胡國(guó)俊治療老年性便秘經(jīng)驗(yàn)

錢(qián)力維1,2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031)

[摘要]胡國(guó)俊認(rèn)為，老年性便秘病因復(fù)雜，常虛實(shí)夾雜。該病雖由大腸傳導(dǎo)失司所致，但與肺、脾胃、肝腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，治療應(yīng)采用臟腑辨證，通過(guò)滋陰補(bǔ)陽(yáng)、運(yùn)中化濕、肅降肺氣、疏肝行氣等方法，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)之職。

[關(guān)鍵詞]老年性便秘；臟腑辨證；胡國(guó)俊

[中圖分類(lèi)號(hào)]R256.35[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.05.014

作者簡(jiǎn)介：錢(qián)力維(1972-)，女，博士研究生，副主任醫(yī)師

老年性便秘是臨床常見(jiàn)癥狀，60%～70%老年人患有便秘。由于稟賦不同，體質(zhì)有異，臨床表現(xiàn)各不相同，或干結(jié)難解，或次數(shù)減少，常3～5 d甚至10～15 d無(wú)大便排出，或有次數(shù)不減，但黏著膠滯，臨廁努掙，嚴(yán)重者導(dǎo)致肛門(mén)裂傷，給老年人帶來(lái)極大痛苦。老年之人，本“五臟衰憊”，陰陽(yáng)失衡，氣血精津衰少，加之多種疾患纏身，臟腑功能失調(diào)，影響大腸傳導(dǎo)變化職能，導(dǎo)致便秘。故胡國(guó)俊認(rèn)為，便秘雖由大腸傳導(dǎo)失司所致，但與肺、脾胃、肝腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。

1　滋陰溫陽(yáng)除腸痹

《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰。”認(rèn)為大小便的異常與腎的異常關(guān)系密切。“年過(guò)半百，陰氣自半”，年邁之人，精血日耗，陽(yáng)氣陰精日漸衰少，而腸腑傳導(dǎo)、規(guī)律排便，有賴于腎陰的滋潤(rùn)和腎陽(yáng)的推運(yùn)。腎陰虧虛，腸燥津枯，則大便干結(jié)不行，多伴口干，寐差，腰膝酸痛，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，舌質(zhì)見(jiàn)裂紋。治則為滋陰補(bǔ)腎，方選三才封髓丹、左歸飲、左歸丸之類(lèi)。胡國(guó)俊喜加用生何首烏、制何首烏、決明子30 g，再配以滋陰養(yǎng)血之品。生何首烏潤(rùn)腸通便，制何首烏補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，二者合用治療腸枯便結(jié)之便秘，效果較好。對(duì)于腸燥津枯型便秘，不可用大黃、芒硝之類(lèi)下之，易損其津液而致燥結(jié)愈甚。老年人由于陽(yáng)氣虛衰，寒邪內(nèi)生，腸道傳遞無(wú)力而見(jiàn)大便稀溏且排出困難，常見(jiàn)畏寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸冷，神疲納差，乏力頭昏，尿清或小便不利，舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力。胡國(guó)俊發(fā)現(xiàn)老年性便秘以此類(lèi)型較常見(jiàn)，治則為溫腎助陽(yáng)。以附子10 g、細(xì)辛6 g，辛溫散寒振奮陽(yáng)氣，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，配以濟(jì)川煎加肉桂溫陽(yáng)通便。臨床上單純陽(yáng)虛者較少，多兼濕濁阻滯，故在溫陽(yáng)散寒的基礎(chǔ)上，配以行氣化濕導(dǎo)滯之品，如枳殼、厚樸、大腹皮。

案1宋某，男，60歲。因習(xí)慣性便秘?cái)?shù)十年于2013年12月23日就診，曾20～30 d一行，自服通便之品緩解癥狀?？滔挛泛?，口臭，納可，自覺(jué)兩側(cè)腹部發(fā)冷，舌淡紅，苔黃微膩，脈沉細(xì)。此陽(yáng)虛致濕滯，腸失傳導(dǎo)之職。治當(dāng)益氣助運(yùn)，化濕導(dǎo)滯。擬方：肉蓯蓉、生白術(shù)各30 g，黃芪20 g，枳殼、厚樸、大腹皮、瓜蔞仁、懷牛膝各15 g，附子、大黃(后下)、桃仁、柴胡各10 g。治療約半年時(shí)間，大便次數(shù)恢復(fù)正常。

2　運(yùn)中化濕通便滯

《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》指出，胃熱過(guò)盛，脾陰不足，而致大便燥結(jié)，以麻子仁丸主之，治在脾胃。急下存陰，治在胃；升舉陽(yáng)氣，治在脾。脾宜升則健，胃宜降則和。腸腑傳導(dǎo)功能與胃氣降濁、脾氣升清亦相關(guān)[1]。老年之人，脾胃薄弱，中州失健運(yùn)，或脾虛氣弱，脾陰(陽(yáng))不足，或胃燥氣逆，胃氣不降，脾氣不升，腸道不通，腑失傳導(dǎo)變化之職，腸腑之積垢停而不行，日久更加阻礙中焦氣之升降。故治中通腑亦為老年性便秘治法之一。針對(duì)脾虛中陽(yáng)不振，氣無(wú)以生，而致腸腑傳導(dǎo)失司者，胡國(guó)俊喜用大劑量白術(shù)進(jìn)行治療。白術(shù)味甘苦，性溫，為健脾益胃之佳品，又是振奮脾陽(yáng)、化生津液之要藥。其常用量為30～60 g，或單味煎服，或配伍他藥，皆有良效。若濕郁熱伏中焦致腸腑不通，用小溫中丸清熱燥濕。對(duì)于胃燥氣逆而致便秘者，胡國(guó)俊善用代赭石、生地黃重劑頻投，為首選之品。此外，濕濁阻滯氣機(jī)也是導(dǎo)致老年性便秘病因之一。若飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，或服滋膩之品，更加損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失常聚而為濕，濕為陰邪，其性重濁黏滯，易困遏陽(yáng)氣，阻滯氣機(jī)，腑氣不能順降，阻礙腸腑傳導(dǎo)變化之職，則見(jiàn)大便滯下，雖大便不干燥，但黏滯排出困難，一日多次，但每次量少，伴脘腹脹滿。治當(dāng)健脾利濕化濁，或苦溫芳化濕濁，或淡滲利濕，以利小便實(shí)大便，從而使腸腑無(wú)濕濁困遏，恢復(fù)傳導(dǎo)之職，大便成形而順暢排出。選用參苓白術(shù)散進(jìn)行治療，該方雖為治療脾虛泄瀉的方劑，但對(duì)于脾虛濕困型便秘同樣有效，可在方中加入防風(fēng)醒脾勝濕，蒼術(shù)、萊菔子、木香等行氣化濕。如濕郁久化熱，或嗜酒致濕熱壅滯腑氣，當(dāng)清熱燥濕，宣通腑氣，藥用黃連、黃芩、厚樸、枳實(shí)、青皮、萊菔子、牡丹皮、梔子等。

案2金某，男，63歲，因便秘?cái)?shù)年于2014年6月5日就診?；颊弑忝亟?0年，曾服用多種西藥及中成藥瀉藥，但仍不能正常排便，近五六年來(lái)脘腹脹滿，大便常5～7 d一次，大便稀溏，難以排出，畏寒，納食減少，形體消瘦，面色無(wú)華，精神差，舌淡，苔白黏膩，脈沉細(xì)。此為脾虛濕滯，困頓傳導(dǎo)之職。脾陽(yáng)虧虛，失健運(yùn)之職，濕濁阻滯，氣機(jī)不暢，則胃氣不降，腸腑不通，失傳導(dǎo)之能，治療當(dāng)芳化苦辛瀉下，溫陽(yáng)行氣化濕。擬方：大腹皮15 g，檳榔、萊菔子、枳實(shí)、厚樸、白豆蔻、法半夏各10 g，大黃、干姜、木香各6 g。服藥1周后，大便3～5 d一次，仍畏寒肢冷，上方加制附子10 g、黃芪20 g以溫陽(yáng)益氣，囑患者多進(jìn)粗纖維食物，忌肥甘厚味甜膩等助濕生痰之品，定時(shí)排便，早晚按摩腹部，并行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。治療3個(gè)月后，可較輕松排便，每日1次，或1～2 d一次。此類(lèi)濕濁膠著腸腑、腹脹氣滯型便秘，與干結(jié)燥熱型便秘見(jiàn)效較快不同。因濕性纏綿，患者年邁氣虛，加重濕滯，故治療時(shí)間較長(zhǎng)，短期難以奏效。

3　肅肺降氣下便結(jié)

肺與大腸為表里臟腑，肺氣肅降有助于腑氣順降和大腸傳導(dǎo)。朱丹溪云：“蓋肺氣不降，則大便難傳送。”此型患者多伴有肺氣不足，面白氣短，咳痰氣喘等臨床表現(xiàn)。因痰熱傷氣，阻遏經(jīng)脈臟腑，或痰濁在上，壅遏肺氣，或太陰不足，氣陰兩虛，或陽(yáng)虛水飲內(nèi)停，肺失肅降氣機(jī)之令，腑氣不降，傳導(dǎo)失司，故大便秘結(jié)。治肺之法為實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。痰熱壅遏，以葦莖湯加滑石、通草，清化痰熱，桔梗、杏仁、枇杷葉宣肅肺氣，肺氣肅降則腑氣得順，大腸傳導(dǎo)正常有節(jié)。肺氣虧虛則選用沙參、麥冬、五味子滋肺陰，黃芪、人參、干姜溫陽(yáng)氣。因老年患者病情多虛實(shí)夾雜，或氣陰兩虛兼痰熱，或肺脾氣虛兼痰濁，胡國(guó)俊治療時(shí)以重劑枇杷葉、紫菀為君，枇杷葉歸肺胃二經(jīng)，有清肺和胃降氣化痰之功，具肅降肺氣之效。紫菀甘潤(rùn)苦泄，性溫而不熱，潤(rùn)而不燥，長(zhǎng)于潤(rùn)肺下氣，開(kāi)肺郁化痰濁，無(wú)論外感、內(nèi)傷，病程長(zhǎng)短、寒熱虛實(shí)，皆可用之，實(shí)為化痰止咳、開(kāi)宣肺氣之良藥。二藥合用，肅降肺氣通降腸腑之效更佳。痰熱者加黃芩、知母、川貝母、冬瓜子、葦莖、瓜蔞皮，痰濁壅盛者加葶藶子、杏仁、川貝母，偏氣陰虛加沙參、麥冬、太子參、五味子，偏陽(yáng)虛者加細(xì)辛、干姜、炙甘草等。

案3楊某，女，72歲。因咳嗽5年于2014年12月6日首診，痰不易咳出，咽癢，不痛，肺部CT檢查示：肺纖維化。大便干秘，便干如栗，常4～5 d大便不通，臨廁努掙，舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉滑數(shù)。此為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣肅，風(fēng)邪留伏，腸腑失運(yùn)。治當(dāng)清化痰熱，疏風(fēng)宣肺，通調(diào)腸腑。擬方：薏苡仁、敗醬草各20 g，赤芍、瓜蔞仁、紫菀、枇杷葉各15 g，炙麻黃、枳殼、黃芩、地龍、川貝母、僵蠶、旋覆花、桃仁、甘草、前胡各10 g，蟬蛻6 g。共7劑。二診：大便仍干燥難解，2～3 d一次，咳嗽咳痰減輕，上方加清熱潤(rùn)肺之味，南沙參30 g，生石膏20 g，再進(jìn)14劑，復(fù)診時(shí)大便較為通暢，續(xù)進(jìn)20劑而愈。

4　疏肝行氣助傳導(dǎo)

肝主疏泄，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用。年邁之人多久坐少動(dòng)，氣機(jī)失于通暢?；蛞蚯橹疽钟?，或遇怫逆之事，或失偶寡居，情志不舒，每致氣機(jī)郁滯，三焦郁閉，不能宣達(dá)，影響腸腑，以致通降失常，傳導(dǎo)失司[2]。癥見(jiàn)大便秘結(jié)，欲便不得，脘腹脹滿，按之不堅(jiān)，腹脹如鼓，噯氣頻作，納食減少。治療原則為疏導(dǎo)氣機(jī)，藥物組成為枳殼、桔梗、橘葉、大腹皮、厚樸、木香、香附、青皮、陳皮、香櫞皮、沉香、烏藥、細(xì)辛、當(dāng)歸、生地黃等，其中桔梗、枳殼一升一降，暢達(dá)上下氣機(jī)；橘葉、大腹皮、厚樸既可疏肝行氣，又可消積除脹，配其他芳香之品增加行氣之功；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，以防芳香之行氣藥耗傷陰血。若因肝郁克脾，氣滯濕阻，或肝郁化火，熱灼腸胃，又當(dāng)隨證酌加健脾化濕，或清肝瀉火等藥物。

案4何某，女，64歲。因納差、便秘1年余于2013年6月4日初診，患者食粥則脹，食米飯后則痛，僅以面食為主，口微干苦，便秘，少矢氣，半年來(lái)體質(zhì)量下降10 kg，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)?；颊咭蚣彝ゲ荒?，情志抑郁，此為肝郁氣滯，營(yíng)陰暗耗。治當(dāng)疏肝解郁，滋陰養(yǎng)血。擬方：合歡皮30 g，生地黃20 g，南沙參、麥冬、山楂、炒白芍各15 g，枸杞子12 g，川楝子、枳殼、旋覆花、當(dāng)歸、佛手、甘草各10 g。二診時(shí)上癥減輕，此后大便或溏或結(jié)，配以理氣化濕之品，納食改善，大便通暢。

5　結(jié)語(yǔ)

老年人常多種慢性疾病并存，便秘的原因也更為復(fù)雜。胡國(guó)俊通過(guò)多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：老年性便秘常虛實(shí)互見(jiàn)，多臟同病，單純實(shí)證或虛證較為少見(jiàn)。治療時(shí)應(yīng)分清虛實(shí)主次及主病之臟腑。既不可盲目補(bǔ)虛，又不可大劑攻伐瀉下之品。其在治療虛實(shí)夾雜型老年便秘時(shí)，常佐以小劑量大黃，中病即止。