姚 寧

（四川奧斯迪康骨醫(yī)院，成都610041）

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病，是腰腿痛常見(jiàn)及重要的原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活工作。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)射頻熱凝治療椎間盤(pán)源性腰痛，醫(yī)用臭氧椎間盤(pán)內(nèi)、外注射治療椎間盤(pán)突出癥獲得了較好的療效，特別是臭氧治療椎間盤(pán)突出癥已在歐洲得到了廣泛的應(yīng)用［1］，而射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。筆者自2009～2012年采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥46例，取得了較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我院2009～2012年腰椎間盤(pán)突出癥患者46例，男34例，女12例，手術(shù)時(shí)年齡35～70歲，平均45．3歲，無(wú)明顯外傷病史，腰腿痛且腿痛重于腰痛、跛行、感覺(jué)異常等臨床癥狀（盤(pán)源性例外）；有脊神經(jīng)受壓體征，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、腰脊柱屈伸試驗(yàn)陽(yáng)性、足背伸／踇背伸肌力減弱等；臨床癥狀和體征與CT／MRI影像學(xué)表現(xiàn)一致；影像學(xué)檢查表現(xiàn)為椎間盤(pán)輕、中度突出，椎間盤(pán)突出巨大且尚未游離，纖維環(huán)破裂者34例，未破裂者12例。兩組術(shù)前一般情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

1．2 儀器設(shè)備

北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的R2000B射頻控溫?zé)崮骷芭涮椎拇┐提槪琒OMATOM ．C型CT機(jī)（掃描參數(shù)：70Ma＼130kv、層厚5mm、層間距5mm）。

1．3 手術(shù)方法

操作方法：病人俯臥位。CT透視下定位，在病變椎間隙患側(cè)后正中線旁開(kāi)8～12cm，標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因10ml局部浸潤(rùn)麻醉。射頻穿刺針在CT引導(dǎo)下取與身體矢狀面約15～30°角進(jìn)針，穿刺針經(jīng)皮膚→皮下→骶棘肌→關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣→硬膜囊外側(cè)緣刺入椎間盤(pán)突出物，回吸無(wú)血及腦脊液。置入激光光纖，使光纖纖頭裸露并超出穿刺針尖端約5mm，將半導(dǎo)體激光器功率調(diào)至8W／12W，脈沖輻射時(shí)間1．0s，脈沖間隔時(shí)間1．0s，激光總能量可根據(jù)椎間盤(pán)突出的大小、變性程度、椎間盤(pán)的高度、年齡等諸因素而定，能量一般控制在800～1500J之間。緩慢注入60μg／ml醫(yī)用三氧10ml，拔出穿刺針，CT掃描進(jìn)行術(shù)前術(shù)后之影像形態(tài)學(xué)變化的對(duì)比。

1．4 術(shù)后處理

術(shù)后去枕平臥6h即可下床活動(dòng)，彈力腰圍固定，5日內(nèi)即可出院，3月內(nèi)避免腰部手法按摩治療。

1．5 評(píng)估指標(biāo)

分別在術(shù)前、術(shù)后2d、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分（visual analog scale，VAS）和止痛藥使用評(píng)分［2］，（0分，不使用藥物；1分，使用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥；2分，不定時(shí)口服麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛藥；3分，定時(shí)口服麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛藥；4、靜脈或肌注麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛藥）評(píng)估患者疼痛程度的變化，3月后復(fù)查MRI，了解突出物變化情況。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，術(shù)前、術(shù)后2d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)行組間配對(duì)t檢驗(yàn)分析，以（P＜0．05）判斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間（50±10）min，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，平均1．5年。VAS評(píng)分及止痛藥使用評(píng)分情況見(jiàn)表1。患者術(shù)后疼痛均明顯緩解，術(shù)后6周患者可佩帶腰圍離床活動(dòng)。術(shù)后2d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及止痛藥使用評(píng)分顯著低于術(shù)前水平（P＜0．01）。3個(gè)月、末次隨訪時(shí)與術(shù)后2d比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是指由于外傷及退變導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維環(huán)撕裂而出現(xiàn)的髓核膨出、突出或脫出，是引起腰腿痛的常見(jiàn)疾病。椎間盤(pán)的生理性退變是腰椎間盤(pán)突出的基本病因是目前比較認(rèn)同的觀點(diǎn)［3］。但大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示除突出間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫外，免疫、炎性反應(yīng)發(fā)揮了更加重要的作用［4，5］：①突出髓核對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫；②突出的椎間盤(pán)壓迫硬脊膜外及神經(jīng)根周?chē)难?，造成椎體側(cè)后方靜脈回流障礙，引起無(wú)菌性炎癥；③脫出髓核釋放的化學(xué)物質(zhì)（如P物質(zhì)、磷酯酶A2）以及血管長(zhǎng)入突出的髓核均可引起自身免疫性炎癥。其所產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)（P物質(zhì)、磷酯酶A2）可以刺激分布于小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶以及纖維環(huán)表面的細(xì)小神經(jīng)或神經(jīng)末梢引起疼痛。而腰腿痛的主要原因除突出髓核機(jī)械壓迫神經(jīng)根外，神經(jīng)根周?chē)?、韌帶退變、肌肉勞損和免疫反應(yīng)導(dǎo)致的無(wú)菌性炎癥及小關(guān)節(jié)功能紊亂也是腰腿痛的重要原因。腰椎間盤(pán)突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療，包括非類(lèi)固醇抗炎藥物、肌肉松馳劑和物理康復(fù)程序。但此類(lèi)療法在輕癥患者或病程早期有效，隨著椎間盤(pán)突出程度的進(jìn)一步加重，非手術(shù)治療逐漸變得無(wú)效，此時(shí)即應(yīng)考慮手術(shù)治療。臨床上治療腰椎間盤(pán)突出癥的有創(chuàng)方法很多，但開(kāi)放式外科手術(shù)的指征已越來(lái)越嚴(yán)格，手術(shù)趨向微創(chuàng)方面發(fā)展是目前外科領(lǐng)域的大趨勢(shì)，而射頻熱凝術(shù)及臭氧消融術(shù)均是順應(yīng)這個(gè)大趨勢(shì)而發(fā)展起來(lái)的新型治療方法。

臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)制尚未完全明了，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下作用機(jī)制有關(guān)：①臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，它能氧化髓核基質(zhì)中的蛋白多糖導(dǎo)致髓核失水萎縮，從而解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫；②臭氧還能破壞髓核細(xì)胞，引起髓核內(nèi)蛋白多糖生產(chǎn)和分泌減少；③臭氧通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。臭氧還能抑制纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和β-蛋白作為抗原物質(zhì)使機(jī)體產(chǎn)生的免疫反應(yīng)；④臭氧通過(guò)激活疼痛感受抑制機(jī)制，從而刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡吠而鎮(zhèn)痛。

正常髓核是由蛋白多糖、膠原纖維和髓核細(xì)胞構(gòu)成。病變椎間盤(pán)的病理學(xué)特征是沿著后方纖維的放射性裂隙形成伴有廣泛神經(jīng)分布的血管化肉芽組織條帶區(qū)，只要能滅活沿著裂隙長(zhǎng)入椎間盤(pán)內(nèi)的神經(jīng)纖維，就能達(dá)到治療椎間盤(pán)源性疼痛的目的。一定程度的熱量能收縮膠原纖維，燒灼肉芽組織并凝固神經(jīng)纖維。當(dāng)組織被加熱到一定的溫度時(shí)，維持膠原纖維三螺旋結(jié)構(gòu)的共價(jià)鍵破裂，膠原分子收縮變厚，纖維環(huán)裂隙重新連接、加固，從而使纖維環(huán)的生物力學(xué)狀態(tài)得到改善，提高脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性，此外熱能可凝固分布于纖維環(huán)和后縱韌帶上的竇椎神經(jīng)，發(fā)送椎間盤(pán)的炎性環(huán)境、減少刺激的傳入。射頻熱凝術(shù)正是基于上述原理從而達(dá)到治療腰椎間盤(pán)突出癥的目的。目前的微創(chuàng)治療方法中射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)將射頻電流直接作用于突出部位，消融部分髓核組織，而達(dá)到對(duì)椎間盤(pán)周?chē)M織神經(jīng)根、動(dòng)脈、脊髓等的減壓目的，以消除和緩解臨床癥狀。同時(shí)可使局部溫度在短時(shí)間內(nèi)增高，從而改善局部循環(huán)，減輕局部的炎癥反應(yīng)。治療后癥狀立即消失或減輕，治療中不需麻醉使治療更安全，穿刺時(shí)患者痛苦極小。操作時(shí)間和溫度的可控性不會(huì)造成神經(jīng)根的熱損，阻抗的顯示能測(cè)定出被治療組織的性質(zhì)，80～90℃的溫度可減少出血，創(chuàng)傷極小和高溫會(huì)使發(fā)生感染的幾率很低。

射頻熱凝術(shù)及臭氧消融術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)治療，其創(chuàng)傷性小，術(shù)后反應(yīng)相對(duì)較少，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用相對(duì)于其它手術(shù)治療低，且無(wú)明顯副反應(yīng)，對(duì)患者年齡無(wú)嚴(yán)格限制，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用從兩個(gè)不同方向治療腰椎間盤(pán)突出癥效果更好，值得臨床醫(yī)生推廣應(yīng)用，但需注意適應(yīng)證的選擇。兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用均較單用其中任何一種方法有效率及顯效率更高，效果更佳。射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是一種安全、有效、遠(yuǎn)期療效確切的脊柱外科治療技術(shù)。

［1］ Muto M，Andreula C，Leonardi M，et al．Treatment of Herniated Lumbar Disc by Intradiscal and Intraforaminal Oxygen-ozone Injection［J］．J Neuroradio，2004，31（6）：183-189．

［2］ Cortet B，Cotton A ，Boutry N，et al．Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures：an open prospective study［J］．J Rheumatol，1999，26（10）：2222-2228．

［3］ 何曉峰，李彥豪，陳漢威．臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥600例臨床療效分析［J］．中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2005，2：338-341．

［4］ Omarker K，Myers RR．Pathogenesis of sciatic pain：role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion［J］．Pain，1998，78（2）：99-105．

［5］ Cavan augh JM，Ozaktay AC，Yamashita T．Mechanisms of low back pain：aneurophysiologic and neuroanatomic study ［J］．Clin Orthop，l997，335：l66-180．