蔣舒凡 王 林

(1江蘇省南京市職業(yè)病防治院2東南大學附屬中大醫(yī)院210042)

減少或杜絕矽肺病的發(fā)生，最根本的問題在于防塵，對每一例矽肺病做出及時正確的診斷，必須在執(zhí)行國家規(guī)定的診斷標準的基礎上，注意動態(tài)觀察，摸索發(fā)病規(guī)律，掌握病理類型表現(xiàn)特點，堅持集體會診，做好鑒別診斷，才能做出正確的結論。總結經(jīng)驗，提高診斷水平，現(xiàn)就幾個方面就常見的對矽肺診斷與鑒別診斷作出詳細的分析與探討。

1 矽肺與肺結核的鑒別

肺結核是矽肺最為常見的并發(fā)癥，因而矽肺是否合并結核對于臨床診斷治療以及愈后都有重要的意義。矽肺一期、二期與急性粟粒性肺結核、亞急性及慢性血行播散型肺結核X線胸片征像極為相似，應進行鑒別診斷［1］。眾所周知，矽肺合并結核感染可以加速病變惡化形成融合。國內(nèi)資料統(tǒng)計矽肺叁期合并結核率為64．66%［2］，應與單純矽肺叁期進行鑒別診斷。

1．1 矽肺一期、二期與急性粟粒性肺結核、亞急性及慢性血行播散型肺結核的鑒別矽肺患者皆具有一定時期的粉塵接觸史，肺結核患者的結核中毒癥狀及體征，在X線胸片上它們的表現(xiàn)也各不相同。見表1

表1 矽肺一、二期與急性粟粒型肺結核、亞急性及慢性血行播散型肺結核的鑒別

1．2 矽肺三期與矽肺三期合并結核的鑒別 單純矽肺三期與矽肺三期合并結核的鑒別診斷，一般比較困難，因為矽肺與結核的面貌發(fā)生了改變，從國內(nèi)外統(tǒng)計的資料發(fā)現(xiàn)矽肺叁期合并結核率比較高，一般在60%以上［2］。鑒別矽肺叁期是否合并結核，重要的是結合臨床多次檢查的結果，以及歷次X線胸片進行仔細的分析，是可以加以鑒別的。詳見表2

表2 單純矽肺三期與矽肺三期合并結核的鑒別

胸膜反應縱隔胸膜增厚粘連，特別是融合病灶與胸壁之間有增厚的胸膜粘連帶滲出行胸膜炎多見，有時可見明顯的胸膜凹陷

2 晚發(fā)矽肺

矽肺三期與矽肺三期合并結核，它們之間的臨床癥狀互相混淆，似乎從X線胸片上各有些特征，但在實際讀片中也不太容易鑒別。許多學者認為當矽肺有空洞存在，多系結核感染，單純矽肺空洞發(fā)展變化慢，而矽肺結核空洞發(fā)展變化快，CT對其鑒別診斷有較大的意義。

脫離矽塵危害的環(huán)境后(數(shù)年或十幾年)發(fā)生的矽肺，稱晚發(fā)矽肺。由于病變形態(tài)在X線片上顯示特殊，往往延誤診斷。

2．1 結節(jié)病變先在上肺野出現(xiàn)有兩種表現(xiàn)(1)在疑似矽肺改變的基礎上，兩上肺野最先出現(xiàn)形態(tài)不整，大小不一，密度趨于一致，邊緣不清的小斑點狀影，與第四型肺結核病相似，隨著病程進展，小斑點影向中下肺野蔓延并增粗增密，形成典型的二期矽肺;(2)在不具備無塵肺至壹期矽肺的改變，以肺紋理減少、消失，全肺野透光度增加為最大特征。繼而在雙側(cè)或一側(cè)上肺野中外帶呈現(xiàn)有薄霧模糊的片狀影，似非典型性肺炎或早期結核感染。追蹤觀察，病變沿著胸廓長軸發(fā)展，密度逐漸增濃，邊緣清楚，形狀如“八”字狀，并向肺門收縮，形成矽肺三期的結節(jié)融合塊。

2．2 晚發(fā)型快型矽肺 確診前的一系列胸片中除了肺野顯示可能是灰暗不清外，肺門及肺紋理無明顯改變，但在相隔不到幾個月或一年的時間里，胸片全肺野呈現(xiàn)密度均勻一致，邊緣清楚的斑片狀影，呈“暴風雪樣”改變。此型矽肺病程進展迅速，患者死亡快。

3 鈣化

3．1 肺門蛋殼樣鈣化肺門蛋殼樣鈣化也稱肺門淋巴結環(huán)形鈣化。除了各期矽肺的部分病例外，在疑似矽肺和正常范圍內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)。它對矽肺診斷上的意義，起間接的輔助作用。在我們大量的工作統(tǒng)計中，矽肺三期肺門蛋殼樣鈣化，較一期、二期多見。

3．2 矽結節(jié)鈣化對矽結節(jié)鈣化有過論述，但并不多見，其鈣化機理及對整個病程進展的意義，還有待進一步研究。矽結節(jié)鈣化大小約在2～4mm，常為圓形，密度接近于肋骨，邊緣清楚，在彌漫性小泡性肺氣腫的襯托下，使鈣化的矽結節(jié)在整個肺野里顯示清晰。矽結節(jié)鈣化的出現(xiàn)，并不意味著病變的靜止，只是與未出現(xiàn)鈣化的同期病例比較相對延長了，同時一般不容易合并其它肺部感染。

4 矽肺的誤診

矽肺的誤診主要有兩個方面，即漏診和延誤診斷，產(chǎn)生的原因大致歸納如下［6］。

所拍胸片質(zhì)量差，不能作為診斷依據(jù)而勉強診斷;診斷醫(yī)師不固定，對國家矽肺的診斷標準掌握運用不夠全面，有時偏嚴，有時偏松，或在診斷過程中單純強調(diào)某一方面;對某一廠礦的粉塵危害情況及發(fā)病特點了解不夠，尤其對表現(xiàn)形式特殊的病例認識不足，易于漏診;有關矽檢資料，特別是X線胸片保存不當，使之缺乏完整性，在診斷時不能作系統(tǒng)全面的動態(tài)分析。

總之，矽肺診斷不僅僅是一項技術工作，也是一項政策性很強的工作，應嚴格認真做好，盡可能減少和避免誤診。

［1］李德鴻． 塵肺?。跰］． 北京: 化學工業(yè)出版社， 2011， 110～ 113．

［2］高勁松，李鳳，等． 淮北礦區(qū)煤工塵肺結核發(fā)病特點和危險因素及防治策略［J］． 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012， 30: 597．

［3］趙德發(fā)，張濤，等．塵肺病765例的臨床特點及影像學表現(xiàn)［J］．中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012，30:941．

［4］劉士遠，陳啟航．胸部影像必讀［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007，156 ～159．

［5］范紅敏，袁聚祥，等．某礦業(yè)集團1107例塵肺患者合并結核調(diào)查［J］．中國職業(yè)醫(yī)學，2006，33:423 ～425．

［6］呂向裴，王煥強．1178例塵肺病及塵肺結核誤診斷病例分析［J］．中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31:564．