張 信，方文巖(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300193;通訊作者，E-mail:fangwy211@sina.com)

肺癌居世界大部分國家腫瘤死亡原因的首位［1］，其中小細(xì)胞肺癌(SCLC)占10%-15%，多數(shù)患者就診時已為中晚期，臨床治療以放化療為主。近年來隨著影像介入學(xué)的發(fā)展，125I粒子植入已成為治療中晚期肺癌的有效方法之一。我院腫瘤科對37例SCLC患者采用粒子植入聯(lián)合全身化療的方法，觀察其療效和安全性，為臨床治療提供新思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院腫瘤科2010-01～2013-01間臨床資料完整、經(jīng)肺支氣管纖維鏡或穿刺組織活檢病理確診為小細(xì)胞肺癌、無法或拒絕手術(shù)治療住院患者，共37例，男22例，女15例，年齡52-84歲，平均年齡65.6歲。局限期13例，有胸腔積液者1例，量約300 ml;廣泛期24例(無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，有胸腔積液者2例，量約500-700 ml，術(shù)前予以胸腔閉式引流術(shù)。KPS評分＞70分，凝血功能、肝腎功能及心肺功能正常。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料與器械 放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)(radiation therapy treatment planning system，TPS)由珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司提供。125I粒子是北京智博高科生物技術(shù)有限公司 6711型，長 4.5 cm，直徑0.8 cm，半衰期為60.1 d，鉛厚約 0.05 mm，γ 射線能量28.37 keV，組織穿透距離 1.7 cm。順鉑 20 mg/支、依托泊苷100 mg/支(齊魯制藥有限公責(zé)任司)。

1.2.2 粒子植入方法 將患者CT等影像資料輸入TPS系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，根據(jù)所選粒子的特性及預(yù)計(jì)處方照射劑量，完成粒子的空間排布計(jì)劃。根據(jù)病灶部位，患者選取適當(dāng)體位，在CT掃描指引下，采取立體錐形植入，從一個穿刺點(diǎn)分不同方向腫瘤內(nèi)植入粒子，間距0.5-1.0 cm，穿刺過程中應(yīng)注意避開大血管、氣管。植入過程中隨時行CT掃描，以便確定穿刺針位置及避免冷區(qū)出現(xiàn)。完全植入后，CT掃描有無血胸、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，如果有則對癥處理，無則拔出穿刺針。37例患者中有19例6-12月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、縱隔轉(zhuǎn)移、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予相應(yīng)的補(bǔ)種，方法同上。

1.2.3 粒子植入后化療 植入后3 d采用DDP+依托泊苷(VP-16)聯(lián)合化療方案:第1天DDP 75 mg/m2，第 1-3 天 VP-16 100-120 mg/m2，靜脈點(diǎn)滴，每28 d為1周期，共化療2-4周期。

1.2.4 療效評價 術(shù)后1，3，6月復(fù)查 CT，與術(shù)前CT比較瘤體大小變化，按WHO實(shí)體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判:①完全緩解:腫瘤完全消失，影像上不再顯示腫瘤或僅有條索影;②部分緩解:腫瘤體積縮小，兩最大徑乘積較治療前減少≥50%;③穩(wěn)定:兩最大徑乘積較治療前減少＜50%或增大≤25%，無新病灶出現(xiàn);④進(jìn)展:腫瘤增大＞25%或出現(xiàn)新病灶?？傆行?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。術(shù)后隨訪24-36月以觀察患者生存期。

2 結(jié)果

2.1 療效評價

粒子植入術(shù)完成后行CT掃描再次進(jìn)行三維重建，觀察是否符合術(shù)前TPS作出的粒子分布。每位患者植入粒子25-80顆，共植入1 332顆，平均36顆。

2.1.1 治療效果 術(shù)后1月復(fù)查CT示總有效率64.9%;術(shù)后3月總有效率75.7%;術(shù)后6月總有效率72.9%(見表1)。

術(shù)前咳嗽咳痰、胸悶喘憋、痰中帶血、胸痛、上腔靜脈綜合、肺不張等癥狀，聯(lián)合治療后基本消失或緩解(見表2)。

2.1.2 典型病例 患者，女，75歲，左肺中心型肺癌，大小約12.8 cm×7.5 cm，并伴有縱隔及左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，呼吸困難;125I粒子植入聯(lián)合EP方案化療1周期后，瘤塊縮小，大小約5.9 cm×3.7 cm，癥狀基本消失(見圖1)。

表1 125 I粒子植入聯(lián)合化療治療后療效 例(%)Table 1 Efficacy of 125 I seeds implantation combined with chemotherapy for small cell lung cancer cases(%)

表2 125 I粒子植入聯(lián)合化療治療后臨床癥狀 例(%)Table 2 Changes of clinical sym ptom s after 125 I seeds implantation combined with chemotherapy cases(%)

2.1.3 生存期 術(shù)后1，3，6月復(fù)查，以后每6月通過電話、復(fù)診等方式隨訪，其中生存期不足6月者2例(5.4%)，6-12 月者 35 例(94.6%)，生存期 12月以上者24例(64.9%)，生存期24月以上者16例(43.2%)。

圖1 125 I粒子植入聯(lián)合化療治療前后CT表現(xiàn)Figure 1 CT features before and after 125 I seeds implantation combined with chemotherapy

2.2 并發(fā)癥

粒子植入完成后出現(xiàn)少量氣胸(肺壓縮＜30%)4例，予以抽氣后拔針，后保守治療自愈，術(shù)后1-3 d出現(xiàn)大量氣胸2例，予以胸腔閉式引流術(shù)3-7 d后痊愈;術(shù)中出現(xiàn)肺內(nèi)出血5例，術(shù)后出現(xiàn)咯血2例，予以止血藥后好轉(zhuǎn);未發(fā)現(xiàn)粒子移位;未發(fā)現(xiàn)放射性損傷。

3 討論

SCLC是一種以生長迅速、早期轉(zhuǎn)移、高度侵襲性為特點(diǎn)的肺癌類型，其治療的關(guān)鍵是局部控制和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一線治療方案主要是放化療聯(lián)合，其對化療和放療都非常敏感，但多數(shù)患者在一線治療后仍會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，且SCLC對化療易產(chǎn)生耐藥、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差［2］，傳統(tǒng)的外放射治療由于正常組織對放射劑量的限制，無法達(dá)到對病灶的有效控制劑量，且易發(fā)生放射性肺炎［3］。

125I粒子植入可與腫瘤最大程度上適形，低劑量照射可增加腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞的敏感性，近距離殺死腫瘤細(xì)胞，有效提高射線的腫瘤局部與正常組織劑量的分配比，既達(dá)到比較高的治療率，又減少了對正常組織的損傷［4］。其在組織和鉛中的半價層分別為 20.0 mm 和 0.025 mm，即 0.025 mm 的鉛或20.0 mm的人體組織就可以抵消超過99%的射線輻射，易于防護(hù)［5］。研究發(fā)現(xiàn)，組織間近距離、連續(xù)照射能顯著提高腫瘤局部劑量，減少正常組織損傷，同時可以作用于M期，抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂［6］，化療藥物對 G/S期腫瘤細(xì)胞殺傷力大，所以125I粒子植入聯(lián)合化療可以明顯控制局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高生存期。胡永進(jìn)等［7］觀察125I粒子植入聯(lián)合化療對小細(xì)胞肺癌生存期的影響，治療組的有效率及1年、2年生存期都明顯優(yōu)于單純化療組。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療有較高的臨床有效率，顯著減輕患者癥狀，1年、2年生存率分別為64.9%和43.2%，明顯優(yōu)于單純化療［8］，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，經(jīng)對癥治療后可緩解。

125I粒子植入聯(lián)合化療治療SCLC可起到互補(bǔ)作用，明顯優(yōu)于單純化療，可短期內(nèi)對局部腫瘤細(xì)胞起殺傷作用，且在一段時間內(nèi)控制其復(fù)發(fā)及對周圍組織的侵襲，改善肺癌引起的相關(guān)癥狀，提高患者生存治療，延長生存期，值得臨床推廣。

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