曾皓，李明，劉星，羅聰，劉傳康，曹豫江，瞿向陽，周海，翁劉其，鄭超

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

單臂外支架結(jié)合自體骨植骨治療兒童股骨骨不連的臨床療效

曾皓，李明，劉星，羅聰，劉傳康，曹豫江，瞿向陽，周海，翁劉其，鄭超

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

目的探討單臂外支架結(jié)合自體骨植骨治療兒童股骨骨折后骨不連的臨床療效。方法對該院2006年1月至2013年12月收治36例股骨骨不連采用殘骨端病灶清除、髓腔再通、單臂外支架固定及自體骨植骨治療患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果36例患兒術(shù)后均獲得隨訪，根據(jù)改良的ASAMI評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，優(yōu)21例，良9例，可5例，差1例；骨生長良好，均達(dá)到骨性愈，其中1例患兒術(shù)后6個月后斷骨端無明顯骨痂形成，經(jīng)過自體骨髓移植治療及外支架調(diào)整后，30個月后到達(dá)骨性愈合；1例患兒骨愈合拆除外支架后自行行走致同側(cè)股骨再次發(fā)生骨折，予以手術(shù)外支架固定和自體骨髓移植，36個月后達(dá)到骨性愈合，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論單臂外支架治療兒童股骨骨不連具有操作相對簡單、利于創(chuàng)面處理和修復(fù)、患兒易耐受、固定牢固等優(yōu)點，可有效促進(jìn)膝、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；自體骨可縮短骨折的愈合時間，減少自身免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生。因此，單臂外支架聯(lián)合自體骨植骨是治療兒童股骨不連的有效治療方法。

骨折，不愈合；支架（骨科）；兒童；骨折固定術(shù)；傷口愈合；移植，自體

隨著現(xiàn)代交通事業(yè)的發(fā)展，意外事故頻發(fā)（兒童也是其中重要的受害人群之一），特別是開放性骨折的發(fā)生率增高，導(dǎo)致骨感染因素增多，也給治療增加了許多復(fù)雜因素。其中兒童骨不連是臨床上兒童骨折愈合過程中一種常見的并發(fā)癥，主要由骨折合并局部嚴(yán)重感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷以及破壞局部血供等造成，常需反復(fù)多次手術(shù)處理，骨科醫(yī)生在該病治療上感到很棘手[1]。兒童骨不連的手術(shù)治療方法很多，本文對本院2006年1月至2013年12月采用單臂外支架結(jié)合自體骨植骨治療股骨骨不連患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組36例患兒中男20例，女16例；年齡2～13歲，平均7歲零9個月。其中，22例屬開放性骨折，11例屬病理性骨折，2例屬下肢畸形矯形術(shù)后，1例屬無菌性骨折；根據(jù)Weber-Cech分型，肥大性骨不連30例，萎縮性骨不連6例。36例患兒先后于本院及外院行1～4次手術(shù)或自體骨髓移植治療，均未達(dá)到臨床骨性愈合。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）骨不連及骨折延遲愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，骨折患兒經(jīng)治療后6個月未愈合，并且連續(xù)3個月無任何愈合傾向，即診斷為骨折延遲愈合；骨折患兒經(jīng)過治療后9個月未愈合，骨折斷端間隙較大，骨折端部分吸收硬化且髓腔封閉，即診斷為骨不連。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備患兒入院后積極完善相關(guān)的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，局部存在感染病灶的患兒，需檢查相應(yīng)炎癥指標(biāo)[如細(xì)胞沉降率（血沉）、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白]，并給予局部清創(chuàng)換藥處理，分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗，給予抗生素治療控制感染；術(shù)前準(zhǔn)備好與患兒肢體大小相符合的單臂外支架。積極控制好相應(yīng)的內(nèi)科疾病。

1.2.3 手術(shù)方法采取硬膜外阻滯麻醉或者全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，在患肢同側(cè)髖部取弧形切口約5 cm，分離皮下及髂軟骨，暴露髂骨，取部分髂骨松質(zhì)骨剪成火柴棒樣形狀，以植骨備用；取出患肢原有固定材料，有針道者予以搔刮，生理鹽水、聚維酮碘及過氧化氫沖洗針道；顯露骨斷端，予以清除殘骨端并修復(fù)形成新鮮骨折創(chuàng)面，骨鉆打通髓腔，手法復(fù)位兩斷骨端，骨斷端兩端分別穿入3枚螺紋釘，鏈接單臂架，斷骨間植入備用自體松質(zhì)骨，再次復(fù)位骨斷端，加壓固定外支架，沖洗及縫合切口。

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)后密切觀察患肢血液循環(huán)情況，檢查支架螺釘有無松動，消毒、保持針道干燥，預(yù)防針道感染；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24～48 h，術(shù)前存在感染病灶的患兒術(shù)后積極加強抗生素治療；術(shù)后第3天拔除引流管；術(shù)后第2～3天行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免發(fā)生關(guān)節(jié)強直。鼓勵患兒帶架部分負(fù)重行走，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。

1.2.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5.1 骨修復(fù)情況分級評價根據(jù)改良的ASAMI評定標(biāo)準(zhǔn)對患兒骨修復(fù)情況進(jìn)行分級。（1）優(yōu)：骨愈合，無感染，成角畸形小于7°，下肢不等長小于2.5 cm；（2）良：骨愈合，但后3項標(biāo)準(zhǔn)有1項未達(dá)到；（3）中：骨愈合，但后3項標(biāo)準(zhǔn)有2項未達(dá)到；（4）差：骨不愈合或再骨折，后3項標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。

1.2.5.2 功能評價標(biāo)準(zhǔn)（1）優(yōu)：所有術(shù)前主動運動恢復(fù)，無疼痛或輕度疼痛，無跛行，無局部軟組織營養(yǎng)不良，膝、踝關(guān)節(jié)攣縮小于5°，膝、踝關(guān)節(jié)活動度損傷小于15°；（2）良：絕大部分術(shù)前主動運動恢復(fù)，無痛或輕度疼痛，后4項標(biāo)準(zhǔn)有1項未達(dá)到；（3）中：部分術(shù)前主動運動恢復(fù)，無痛或輕度疼痛，后4項標(biāo)準(zhǔn)有2項未達(dá)到；（4）差：術(shù)后主動運動明顯受限，顯著疼痛需用麻醉藥物，后4項標(biāo)準(zhǔn)有3項未達(dá)到。

2 結(jié)果

本組36例患兒術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間1～7年，改良ASAMI評定標(biāo)準(zhǔn)評估對患兒骨修復(fù)情況：優(yōu)21例，良9例，可5例，差1例；36例患兒骨生長良好，均達(dá)到骨性愈合，其中1例患兒術(shù)后6個月后斷骨端無明顯骨痂形成，經(jīng)過自體骨髓移植治療及外支架調(diào)整，30個月后到達(dá)骨性愈合；5例患者出現(xiàn)針道感染，經(jīng)局部換藥處理后感染消失；1例患兒骨愈合后拆除外支架、自行行走致同側(cè)股骨再次發(fā)生骨折，經(jīng)過予以手術(shù)固定、自體骨髓移植，36個月后達(dá)到骨性愈合；隨訪期間未見骨髓炎及神經(jīng)血管損傷。典型病例手術(shù)前后X線片影像見圖1。

圖1 某患兒手術(shù)前后X線片檢查結(jié)果

3 討論

兒童骨不連是兒童骨折術(shù)后一種常見并發(fā)癥，對患兒的學(xué)習(xí)、生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，且治療周期長、成功率較低、并發(fā)癥多，在治療方面使矯形骨科醫(yī)生感到相當(dāng)棘手。

3.1 骨不連的分類骨不連分類多采用Weber-Cech分類[3]，根據(jù)骨折斷端血供狀況和骨痂生成情況將其分為有活力和無活力的骨不連2種類型。（1）血管豐富型（肥大型）：骨折端有活力，具有產(chǎn)生明顯的生物學(xué)反應(yīng)，骨端硬化，髓腔封閉，周圍有增生骨痂，但不連續(xù)，包括象足型、馬蹄型、營養(yǎng)缺乏型；（2）缺血型（萎縮型）骨不連：骨折端缺乏活力，骨端萎縮吸收，骨端間有間隙，無明顯增生骨痂，包括螺旋扭轉(zhuǎn)楔狀型、粉碎壞死型、骨缺損型。

3.2 兒童股骨骨不連的病因兒童處于生長發(fā)育時期，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞豐富而活躍，血液循環(huán)旺盛，骨折愈合迅速，骨痂形成早，骨不連極為少見。兒童骨不連往往不是由單一原因所致，而是存在著諸多的因素，例如粉碎性骨折、骨髓炎所致病理骨折、創(chuàng)傷后感染內(nèi)固定物有松動等，同時又有外固定的簡化、內(nèi)固定不牢固、過早負(fù)重、反復(fù)整復(fù)對位不良及不恰當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練等[4]。本研究中22例屬開放性骨折，因存在感染的潛伏因素或破壞股骨局部血供影響骨折愈合致骨不連；11例系骨髓炎后局部病灶清除不夠徹底留下感染性病灶影響成骨細(xì)胞的生長致骨不連；2例屬雙下肢不等長行股骨截骨延長矯形術(shù)后，因延長速度不當(dāng)或感染影響骨愈合致骨不連；1例屬無菌性骨折術(shù)后過早負(fù)重導(dǎo)致骨折連接處微作用力反復(fù)發(fā)生折疊而影響骨愈合致骨不連。

3.3 兒童骨不連的治療隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及骨科醫(yī)生不斷地探索與創(chuàng)新，目前世界上已有很多治療骨不連的方法，主要包括手術(shù)機(jī)械固定、植骨、物理治療、注射治療以及中醫(yī)藥治療等；其中手術(shù)治療仍是治療骨不連最主要、最有效的方法，同時，適當(dāng)?shù)嘏浜瞎且浦埠凸撬枰浦?，可提高骨不連的治愈率。在手術(shù)治療中，運用外支架治療骨不連比較廣泛，并且被國內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)可，與內(nèi)固定治療比較，外固定治療具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時間短等優(yōu)勢。Ilizarov牽拉成骨技術(shù)的原理是基于張力-應(yīng)力法則[5]，即生物組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長，其生長方式同胎兒組織一致，均為相同的細(xì)胞分裂，骨科專業(yè)一般簡稱牽拉成骨，目前Ilizarov技術(shù)是治療四肢伴有嚴(yán)重感染及骨缺損等比較復(fù)雜骨不連的有效方法，已成為國際公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-7]。與Ilizarov技術(shù)相比，單臂外支架技術(shù)引發(fā)的生理學(xué)反應(yīng)與Ilizarov的環(huán)形張力外固定架非常相似，但其結(jié)構(gòu)簡單、操作簡單、取出簡單，比環(huán)形固定架更容易護(hù)理，佩戴輕便，患兒及家屬易接受。本組研究運用單臂外支架治療兒童股骨骨不連，也證實了其生物學(xué)原理，能夠完成對骨痂牽拉加壓的要求。

3.4 自體骨移植自體松質(zhì)骨具有骨再生性、骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性。移植物可刺激骨痂生長，增加有活力骨不連以及無活力骨不連局部生物學(xué)活性。邵巖等[8]應(yīng)用單邊式骨外固定架聯(lián)合植骨治療脛骨骨折骨不連取得比較可觀的效果，認(rèn)為自體松質(zhì)骨的植入，可使骨折端較快獲得建立血液供應(yīng)的骨質(zhì)，縮短骨愈合時間，因此適當(dāng)植骨是必要的，尤其對于骨硬化范圍較大的患者植骨可解決或部分解決患肢縮短；另外，自體骨還具有良好的生物相容性、無免疫反應(yīng)的天然優(yōu)勢，可減少局部發(fā)生免疫反應(yīng)，促進(jìn)骨愈合。本組研究運用同側(cè)髂骨取骨進(jìn)行植骨治療，手術(shù)中將髂骨剪成火柴棒大小的植物，既充分暴露移植骨中骨形態(tài)發(fā)生蛋白等骨誘導(dǎo)物，又增加移植骨與周圍的接觸面積，從而提高了其對周圍營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，可促進(jìn)再血管化，發(fā)揮骨傳導(dǎo)作用[9-10]。自體骨植骨是治療股骨骨不連的重要手段之一。

3.5 注意事項（1）徹底清除無血運的死骨，術(shù)中對有懷疑感染病骨寧除勿留；（2）術(shù)中應(yīng)積極清除死骨、打通髓腔；（3）對于存在明顯感染病灶者，術(shù)后應(yīng)積極加強抗感染治療；（4）術(shù)后需定期復(fù)查，隨訪并保持針道清潔干凈，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確、合理地進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

3.6 并發(fā)癥針道感染與固定針?biāo)蓜邮侵饕l(fā)癥[11-12]。針道感染的發(fā)生率可達(dá)70％，其發(fā)生的原因有很多，其中術(shù)后護(hù)理不當(dāng)及原有的感染病灶清創(chuàng)時不夠徹底最常見；固定針?biāo)蓜优c穿螺釘時未完全穿透骨皮質(zhì)或反復(fù)多次穿針極易引起固定針?biāo)蓜印１狙芯恐杏?例患兒因針穿刺的深度不夠?qū)е鹿潭ㄡ標(biāo)蓜?，通過調(diào)整穿針的深度，未再發(fā)生松動現(xiàn)象。因此，作者認(rèn)為，穿針時盡可能一次垂直股骨力線方向穿針成功，可減少發(fā)生固定針的松動；針道口周圍皮膚壞死，易造成針道感染。本研究有5例患兒出現(xiàn)針道感染，考慮與穿針時局部皮下燙傷、皮下脂肪液化及護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，經(jīng)換藥后感染消失，作者認(rèn)為術(shù)后加強局部換藥處理，必要時使用抗生素，可減少發(fā)生針道感染的概率。本組病例中有1例骨愈合后因拆除外支架、自行行走致股骨再次發(fā)生骨折，考慮與長時間外固定制動致骨質(zhì)疏松、功能康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)有關(guān)，予以手術(shù)外支架固定，并行自體骨髓移植，36個月后達(dá)到骨性愈合；對于兒童骨不連術(shù)后愈合功能鍛煉需根究骨愈合情況，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適量的功能鍛煉呈循序漸進(jìn)的過程是防止再骨折的關(guān)鍵。

綜上所述，單臂外支架治療兒童股骨骨不連治療具有操作相對簡單，所需配套工具較少、利于創(chuàng)面處理和修復(fù)、佩戴輕便、患兒易耐受、取出簡單、固定牢固等優(yōu)點，患兒能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，可有效促進(jìn)膝、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)僵硬或強直；自體骨具有骨生成、骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)作用及良好生物相容性、無免疫反應(yīng)發(fā)生等優(yōu)勢，可縮短骨折的愈合時間，同時，減少自身免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生。因此，單臂外支架聯(lián)合自體骨植骨是治療兒童股骨不連的一種有效的手術(shù)治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.024

B

1009-5519（2015）02-0227-03

2014-10-15）

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)資助項目（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544）。

曾皓（1986-），男，江西吉安人，在讀碩士研究生，主要從事兒童矯形骨科方向的研究；E-mail：897315697@qq.com。

李明（E-mail：lm3180@126.com）。