肖勇，費志剛，肖啟國，王智，袁學雙

（南華大學附屬第二醫(yī)院眼科，湖南衡陽421001）

前段玻璃體切割術在眼球穿孔傷性白內(nèi)障中的應用

肖勇，費志剛，肖啟國，王智，袁學雙

（南華大學附屬第二醫(yī)院眼科，湖南衡陽421001）

目的探討前段玻璃體切割術在眼球穿孔傷性白內(nèi)障中的應用。方法選取2012年1月至2013年6月在該院診治的臨床資料完整、行前段玻璃體切割術的眼球穿孔性白內(nèi)障患者31例（31眼）。在行前段玻璃體切割術前均已行眼球破裂傷清創(chuàng)縫合術及異物取出術，術后3～7 d行前段玻璃體切割術。結(jié)果31眼中除無光感2眼及未植入人工晶體的3眼外，其他術后視力均較術前有不同程度提高。術中術后晶狀體后囊膜破裂口未見進一步擴大。結(jié)論在穿孔性白內(nèi)障中，行前段玻璃體切割術治療能減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生、提高視力，為后續(xù)的治療提供更有利的條件，特別是可以降低晶狀體后囊膜裂口進一步擴大的風險。

玻璃體切割術；晶體，人工；白內(nèi)障；眼損傷，穿透性；縫合技術；視覺

眼球穿孔性白內(nèi)障中往往存在復雜的眼球穿孔傷，眼球穿孔傷如伴晶狀體囊膜破裂，晶狀體皮質(zhì)與房水接觸，即可引發(fā)晶狀體混濁，如晶狀體囊膜破裂較大，房水迅速引起晶狀體纖維腫脹與混濁，乳糜樣物質(zhì)很快充斥前房，甚至從角膜創(chuàng)口擠出，可影響角膜內(nèi)皮代謝，使之水腫混濁，也可阻塞房水流出通道，引起繼發(fā)性青光眼[1-2]。因其復雜性，常規(guī)白內(nèi)障手術方式難度大，手術預后欠佳，特別是晶狀體后囊膜破裂者，手術難度更大，后囊膜進一步破裂擴大的風險也更高，本科自2012年以來采用前段玻璃體切割術治療伴晶狀體后囊膜破裂的眼球穿孔性白內(nèi)障，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料選取2012年1月至2013年6月在本院診治的臨床資料完整、行前段玻璃體切割術的眼球穿孔性白內(nèi)障患者31例（31眼），其中男21例，女10例；年齡5～61歲，平均29歲；致傷原因：金屬釘所致13眼，金屬絲所致5眼，木片所致4眼，石塊、玻璃所致5眼，刀具所致2眼，植物刺所致2眼；就診時間為受傷后1 h至1 d。在行前段玻璃體切割術前均已行眼球破裂傷清創(chuàng)縫合術及異物取出術，術后3～7 d行前段玻璃體切割術。

1.1.2 眼部情況術前視力：0.01～0.50 8眼，光感-指數(shù)21眼，無光感2眼。行前段玻璃體切割術前，晶狀體部分脫位2眼，晶狀體皮質(zhì)溢出進入前房10眼，玻璃體溢出5眼，前房積血9眼，虹膜部分缺失、部分離斷8眼，虹膜與傷口前粘連3眼，繼發(fā)性青光眼7眼，玻璃體積血3眼。所有患者均于清創(chuàng)縫合術及異物取出術后行眼眶CT及眼部B超檢查，均未見明顯異物殘留。

1.2 方法

1.2.1 手術方法常規(guī)消毒鋪巾后，在角鞏膜緣約10點及2點方位分別做一切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，有虹膜粘連者分離粘連，形成前房，分別自2個切口伸入20G玻璃體切割頭及灌注頭，用玻璃體切割頭切除前房血塊、瞳孔區(qū)的機化膜或前房紊亂組織，切除破裂的晶狀體及溢出到前房內(nèi)的晶狀體皮質(zhì)，切除溢入前房內(nèi)的玻璃體，對于虹膜裂傷者，盡量保存虹膜組織，清除表面增殖膜及碎片，并行修補術。在玻璃體切割頭作切除術時盡量避免損傷晶狀體后囊膜。本組患者術中均被發(fā)現(xiàn)存在不同程度的晶狀體后囊膜破裂。根據(jù)不同情況選擇Ⅰ期、Ⅱ期植入人工晶體（IOL）或不植入IOL。

1.2.2 術后隨訪術后隨訪3個月，隨訪期間檢查最佳矯正視力，眼壓，裂隙燈顯微鏡下檢查角膜、前房、虹膜、IOL位置，眼底鏡檢查眼底，行視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查評估視神經(jīng)功能。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術前后最佳矯正視力比較術后隨訪中發(fā)現(xiàn)31眼中除無光感2眼及未植入IOL的3眼外，其他術后視力均較術前有不同程度提高，將術后第1個月及第3個月視力與術前視力進行比較分析，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.48、20.52，P＜0.05），見表1。

表1 手術前后第1個月、術后第3個月最佳矯正視力比較[n（％）]

2.2 術后并發(fā)癥術后部分眼出現(xiàn)高眼壓及繼發(fā)性青光眼、角膜水腫、晶狀體后囊膜混濁、IOL移位、玻璃體積血、黃斑水腫等，見表2。

2.3 其他情況在31眼中有8眼Ⅰ期植入IOL，18眼Ⅱ期植入IOL，3眼因較嚴重的眼底及視神經(jīng)病變以及無光感2眼者未植入IOL。7眼繼發(fā)性青光眼者術后眼壓恢復正常。本組患者中，術中、術后晶狀體后囊膜破裂口未見進一步擴大。

表2 前段玻璃體切割術術后主要并發(fā)癥情況

3 討論

眼球穿孔傷性白內(nèi)障往往病情復雜，其臨床經(jīng)過及預后差異較大，特別是有玻璃體溢出或嵌頓、晶狀體皮質(zhì)難以完全清除、后囊膜破裂時，白內(nèi)障手術將會很難進行下去[2-3]。在本組患者中，致傷原因多樣，眼部情況復雜，且年齡跨度較大，均給常規(guī)白內(nèi)障手術帶來了一定困難。

傳統(tǒng)晶狀體囊內(nèi)、囊外摘出術操作相對簡單，可以直接摘除白內(nèi)障或取出脫位的晶狀體，但是其切口大，前房穩(wěn)定性差，術中常有大量玻璃體脫出，手術損傷較重，并且眼內(nèi)感染發(fā)生的概率也相應增加。在本組病例中，應用前段玻璃體切割術，玻璃體切割頭頭端直徑為0.89 mm，標準的灌注針頭直徑也為0.89 mm，因此其切口小、術中前房穩(wěn)定性佳，減少了眼內(nèi)外的溝通機會，而灌注、吸切同步能較好維持前房，形成了穩(wěn)定的眼壓和前房深度，可較好地避免角膜內(nèi)皮損傷，也便于操作的進行。另一方面，穿孔性白內(nèi)障多都伴有玻璃體脫出及晶狀體后囊膜破裂，如用傳統(tǒng)方法則難以將脫出的玻璃體、溢出的晶狀體皮質(zhì)、前房積血及滲出物等清除干凈，甚至有可能進一步加重玻璃體脫出、使后囊膜破裂口進一步擴大[4-6]，而應用前段玻璃體切割術則較好地解決了上述問題。在本組患者中，脫出的玻璃體、溢出的晶狀體皮質(zhì)、前房積血及滲出物均清除干凈，術中、術后均未見后囊膜進一步破裂擴大，為IOL的植入做了充足準備。

有研究表明，在條件許可下行前部玻璃體切割術是清除前房內(nèi)及切口處玻璃體、腫脹的晶狀體纖維及乳糜樣物質(zhì)的最好方法[7]。在本組患者中有部分患者在短時間內(nèi)由于房水引起晶狀體纖維腫脹與混濁，乳糜樣物質(zhì)充斥前房，從而引發(fā)瞳孔阻滯、房角阻塞，或因前房積血、玻璃體脫出等原因而出現(xiàn)了高眼壓，導致繼發(fā)性青光眼發(fā)生，給予局部及全身藥物控制眼壓，但降眼壓效果不理想，所以對于這部分患者，應用了前段玻璃體切割術。在本組患者中，術前出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼的患者，術后眼壓均恢復至正常。

在本組患者中有5眼在術后數(shù)天眼壓升高，考慮其原因可能為：（1）術中黏彈劑或皮質(zhì)殘留，阻塞小梁網(wǎng)，導致房水流出受阻，眼壓升高；（2）創(chuàng)傷后患眼的血-房水屏障受損，導致術后非感染性炎性反應重，而炎癥刺激可導致小梁網(wǎng)充血、水腫、炎細胞、炎癥滲出物阻塞房角，使房水流出受阻，眼壓升高。所以給予局部及全身降眼壓、抗炎等處理后，眼壓降至正常。本組患者中有1眼藥物降眼壓效果不明顯，予以行濾過性手術，術后隨訪中眼壓控制良好。結(jié)合本組患者，作者認為，對于高眼壓及繼發(fā)性青光眼者，應首先應用藥物控制，眼壓大部分能夠得到有效控制，對于藥物無法控制眼壓者，行青光眼濾過性手術，術后眼壓控制較好。

角膜穿孔傷時，角膜內(nèi)皮損傷較重，代償功能不良，手術操作時也可能會給角膜帶來一定的損傷，另外，非感染性炎癥、前房積血、高眼壓也會對角膜產(chǎn)生一定影響，特別是可能損傷角膜內(nèi)皮細胞。所以在術后應積極控制眼壓及炎性反應，術中盡量減少醫(yī)源性損傷，術后角膜水腫均逐漸消失。本組患者中有4眼在術后不同時期發(fā)生了后囊膜混濁，對于后囊膜混濁，予以行YAG激光晶狀體后囊膜切開術。

眼內(nèi)炎是一種非常嚴重的眼創(chuàng)傷并發(fā)癥，致盲率極高，對細菌而言，玻璃體是較好的培養(yǎng)基。本組患者中，術后有1眼出現(xiàn)眼內(nèi)炎，及時給予玻璃體內(nèi)注射抗生素，并加強全身及局部抗感染后，患者眼內(nèi)感染得到有效控制。

關于前段玻璃體切割術后是否Ⅰ期植入IOL，不同學者也有不同的觀點，萬靈等[8]認為對于眼球穿孔傷所致后囊破裂型創(chuàng)傷性白內(nèi)障患者，于清創(chuàng)縫合時進行白內(nèi)障摘出和Ⅰ期前段玻璃體切除可以減少并發(fā)癥，并降低Ⅱ期手術的難度及風險，獲得較好的矯正視力。對于兒童患者，其創(chuàng)傷后有很大概率發(fā)生晶狀體后囊膜渾濁，這是兒童白內(nèi)障手術后最常見的并發(fā)癥。有文獻報道，后發(fā)障發(fā)生率可高達100％[9-13]。作者認為，創(chuàng)傷性白內(nèi)障術中Ⅰ期植入IOL，固然病程相對較短，但往往術后并發(fā)癥多而嚴重，甚至無可挽回，而Ⅱ期植入IOL雖然增加了手術次數(shù)，延長了治療時間，但其并發(fā)癥少，視功能可以得到最佳矯正。結(jié)合本組病例，Ⅱ期IOL數(shù)明顯多于Ⅰ期IOL數(shù)，而兒童均在Ⅰ期植入IOL，術后視力均得到不同程度提高。所以作者認為應該遵循個體化治療原則，對于兒童應當重視兒童弱視的發(fā)生，若能Ⅰ期植入IOL，應盡量Ⅰ期植入。

本科將前段玻璃體切割術應用于穿孔性白內(nèi)障中，充分發(fā)揮其優(yōu)點，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從本組患者術前、術后最佳矯正視力的比較分析可見，行前段玻璃體切割術術后患者的視力均有不同程度的提高。

綜上所述，在穿孔性白內(nèi)障中，行前段玻璃體切割術治療能減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生、提高視力，為后續(xù)的治療提供更有利條件，特別是可以降低晶狀體后囊膜裂口進一步擴大的風險。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.027

B

1009-5519（2015）02-0233-03

2014-03-08

2014-08-30）

肖勇（1986-），男，湖南衡陽人，在讀碩士研究生，主要從事白內(nèi)障相關研究；E-mail：232402278@qq.com。

費志剛（E-mail：232402278@qq.com）。