張道俊　徐志剛

支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術(shù)治療任克氏水腫的療效

張道俊徐志剛

[摘要]目的探討運(yùn)用支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術(shù)治療任克氏水腫，并觀察其療效。方法支撐喉鏡顯微鏡下對(duì)36例聲帶任克氏水腫患者采用聲帶微瓣術(shù)治療，觀察術(shù)后療效。結(jié)果術(shù)后2周聲帶輕度水腫，創(chuàng)面黏膜封閉，表面較平整、光滑；患者聲音嘶啞逐漸改善；術(shù)后1個(gè)月患者聲音嘶啞明顯改善，聲帶形態(tài)逐漸恢復(fù)；術(shù)后3個(gè)月，聲帶形態(tài)基本恢復(fù)，發(fā)音穩(wěn)定。結(jié)論在任克水腫治療中，支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術(shù)能明顯改善聲帶形態(tài)、發(fā)音質(zhì)量及嗓音水平。

[關(guān)鍵詞]任克氏水腫；微瓣術(shù)；支撐喉鏡；顯微鏡

作者單位： 235000安徽省淮北市礦工總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

聲帶任克氏水腫是指發(fā)生在聲帶任克間隙內(nèi)的一種慢性、進(jìn)行性的水腫及息肉樣病變。我科自2008年2月至2014年8月，應(yīng)用支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術(shù)治療任克氏水腫36例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料資料來(lái)源于我科行支撐喉鏡顯微鏡下聲帶微瓣術(shù)治療任克氏水腫36例患者臨床資料，男性27例，女性9例，年齡24～74歲；病程半年到7年；均為雙側(cè)病變；用聲不當(dāng)或用聲過(guò)度27例；26例有吸煙史，喉咽反流者12例。臨床癥狀以聲音嘶啞為主，可有失聲、活動(dòng)后憋氣甚至呼吸不暢。電子喉鏡檢查示：雙側(cè)聲帶彌漫性水腫，呈魚腹?fàn)钅[脹，腫脹體半透明，顏色呈灰白色或淡紅色，表面光滑，腫脹體前至前聯(lián)合，后至聲帶突，嚴(yán)重者呈扇形狀。按Yonekawa[1]分級(jí)：Ⅰ度：吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶前1/3接觸；Ⅱ度：吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶前2/3接觸；Ⅲ度：吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶全接觸。本組患者中Ⅰ度8例，Ⅱ度19例，Ⅲ度9例。

1.2手術(shù)方法所有患者均采用全身麻醉。麻醉滿意后，患者取仰臥位，保持患者頭后伸，呈中立位，經(jīng)支撐喉鏡暴露喉腔，充分暴露聲門及前聯(lián)合。調(diào)整顯微鏡，同時(shí)與電視顯示器連接，使病變部位在顯示器上完全顯露并使圖像達(dá)到最佳清晰狀態(tài)。手術(shù)采用微瓣技術(shù)，右手持顯微鐮狀刀，在病變聲帶外側(cè)緣切開(kāi)黏膜上皮層，掀起黏膜瓣，用顯微鉗夾持含有腎上腺素浸過(guò)的棉球，對(duì)水腫處進(jìn)行擠壓，將任克氏間隙水腫處的內(nèi)容物擠出，同時(shí)用吸引器將任克間隙內(nèi)的黏液物質(zhì)吸出，用顯微剪刀剪除內(nèi)側(cè)多余黏膜，將黏膜瓣進(jìn)行復(fù)位。如果創(chuàng)面較大，需顯微手術(shù)縫合創(chuàng)面，結(jié)扎時(shí)張力均衡，不要張力過(guò)大，術(shù)后不需拆線，一般術(shù)后1個(gè)月左右自行脫落。操作完成后，用含1 ∶1 000腎上腺素的棉片敷在創(chuàng)面上進(jìn)行止血。手術(shù)時(shí)，注意操作輕巧，應(yīng)注意勿切除過(guò)多的上皮及任克層， 以免聲帶振動(dòng)發(fā)僵，影響發(fā)聲。

1.3術(shù)后處理①術(shù)后治療：術(shù)后進(jìn)行抗感染、超聲霧化、激素等治療。②發(fā)聲處方：關(guān)于術(shù)后禁聲時(shí)間，各家報(bào)道不一，大多在4 d～2周[2，3]，根據(jù)我們的觀察，術(shù)后1周嚴(yán)格禁聲，禁用耳語(yǔ)，進(jìn)行深呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練較好。術(shù)后1周行電子喉鏡檢查，如聲帶黏膜恢復(fù)良好，在醫(yī)生指導(dǎo)下先硬起音，再進(jìn)行軟起音訓(xùn)練；術(shù)后第2周、1個(gè)月及3個(gè)月行電子喉鏡復(fù)查。

2結(jié)果

術(shù)后2周行電子喉鏡檢查，聲帶輕度水腫、聲帶創(chuàng)面黏膜封閉、表面較平整、光滑，患者聲音嘶啞逐漸改善；術(shù)后1個(gè)月患者聲音嘶啞明顯改善，電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶形態(tài)逐漸恢復(fù)；術(shù)后3個(gè)月行電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶形態(tài)基本恢復(fù)，發(fā)音穩(wěn)定。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，嗓音疾病也得到越來(lái)越多的關(guān)注，任克氏水腫的診斷和治療技術(shù)也得到很大的提高[4]。聲帶任克氏水腫是喉科較常見(jiàn)的良性增生性病變，由于聲帶任克氏水腫，造成聲帶質(zhì)量及體積明顯增加，臨床上可出現(xiàn)聲音嘶啞，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)不同程度的呼吸不暢甚至呼吸困難。電子喉鏡檢查示：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)聲帶彌漫性水腫，呈魚腹?fàn)钅[脹，表面光滑，腫脹體半透明，聲帶顏色可呈灰白色或淡紅色，腫脹的范圍可前至前聯(lián)合，后至聲帶突，腫脹嚴(yán)重者可呈扇形狀。關(guān)于聲帶任克氏水腫的病因，于金超等[5]綜合多家文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為聲帶任克氏水腫的發(fā)生與聲音濫用、吸煙、咽喉炎、變態(tài)反應(yīng)、胃食管反流及解剖因素等有關(guān)。本組最主要原因是吸煙(約占72%)，另外用聲過(guò)度或不當(dāng)是其次要原因。喉咽反流是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)重要病因[6]，聲帶任克水腫與咽喉反流相關(guān)性較高，患者咽喉部24 h pH值監(jiān)測(cè)表現(xiàn)為反流次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)[7]，本組有12例(約占33%)。

喉顯微手術(shù)與電視顯示器連接，使病變部位圖像放大，良好的照明，使操作更加精準(zhǔn)，既能完整地清除病變，又盡可能使正常聲帶組織和黏膜不被損傷，從而極大地提高手術(shù)療效。目前，對(duì)于嗓音顯微外科手術(shù)，原則上既要求徹底切除病變，又能最大限度地保持聲帶被覆部的完整，尤其是上皮層。聲帶任克氏水腫的手術(shù)治療正是遵循上述原則，目前對(duì)此手術(shù)治療多采用保留聲帶黏膜上皮的顯微喉鏡下聲帶外側(cè)微瓣技術(shù)。操作步驟：①顯微鏡下在聲帶病變部位外側(cè)黏膜行微瓣術(shù)；②清除聲帶黏膜下過(guò)多的基質(zhì)；③用顯微剪刀將多余的聲帶黏膜予以剪除，黏膜瓣進(jìn)行復(fù)位；④必要時(shí)顯微手術(shù)縫合創(chuàng)面?？p合創(chuàng)面時(shí)，注意盡量減少對(duì)任克間隙的擾動(dòng)并避免傷及聲韌帶[8]。有報(bào)道[9]稱，聲帶黏膜縫合在聲帶任克水腫治療中有利于聲帶形態(tài)改善，提高其發(fā)音質(zhì)量。微瓣術(shù)是基于“體層-被覆層”嗓音學(xué)理論，在切除病變的同時(shí)，最大限度地保持聲帶黏膜的完整性和連續(xù)性，從而最大程度保留原來(lái)的音色[10]。

目前，對(duì)聲帶任克氏水腫主要采取手術(shù)治療，既往多采用聲帶黏膜剝脫術(shù)，由于手術(shù)造成聲帶失去黏膜上皮，使聲帶上皮化緩慢，完全上皮化需要較長(zhǎng)時(shí)間，上皮化后的聲帶，形成瘢痕，造成聲帶僵硬，雖然外觀大致正常，但聲音嘶啞癥狀的改善不明顯。應(yīng)用顯微鏡下聲帶微瓣術(shù)治療任克氏水腫有以下優(yōu)點(diǎn)：①照明良好、病變部位圖像放大，使操作更加精準(zhǔn)，有利于微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)行；②手術(shù)中將外側(cè)緣黏膜復(fù)位(如創(chuàng)面較大，需顯微手術(shù)縫合創(chuàng)面)，所以即使雙側(cè)聲帶同時(shí)施行手術(shù)，也不會(huì)造成術(shù)后粘連；③術(shù)中創(chuàng)面出血少；④該術(shù)式具有良好的聲帶表面病變上皮層氣化功能，能很好地保護(hù)聲帶；⑤聲帶黏膜上皮層、固有層淺層術(shù)中被損傷較少，聲帶形成瘢痕較少，術(shù)后發(fā)音功能恢復(fù)快。本組36例患者，術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，聲帶形態(tài)基本恢復(fù)，發(fā)音穩(wěn)定，無(wú)粘連發(fā)生。但是，在應(yīng)用這一技術(shù)的同時(shí)應(yīng)注意手術(shù)過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，楊勇等[11]報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率12.5%。我們認(rèn)為: 顯微鏡下聲帶微瓣術(shù)對(duì)治療任克氏水腫療效確切、恢復(fù)發(fā)音功能快，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Onekawa H.A clinical study of Reinke's edema[J].Auris Nasus Larynx,1988,15(5): 57-58.

[2]洪擁軍，徐新林，林生智，等.聲帶顯微微瓣手術(shù)后發(fā)聲功能恢復(fù)和嗓音訓(xùn)練時(shí)間的初步探討[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2012,20(5):417-419.

[3]李翠娥，周濤，屈季寧，等.聲帶息肉患者術(shù)后聲休方案探討[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2013,21(5):497-500.

[4]楊式麟.嗓音醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2011:381.

[5]于金超，邵駿.聲帶任克水腫研究進(jìn)展[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011,11(3):187-189.

[6]李進(jìn)讓,孫建軍.聲帶任克水腫[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2006,13(1)：60-61.

[7]嚴(yán)森，徐文，李赟，等.咽喉反流與嗓音疾病的相關(guān)分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2014,22(1):34-38.

[8]張弢，張治軍，蔣夢(mèng)穗，等.聲帶黏膜上皮縫合法在任克水腫手術(shù)中的應(yīng)用[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2011,19(2):173.

[9]孫娜，錢麗芳，孫廣濱，等. 聲帶黏膜縫合技術(shù)治療任克水腫的臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45(11):948-950.

[10] Zeitels SM.Phonomicrosurgery I:principles and equipm-ent [J].Otolaryngol Clin North Am,2000,33(5):1047-1062.

[11] 楊勇，黃學(xué)勤，程學(xué)仕，等.支撐喉鏡喉顯微手術(shù)局部并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013,34(35):7440-7441.

(2014-11-09收稿2015-01-05修回)