(fā)抑制直至腦電沉默）。Narcotrend 4.0軟件版本在此基礎(chǔ)上又以100（清醒）-0（腦電消失）的數(shù)值表對(duì)Narcotrend分級(jí)進(jìn)一步完善，形成無量綱的Narcotrend指數(shù)（NI）。Narcotrend指導(dǎo)個(gè)體化麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥的用量調(diào)節(jié)，讓麻醉/意識(shí)深度監(jiān)測(cè)更加精確、安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。同時(shí)Narcotrend監(jiān)測(cè)能更有效地去除各種肌電干擾成分造成的腦電圖偽差，具有更為廣闊的臨床應(yīng)用前景。

本研究采用靶控輸注（TCI）異丙酚和瑞芬太尼麻醉，在改變體位前維持穩(wěn)定的異丙酚效應(yīng)室濃度5 min，排除了異丙酚血藥濃度改變對(duì)Narcotrend指數(shù)（NI）的影響，而且均在手術(shù)開始前進(jìn)行觀察，排除外科操作的干擾，因此Narcotrend指數(shù)（NI）的改變主要受體位變化的影響[8-9]。

本研究結(jié)果表明，與平臥位比較，頭低腳高位5 min內(nèi)可引起Narcotrend指數(shù)（NI）的升高，而頭高腳低位5 min內(nèi)可引起Narcotrend指數(shù)（NI）的降低，改變體位后10 min時(shí)已恢復(fù)體位改變前水平，且Narcotrend指數(shù)（NI）的變化與血壓變化相關(guān)性大[10]。而與頭低腳高位比較，患者頭高腳低位時(shí)NI明顯降低，且級(jí)別發(fā)生改變。其原因推測(cè)與不同生理體位下Narcotrend指數(shù)（NI）的變化與腦血流的變化有關(guān)，盡管本研究未能監(jiān)測(cè)腦組織血流量[11]。研究表明，頭低腳高位可增加顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及大腦中動(dòng)脈的血流速度，直立位時(shí)大腦各部的血流及各腦室的腦脊液均減少[12-13]。腦血流分布的變化可使腦電活動(dòng)和對(duì)應(yīng)的腦電波行發(fā)生改變，研究表明，與體位相關(guān)的腦電圖變化主要來源于顳回部，當(dāng)腦皮質(zhì)遠(yuǎn)離內(nèi)測(cè)顱骨時(shí)，腦電圖的振幅將減少。因?yàn)镹arcotrend指數(shù)（NI）對(duì)腦電波很敏感，所以較低的振幅可導(dǎo)出較高的Narcotrend指數(shù)（NI）[14]。

綜上所述，體位可影響Narcotrend指數(shù)（NI），影響麻醉醫(yī)師對(duì)患者麻醉深度的判斷[15]。在臨床麻醉工作中麻醉醫(yī)師應(yīng)考慮體位等其他因素對(duì)Narcotrend指數(shù)（NI）的干擾。

[1]Munte S，Klockars J，Van Gils M，et al.The Narctrend index indicates age-related changes during propofol induction in children[J]. Anesth Analg，2009，109（1）：53-59.

[2]Panousis P，Heller A R，Burghardt M，et al.The effects of electromyographic activity on the accuracy of the Narcotrend monitor compared with the Bispectral Index during combined anaesthesia[J]. Anaesthesia，2007，62（9）：868-874.

[3]Alperin N，Lee S H，Mazda M，et al.Evidence for the importance of extractanial venous flow in patients with idiopathic intracranial hypertension（IIH） [J].Acta Neurochir Suppl，2005，54（95）：129-132.

[4]于明，羅一.咪唑安定復(fù)合瑞芬太尼與異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，8（7）：25-26.

[5]黃仁健，彭冬雪.麻醉深度指數(shù)指導(dǎo)全麻手術(shù)麻藥用量140例觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（3）：7-9.

[6]Schultz B，Schultz A，Grouven U.Sleeping stage based systems（Natcotrend），New Aspects of High Technology in Medicine 2000[M]. Bolognia：Monduzzi Editore，2000：285-291.

[7]Schultz B，Grouven U，Schultz A.Automatic classification algorithms of the EEG monitor Natcotrend for routinely recorded EEG data form general anaesthesia：A valiadation study[J].Biomed Tech，2002，47（1）：9-13.

[8]王迎軍，謝輝，張冀疆.舒芬太尼靶控輸注靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，10（9）：21-22.

[9]馬永輝，程秀麗.芬太尼-異丙酚靜脈麻醉在胃腸鏡檢查術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（5）：52-53.

[10]曹衛(wèi)鵬，張宏.不同體位對(duì)膠囊內(nèi)鏡食管檢查效果的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（27）：97-98.

[11]秦風(fēng)，韓燕.不同體位預(yù)防婦產(chǎn)科術(shù)后深靜脈血栓的效果分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（23）：22-23.

[12]Wilcox S，Vandam L D.Alas，poor Trendelenburg and his position! A critique of its uses and effectiveness[J].Anesth Analg，1988，67（6）：574-578.

[13]Ouchi Y，Okada H，Yoshikawa E，et al.Absolute changes in regional cerebal blood flow in association with upright posture in humans：an orthostatic PET sdudy[J].J Nucl Med，2001，42（5）：707-712.

[14]馬艷麗.145例體位性T波改變的心電圖分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（28）：71-72.

[15]翟超，黃海文，陳平娟，等.兩種手術(shù)體位對(duì)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石患者的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：26-27.

Impact of Patients’s Positions on the Narcotrend Index During Intravenous Anaesthesia

YANG Gang-hua，WANG Li-xun，LU Zeng-ting，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：137-139

Objective：To prospectively evaluate the effects of body position to the narcotrend index during intravenous anaesthesia.Method： 45 elective surgery patients aged from 20 to 60 years were selected in our hospital from July 2013 to December 2013，whom were 24 males and 21 females，with the BMI 17-23 kg/m2and ASAI-Ⅱlevel， the intravenous general anesthesia were underwent. Propofol and remifentanil anesthesia protocol was introduced and maintained with Target-controlled infusion（TCI） in supine position.5 min after reaching steady-state target concentration，the patients were changed in Trendelenburg position（30 degrees） and maintained about 10 min；10 min later，the position into anti-trendelenburg position were changed （30 degrees），also maintained about 10 min. Narcotrend Index （NI）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， end-tidal carbon dioxide partial pressure（PETCO2） were recorded separately at the time points of before trendelenburg position（T0），immediately（T1），1 min （T2） later， 3 min（T3） later，5 min（T4） later and 10 min（T5） later after in Trendelenburg position and antitrendelenburg position.Result：Compared the parameters in supine position（T0），patients’ MAP in Trendelenburg position at the time point of T2-5increased，also the NI at the time piont of T2-4，the difference was statistically significant（P＜0.05）.While， they were decreased in anti-trendelenburg position..The MAP at the point of T2-5，NI at the point of T2-4were significantly lower in Trendelenburg position than in anti-trendelenburg position，the difference was statistically significant （P＜0.01）.Conclusion：Patients’ body position during intravenous anaesthesia can affect the Narcotrend index， of which will affect the anesthesiologists to judgment patients’ anesthesia depth.

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.047

2014-10-27） （本文編輯：周亞杰）

①南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 廣東 中山 528415

楊綱華

【Key words】 Position； Narcotrend index； Intravenous anaesthesia

First-author’s address：Xiaolan Affiliated Hospital of Southern Medical University，Zhongshan 528415，China