萬玉萍，李 棟，鄭衛(wèi)權(quán)，張雪林，陳文琴，張屹豐

（1.白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.第一軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心，廣東 廣州 510000）

矽肺合并肺結(jié)核的CT診斷

萬玉萍1，李 棟1，鄭衛(wèi)權(quán)2，張雪林2，陳文琴1，張屹豐1

（1.白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.第一軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心，廣東 廣州 510000）

目的 闡述矽肺合并肺結(jié)核的CT表現(xiàn)及其診斷價值。方法 搜集60例矽肺合并肺結(jié)核患者的胸部CT資料，對其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 60例患者中，一期矽肺5例，二期矽肺46例，三期矽肺9例。結(jié)核病變主要位于雙側(cè)肺尖和下葉各基底段，以滲出性病變?yōu)橹鳎橛懈衫覙逾}化、纖維條索或空洞形成。結(jié)論 CT檢查能夠清晰、準(zhǔn)確地顯示病變的部位及其內(nèi)部特征，對矽肺合并肺結(jié)核的早期診斷及預(yù)后起到重要作用。

矽肺；肺結(jié)核；CT診斷

矽肺及肺結(jié)核是較為常見的內(nèi)科疾病，而肺結(jié)核是矽肺最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為45%～50%[1～2]。早期矽肺合并肺結(jié)核診斷較為容易，而當(dāng)矽肺患者胸片上出現(xiàn)大片或團(tuán)塊狀陰影時，僅靠胸片來判斷其是矽結(jié)節(jié)還是合并結(jié)核感染，則非常困難。此外，結(jié)核患者痰涂片陽性者僅占全部患者的21.6%，而矽肺合并肺結(jié)核的痰菌陽性率要比單純肺結(jié)核更低[3]，臨床也常將矽肺合并肺結(jié)核誤診為單純矽肺或單純肺結(jié)核。因此，早期、準(zhǔn)確、及時的診斷對矽肺合并肺結(jié)核患者的治療及預(yù)后有著重要的意義。筆者通過對60例經(jīng)臨床及影像學(xué)明確診斷為矽肺合并肺結(jié)核患者的CT資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討中晚期矽肺合并肺結(jié)核的CT表現(xiàn)及其診斷價值。

1 資料與方法

收集白銀市第一人民醫(yī)院1996年9月至2001年9月經(jīng)臨床及胸片明確診斷為矽肺合并肺結(jié)核的患者60例。患者均為男性，年齡52～70歲，平均61歲，所有患者均有職業(yè)病史。以1986年制訂的《塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)》為矽肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中一期矽肺5例，二期矽肺46例，三期矽肺9例。臨床主要表現(xiàn)為胸悶，氣短，咳嗽，盜汗，低熱。部分患者伴有痰中帶血，呼吸困難，心悸，紫紺，杵狀指或血沉增快表現(xiàn)，5例患者無明顯臨床癥狀。12例患者痰涂片結(jié)核菌陽性，33例結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，22例為弱陽性，5例為陰性，后兩者為鑒別結(jié)核灶與融合成塊的矽結(jié)節(jié)經(jīng)抗結(jié)核治療半年后再次行CT掃描。

采用SOMATOM ARSP全身CT掃描儀，全部病例均自肺尖至肺底行層厚10mm，螺距1∶5∶1螺旋掃描，對可疑病灶采用高分辨率層掃描，層厚2mm，窗寬750～1200HU，窗位為－450～－700，以能清楚顯示病變?yōu)橐恕?/p>

2 結(jié)果

對所有病例以密集度標(biāo)準(zhǔn)化分矽肺分期，其分期結(jié)果及CT表現(xiàn)見圖1～6及表1。

圖1、圖2 一期矽肺，兩肺上葉尖段見斑片狀高密度影并兩肺中上野散在細(xì)小結(jié)節(jié)影

圖3、圖4 二期矽肺，兩肺上葉斑片狀條索樣高密度影并兩肺上野多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分融合

圖5、圖6 三期矽肺，矽肺兩肺上野見較大類圓形、不規(guī)則形結(jié)節(jié)影伴胸膜增厚，肺門淋巴結(jié)“蛋殼狀”鈣化

表1 60例矽肺合并肺結(jié)核患者分期及CT表現(xiàn)

3 討論

矽肺患者的基本病理改變是肺組織進(jìn)行性纖維化，其發(fā)展過程中常易并發(fā)肺結(jié)核，可能與下列因素有關(guān)[2]：（1）矽肺患者抵抗力降低，易受結(jié)核菌感染。（2）肺間質(zhì)纖維化，造成血液淋巴循環(huán)障礙，進(jìn)而降低肺組織對結(jié)核菌的防御機(jī)能。（3）矽塵對巨噬細(xì)胞有一定毒性，能削弱其巨噬和滅菌能力，促使結(jié)核菌在肺組織中生長及播散。矽肺合并肺結(jié)核時隨著矽肺的進(jìn)展，肺結(jié)核的嚴(yán)重程度隨之加重，對于矽肺合并肺結(jié)核的CT表現(xiàn)也是愈到晚期越復(fù)雜，診斷越為困難。當(dāng)矽肺合并肺結(jié)核時，矽結(jié)節(jié)的增大融合亦往往為之加速。我市是以重工業(yè)生產(chǎn)為經(jīng)濟(jì)主體的城市，分布著許多的礦井和大型冶煉廠，矽肺患者較多。加之氣候干燥，感染結(jié)核的機(jī)會亦增大。因此，對矽肺合并肺結(jié)核的早期、準(zhǔn)確診斷就顯得尤為重要。

矽肺合并肺結(jié)核的CT表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：一期矽肺的病例中，密集度Ⅰ級的類圓形小陰影多分布于兩肺中下葉，分布范圍在兩個肺區(qū)至少各有一處，每處直徑小于2 cm，結(jié)節(jié)邊緣大多較為清晰。此時若兩肺尖或下葉背段出現(xiàn)斑片狀滲出性病變，邊界模糊不清，則應(yīng)考慮矽肺合并肺結(jié)核的可能。

二期矽肺有密集度Ⅱ級的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)或有密集度Ⅲ級的小陰影，分布范圍達(dá)到4個肺區(qū)，此時兩肺各葉包括肺尖區(qū)都已散布有明顯的矽結(jié)節(jié)時，并發(fā)于一側(cè)或兩側(cè)的結(jié)核病灶與矽結(jié)節(jié)的早期融合鑒別較為困難，如果浸潤病灶局限于肺尖可以考慮為結(jié)核，因?yàn)槲Y(jié)節(jié)的融合極少在該區(qū)開始。位于其它區(qū)域的斑片或團(tuán)片狀多發(fā)病灶，邊界較為模糊，如出現(xiàn)于兩側(cè)，則呈不對稱表現(xiàn)。另外，矽結(jié)節(jié)患者常伴肺氣腫、肺大泡等影像表現(xiàn)，但如果伴有空洞出現(xiàn)則合并肺結(jié)核的診斷可以成立，而肺結(jié)核合并矽肺之空洞有時亦可見于矽結(jié)節(jié)融合后，但其融合的矽結(jié)節(jié)半數(shù)可見鈣化，周圍肺氣腫明顯，且隨病變進(jìn)展，病變向縱隔及肺門方向呈向心性收縮[3]。此時尚需仔細(xì)詢問病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合做出診斷。

三期矽肺是有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于20 mm,短徑不小于10 mm，單個大陰影面積的總和超過右上肺區(qū)面積，縱膈及肺門淋巴結(jié)呈“蛋殼狀”鈣化。合并結(jié)核時，出現(xiàn)空洞的機(jī)會增多，空洞的內(nèi)壁凹凸不平，有時可見壁結(jié)節(jié)，此時，需與肺癌相鑒別。如大塊陰影輪廓不規(guī)則，兩側(cè)陰影不對稱，發(fā)展增快，在附近或其他肺野中見有不規(guī)則的浸潤病灶，部分患者合并有胸膜增厚并鈣化，則可以認(rèn)為是矽肺合并肺結(jié)核的表現(xiàn)。而且矽肺所致小葉間隔增厚多圍繞融合矽結(jié)節(jié)，而肺結(jié)核所致小葉間隔增厚多呈條索狀。這些征象在高分辨率CT上顯示更為清晰。

綜上所述，CT對矽肺合并肺結(jié)核的診斷與X線相比，在顯示病變的形態(tài)及邊界方面更為直觀、清晰。而且高分辨率CT能充分顯示肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生，對于病變細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，如肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)、血管扭曲、蜂窩樣網(wǎng)影、胸膜下線、小葉間隔增厚等均優(yōu)于X線[4]。CT檢查對于該類患者的治療可提供早期，正確的指導(dǎo)，對于結(jié)核病的防治也有著深遠(yuǎn)的意義。

[1]朱春梅.矽肺合并肺結(jié)核球形病灶誤診6例分析[J].中國防癆雜志，1996，18（4）：200.

[2]戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.

[3]劉長柱.三期矽肺結(jié)核與三期矽肺融合影像的鑒別診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，1998，9（3）：207～208.

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