余念恩李 平李安學(xué)

術(shù)前靜注帕瑞昔布鈉對膽囊切除患者術(shù)后躁動、疼痛的影響

余念恩①李 平①李安學(xué)①

目的：觀察術(shù)前靜注帕瑞昔布鈉對膽囊切除患者術(shù)后躁動、疼痛所造成影響。方法：選擇本院2013年5月-2014年11月期間所收治56例膽囊結(jié)石患者作為研究對象，隨機分為兩組，觀察組29例患者，對照組27例患者。觀察組術(shù)前靜注帕瑞昔布鈉，對照組靜注氟比洛芬酯，其他麻醉藥物的使用相同，比較兩組患者術(shù)后1、2、4、12、24 h的疼痛情況、躁動發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后1、2、4、12、24 h的VAS評分均顯著低于對照組，提示疼痛感更輕，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后躁動發(fā)生率為6.8％（2/29），顯著低于對照組的29.6％（8/27），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；此外，觀察組惡心嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯比對照組低，兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：帕瑞昔布鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用具有較好鎮(zhèn)痛效果，患者蘇醒期鎮(zhèn)靜效果顯著，同時也有效防止躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，應(yīng)用前景廣闊，值得推廣。

帕瑞昔布鈉； 膽囊切除； 躁動； 疼痛； 環(huán)氧化酶

行膽囊切除手術(shù)是治療膽囊疾病的重要方法，但術(shù)后疼痛會對治療效果及患者預(yù)后造成一定影響。預(yù)先鎮(zhèn)痛指的是提前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥來抵抗傷害性刺激，通過降低神經(jīng)中樞敏感性，進(jìn)而發(fā)揮減輕術(shù)后躁動、疼痛的作用，對于促進(jìn)患者恢復(fù)具有明顯積極效果，因此在臨床上得到推廣應(yīng)用[1-2]。本文選擇本院2013年5月-2014年11月所收治56例膽囊結(jié)石患者作為研究對象，通過與氟比洛芬酯的對比來探析術(shù)前靜注帕瑞昔布鈉對膽囊切除患者術(shù)后躁動、疼痛所造成影響，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選擇本院2013年5月-2014年11月所收治56例膽囊結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)術(shù)前B超檢查確診，排除麻醉藥成癮、嚴(yán)重肝腎功不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、對麻醉藥物過敏及術(shù)前服用鎮(zhèn)靜劑的病例。按照隨機數(shù)字表法將納入研究患者分為兩組，觀察組29例患者，對照組中27例患者。其中觀察組男17例，女12例，年齡36～58歲，平均（46.3±5.2）歲；ASA分級情況，13例為Ⅰ級，16例為Ⅱ級。對照組男16例，女11例，年齡35～57歲，平均（46.1±5.0）歲；ASA分級情況，12例為Ⅰ級，15例為Ⅱ級。兩組患者在年齡、性別比例、ASA分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測并建立靜脈通路，術(shù)前半小時肌肉注射0.5 mg阿托品，予以1.5 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg維庫溴銨、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、4 μg/kg芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，手術(shù)過程中均靜脈輸注0.12 μg/（kg·min）芬太尼及4～8 mg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉，維持MAP在60～70 mm Hg左右、ETCO2在35～40 mm Hg左右、HR在70～80次/min?？p皮時觀察組靜脈滴注0.8 mg/kg帕瑞昔布鈉，對照組則靜脈滴注1.0 mg/kg氟比洛芬酯。蘇醒期發(fā)生躁動者可予以100 mg曲馬多進(jìn)行靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)后1、2、4、12、24 h的疼痛情況，具體應(yīng)用Prince-Henry評分進(jìn)行評價：咳嗽時無疼痛計0分；咳嗽時感覺疼痛計1分；安靜狀態(tài)無疼痛、深呼吸時感覺疼痛計2分；安靜狀態(tài)存在疼痛癥狀但在可忍受范圍內(nèi)計3分；安靜狀態(tài)存在疼痛癥狀且疼痛劇烈難以忍受計4分（醫(yī)生可應(yīng)用止痛藥物予以緩解）[3]。（2）躁動發(fā)生率。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理研究所得數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）描述，VAS疼痛評分符合正態(tài)分布，行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后Prince-Henry評分的比較結(jié)果 觀察組患者術(shù)后1、2、4、12、24 h的Prince-Henry評分均顯著低于對照組，提示疼痛感更輕，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分的比較（±s） 分

表1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分的比較（±s） 分

組別1 h2 h4 h12 h24 h觀察組（n=29）3.2±0.93.0±0.82.5±0.71.5±0.41.0±0.2對照組（n=27）3.7±1.23.5±1.13.1±1.02.6±0.81.9±0.4 t值3.8984.6925.2326.57710.762 P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組患者術(shù)后躁動發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)后躁動發(fā)生率為6.8％（2/29），顯著低于對照組的29.6％（8/27），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；此外，觀察組惡心嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯比對照組低，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

疼痛是一種主觀感覺，與機體組織損傷及潛在損傷有密切聯(lián)系，因此手術(shù)創(chuàng)傷性使患者術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度疼痛情況[4]。疼痛反應(yīng)不僅會導(dǎo)致患者滋生恐懼、煩躁等負(fù)面情緒，同時還可能引發(fā)惡心嘔吐、出汗、血壓升高等問題，影響患者主觀感受與生活質(zhì)量[5-6]。因此強化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)成為臨床麻醉需要考慮的問題，兩者已經(jīng)合二為一，成為不可分割整體，也是確?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量與改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7-8]。

表2 兩組患者術(shù)后躁動發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例（％）

本次研究兩組患者均于術(shù)前通過靜脈滴注方式予以超前鎮(zhèn)痛用藥，其中觀察組使用帕瑞昔布鈉，對照組則應(yīng)用氟比洛芬酯，對比兩組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1、2、4、12、24 h的VAS疼痛評分均低于對照組，提示該組患者疼痛感更輕微。此外，躁動、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率也更低，效果顯著。超前鎮(zhèn)痛是一種新型鎮(zhèn)痛概念，指的是通過預(yù)先鎮(zhèn)痛來減輕患者術(shù)后疼痛感，有國外專家指出，超前鎮(zhèn)痛主要通過阻滯傷害性感受來達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛目的[3]。手術(shù)疼痛分為2個階段：初始階段為當(dāng)機體在手術(shù)創(chuàng)傷影響下誘導(dǎo)COX-2表達(dá)同時增加前列腺素E2的釋放，外周傷害感受器前列腺受體因此受到傷害刺激，神經(jīng)元疼痛閾值下降從而引發(fā)痛覺過敏；繼發(fā)階段指的是機體組織遭受損傷后釋放炎性介質(zhì)，致使外周傷害感受器被激活，將傷害性信號經(jīng)由脊髓上行向大腦皮層及下丘腦傳遞，在神經(jīng)中樞整合下產(chǎn)生疼痛感覺[9-10]?；诖?，可通過超前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物來阻滯機體接收傷害性刺激信號，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，最終達(dá)到減輕術(shù)后疼痛感覺的目的，但鎮(zhèn)痛效果與所應(yīng)用藥物有著密切關(guān)系。1992年，有研究發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）主要通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性、阻斷花生四烯酸向血栓素A2、前列環(huán)素、前列腺素（PG）轉(zhuǎn)化來發(fā)揮解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛作用[11]。COX有兩個亞型，分別為COX-l及COX-2，兩者氨基酸序列相似度較高，達(dá)到60％。其中COX-1誘導(dǎo)產(chǎn)生前列腺素，主要發(fā)揮調(diào)節(jié)腎血流、維持正常胃腸道黏膜及血小板功能等保護作用，而COX-2誘導(dǎo)所產(chǎn)生前列腺素則會引發(fā)炎性反應(yīng)及疼痛感覺[5]。COX-1受到抑制的同時會對血小板產(chǎn)生抑制作用，引發(fā)胃腸道副作用。帕瑞昔布鈉是高選擇性COX-2抑制劑，主要通過作用COX-2來發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用，不會對COX-1造成抑制，其對COX-2抑制作用為COX-1的2.8萬倍，因此可顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，帕瑞昔布鈉可抑制中樞及外周COX-2活性，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，同時抑制前列腺素合成，降低痛覺敏感性，調(diào)高痛闕，最終達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的，雙重鎮(zhèn)痛讓術(shù)后疼痛得到更好緩解，鎮(zhèn)痛效果更為凸顯。本研究表明帕瑞昔布鈉在膽囊切除患者中的應(yīng)用可實現(xiàn)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，且維持時間長，推測原因在于非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物在起效前有較長潛伏期，且無法對已產(chǎn)生前列腺素樣致痛物質(zhì)發(fā)揮拮抗作用[12]。而將其應(yīng)用于切皮、氣腹等刺激前可利用這一潛伏期，強化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，也因此在膽囊切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應(yīng)用，有效降低術(shù)后躁動及疼痛發(fā)生率。有臨床研究提出，瑞昔布鈉在有手術(shù)切口患者中的應(yīng)用并鎮(zhèn)痛效果不明顯，鎮(zhèn)痛作用較弱，需通過復(fù)合鎮(zhèn)痛來減輕患者術(shù)后疼痛、躁動情況，如何選擇復(fù)合麻醉藥物以進(jìn)一步強化鎮(zhèn)痛效果則需繼續(xù)展開深入研究[13]。

綜上所述，帕瑞昔布鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用具有較好鎮(zhèn)痛效果，患者蘇醒期鎮(zhèn)靜效果顯著，同時也有效防止躁動、惡心嘔吐等會不良反應(yīng)的出現(xiàn)，應(yīng)用前景廣闊，值得推廣。

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The Effect of Restlessness and Pain of Preoperative Parecoxib Sodium Injection on Resection of Gallbladder Patients/

YU Nian-en，LI Ping，LI An-xue.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：059-062

Objective：To observe the restlessness and pain effects caused by preoperative parecoxib sodium injection on resection of gallbladder patients Method：56 cases of cholecystolithiasis patients were treated in our hospital from May 2013 to November 2014 as research object，and were randomly divided into two groups，29 cases in the observation group and 27 cases in the control group.The observation group with preoperative parecoxib sodium， control group with intravenous injection of flurbiprofen axetil， the same of other drugs were used by the two groups.Two groups of patients’ VAS scores after 1， 2， 4， 12， 24 h， the incidence of agitation，and the incidence of adverse reaction werecompared.Result：The observation group patients’ VAS scores after 1， 2， 4， 12， 24 h were significantly lower than those in control group， suggested that the pain was lighter，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The incidence of agitation rate of patients in observation group was 6.8％ （2/29），significantly lower than the control group of 29.6％（8/27）， the difference was statistically significant（P＜0.05）.In addition， observation group of adverse reaction of nausea and vomiting，and itch of skin were also significantly lower than control group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Parecoxib sodium has good effect of analgesia in laparoscopic cholecystectomy surgery， sedative effect of analepsia period is significant， but also effectively in prevent restlessness， nausea and vomiting adverse reaction，wide application prospect， is worthy of promotion.

Parecoxib sodium； Cholecystectomy； Agitation； Pain； Cyclooxygenase

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.020

2014-12-02） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518172

余念恩

First-author’s address：Longgang District People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518172，China