劉紅霞，滕 沙，張淑萍，張文馨

（北京中醫(yī)藥大學 護理學院，北京 100102）

【調查研究】

腎移植受者服藥依從性與健康相關生活質量的相關研究

劉紅霞，滕 沙，張淑萍，張文馨

（北京中醫(yī)藥大學 護理學院，北京 100102）

目的了解腎移植受者服藥依從性現(xiàn)狀及其與健康相關生活質量的相關關系。方法對納入研究的196例患者，運用簡明健康調查表SF-36（the Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey,MOS SF-36）及腎移植受者服藥依從性問卷進行調查。采用Pearson相關及多元線性回歸來分析服藥依從性與健康相關生活質量的關系。結果腎移植受者的服藥依從性與健康相關生活質量的精神健康領域及生理領域均存在正相關，分別為精神健康領域（r=0.603，P<0.01）、生理領域（r=0.214，P<0.01）。進入精神健康領域回歸方程的有按時服藥、漏服藥、按劑量服藥條目，綜合解釋了精神健康領域變異的48.7%。進入生理領域回歸方程的為漏服藥條目，但僅解釋了生理領域4.6%的變異。結論腎移植術后患者的服藥依從性與健康相關生活質量之間存在一定的正相關，與生活質量的精神健康領域正相關程度密切；采取相應的干預措施提高腎移植受者的服藥依從性，有助于提高腎移植受者的健康相關生活質量。

腎移植受者；服藥依從性；健康相關生活質量

腎移植術被公認為是治療終末期腎臟疾病的最理想方法，據(jù)美國器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡（organ procurement and transplantation network,UNOS）的最新資料顯示，從1988年1月—2014年2月，美國共實施了353 958例腎移植手術[1]，截止2008年底，我國累計完成腎移植86 800例[2]。腎移植術后患者為保證自身和移植器官的長期存活，必須終身服用免疫抑制劑。服藥依從性是指一個人的服藥行為與醫(yī)療指導的一致性程度[3]。然而，腎移植受者的服藥依從性現(xiàn)狀并不理想，據(jù)近期發(fā)表的1篇Meta分析研究表明，約有36%的腎移植受者服藥依從性差[4]，服藥依從性差會降低治療效果，直接造成嚴重的移植器官排斥反應，縮短移植器官的存活率，增加醫(yī)療衛(wèi)生保健的費用[5-6]。研究顯示20%的急性排斥反應[7]及36%的移植器官失敗[8]與服藥依從性差有關。Nevins等[9]研究表明，即使是很小的藥物依從性違規(guī)行為也會造成惡劣的臨床結果。WHO表明服藥依從性差（non-adherence,NA）是一個突出嚴重的全球性問題,并強調醫(yī)療研究者及政策制定者需要將其作為優(yōu)先考慮的問題[10]。Hathaway等[11]認為服藥依從性差所帶來的惡劣臨床結果及由此增加的經(jīng)濟負擔，從軀體健康與社會經(jīng)濟地位、心理/精神及家庭各方面影響了患者的生活質量。服藥依從性和健康相關生活質量是臨床研究中評估藥物治療對患者有效性的重要指標。目前對于腎移植術后成人患者的服藥依從性與生活質量關系的研究很少，因此本研究旨在探討腎移植術后受者的服藥依從性與健康相關生活質量之間的關系。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，選取2013年3月—2014年3月于某三級甲等醫(yī)院移植隨訪門診就診的腎移植受者。入選標準：年齡≥18歲；初次接受腎移植，且移植術后時間≥3個月；移植腎功能正常，無需透析；具有一定的讀寫能力、語言溝通能力良好且自愿參加本研究。排除標準：接受2次以上腎移植；接受2種或以上器官移植；有精神疾病的腎移植受者。

1.2 調查工具

1.2.1 患者一般情況調查表 該調查表包括人口統(tǒng)計學資料，如年齡、性別、文化程度、職業(yè)狀況、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟收入、醫(yī)療付費方式，臨床資料，如移植器官來源、移植術后時間、目前使用的免疫抑制劑。

1.2.2 腎移植受者服藥依從性調查問卷 由于目前還沒有公認的信效度較好的用于測量腎移植受者服藥依從性的調查問卷，本研究根據(jù)腎移植受者的服藥情況，查閱相關文獻[12]自行設計測量腎移植受者服藥依從性問卷。該問卷包括4個條目，分別為：（1）你有沒有不能按時服用移植藥物的情況？（①一直都不按時、②大多數(shù)時間、③很少、④從來沒有），（2）平均來講，每星期中有多少天至少漏服一種移植藥物？ （①≥7 d/周、②4～6 d/周、③2～3 d/周、④1 d/周、⑤＜1 d/周、⑥從來沒有）， （3）最近一次漏服至少一種移植藥物的時間？（①上周、②1～2周前、③3～4周前、④1～3 個月前、⑤3 個月前、⑥從來沒有）， （4）平均來講，每星期中有幾次不按醫(yī)囑的劑量服藥？（①≥7 次/周、②4～6 次/周、③2～3 次/周、④1 次/周、⑤＜1次/周、⑥從來沒有）。條目1測量按時服藥、條目2及條目3測量漏服藥及最近一次漏服藥時間、條目4測量按劑量服藥。除外條目1采用4級評分法，其余3個條目采用6級評分法，均為正向評分。各條目分相加為服藥依從性總分，總分范圍為4～22分，得分越高，表示服藥依從性越好。該調查問卷的內容效度（content validity，CVI）為 0.900，2 周重測信度為 0.800，Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.736。

1.2.3 簡明健康調查表SF-36（the Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey,MOS SF-36） 該量表已被翻譯和改編并在多個國家廣泛使用，本研究采用中文版第2版，包含2大領域和8個維度，分別為生理功能（physical function，PF）、生理職能 （role-physical，RP）、 軀體疼痛 （bodily pain，BP）、 一般健康狀況 （general health，GH）、 精力（vitality，VT）、社會功能（social function，SF）、情感職能（role-emotional，RE）以及精神健康（mental health，MH）。其中前 4個維度屬于生理領域（physical component scale，PCS），后4個維度屬于精神健康領域（mental component scale，MCS）。 每個維度的標準化得分為0～100分（其中疼痛采用反向計分），各個領域分值越高，表明該領域的生活質量越好。該量表在中國人群中具有較好的信度和效度，除社會功能、精力維度，其余維度的2周重測信度范圍變化為0.66～0.94，一致性信度系數(shù)為 0.72～0.88[13]。 本研究中此量表的生理領域及精神健康領域的2周重測信度分別為 0.82、0.90，Cronbach’s α 信度系數(shù)分別為 0.71、0.80。

1.3 資料收集方法 本研究經(jīng)過學校倫理委員會審查同意后進行資料收集。向符合入選標準的研究對象解釋研究目的，取得研究對象同意后，向其發(fā)放問卷。調查者向研究對象解釋問卷填寫方法，請其按照自己的實際情況完成。在填寫過程中若有疑問，調查者及時進行解釋，問卷當場發(fā)放當場收回。建立資料數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入法及時將收集的問卷資料轉錄入數(shù)據(jù)庫中，避免信息漏輸或錯輸。本研究共發(fā)放問卷215份，收回有效問卷196份，有效回收率91.2%。

1.4 數(shù)據(jù)分析 應用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，采用描述性統(tǒng)計方法來描述研究對象人口學特征、服藥依從性及健康相關生活質量情況：計數(shù)資料采用百分比或率表示；計量資料采用均數(shù)±標準差表示。采用Pearson相關分析來探討服藥依從性與健康相關生活質量的相關性，同時采用向后多元線性回歸對生活質量與服藥依從性關系進行統(tǒng)計學推斷。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 本研究共納入196例患者，男性 123 例（62.8%），女性 73 例（37.2%）；年齡（43.34±11.32）歲；已婚 160 例（81.6%）；97 例（49.5%）患者有大專及以上學歷；腎移植術后仍在職患者102例（52.0%）；94 例（48.0%）患者家庭經(jīng)濟月收入＞4 000元/月；在醫(yī)療付費方式上，醫(yī)保/公費者占大多數(shù)，為178例（90.8%）；166例（84.7%）患者的腎源來自于尸體供腎。腎移植術后時間平均為38.49個月。

2.2 腎移植受者健康相關生活質量現(xiàn)狀 腎移植受者生活質量包括生理及精神健康兩大領域。在本研究中，生理領域得分 21.81～66.58（46.97±6.59）分；4個維度平均得分從高到低排序依次為：生理功能（78.83±15.37）分、軀體疼痛（70.01±19.18）分、生理職能（60.33±23.39）分、一般健康狀況（51.02±23.51）分；精神健康領域得分 18.44～68.40（47.67±9.52）分；4個維度平均得分從高到低排序依次為：精神健康（72.73±17.45）分、情感職能（70.15±23.34）分、社會功能（68.94±25.43）分、精力（64.76±19.97）分。 與中國四川生活質量常模[14]進行比較，除精神健康維度上差異不具有統(tǒng)計學意義，腎移植受者生活質量在其他各維度上均低于中國四川生活質量常模，差異均具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 腎移植受者生活質量與常模的比較（±S，分）

表1 腎移植受者生活質量與常模的比較（±S，分）

腎移植受者 常模（n=196） （n=2 249）生理功能 78.83±15.37 90.62±15.40 10.801 0.000生理職能 60.33±23.39 79.51±34.70 11.481 0.000軀體疼痛 70.01±19.18 85.61±18.37 11.385 0.000一般健康狀況 51.02±23.51 69.55±21.32 11.035 0.000精力 64.76±19.97 70.29±17.07 3.874 0.000社會功能 68.94±25.43 86.85±17.28 9.860 0.000情感職能 70.15±23.34 76.45±38.47 3.777 0.000精神健康 72.73±17.45 72.65±16.81 0.064 0.949維度t P

2.3 腎移植受者服藥依從性現(xiàn)狀 本研究中腎移植受者服藥依從性得分 11～22（18.21±2.79）分。各條目平均分依次為：按時服藥（3.13±0.63）分，漏服藥（5.10±0.95）分，最近一次漏服藥時間（4.78±1.40）分，按劑量服藥（5.20±0.92）分。在本次納入的患者中，4例（2.0%）患者認為其一直都不按時服用移植藥物，14例（7.2%）患者認為大多數(shù)時間不能按時服用移植藥物，131例（66.8%）患者表明其很少不按時服用移植藥物但仍然存在不按時服用移植藥物的現(xiàn)象，僅47例（24.0%）患者認為其一直都按時服藥。77例（39.0%）患者認為其從未漏服過一種移植藥物，無患者認為其每天都漏服移植藥物，79例 （40.0%）患者存在1天/周至少漏服一種移植藥物，5例 （2.6%）患者存在4～6天/周至少漏服一種移植藥物。當問及最后一次漏服至少一種移植藥物的時間時，10例（5.0%）患者表明其上周存在漏服移植藥物的情況。關于腎移植受者1周內按醫(yī)囑劑量服藥情況時，77例（39.3%）患者表示一直都按醫(yī)囑劑量服藥，僅3例（1.5%）患者存在≥7次/周不按劑量服藥的情況，65例（33.2%）患者存在<1次/周不按劑量服藥。

2.4 腎移植受者健康相關生活質量與服藥依從性的相關性分析結果 MOS SF-36的精神健康領域、生理領域及各維度與服藥依從性總分及各條目的相關性見表2。在本研究中，腎移植受者的服藥依從性與生活質量存在一定正相關關系。尤其是與精神健康領域正相關程度密切（r=0.603，P<0.01），同時與該領域下的4個維度相關系數(shù)分別為社會功能 （r=0.420）、情感職能（r=0.498）、精神健康（r=0.524）、精力（r=0.470）。服藥依從性與生理領域的相關系數(shù)（r=0.214，P<0.01），與該領域下各維度相關系數(shù)分別為生理功能（r=0.179）、生理職能（r=0.314）、軀體疼痛（r=0.334）、一般健康狀況（r=0.396）。

表2 腎移植受者健康相關生活質量與服藥依從性的相關性分析（r）

2.5 腎移植受者健康相關生活質量與服藥依從性的多元線性回歸分析 為深入探討健康相關生活質量與服藥依從性各條目變量之間的關系，建立以生理領域及精神健康領域為因變量，相關性分析后P<0.05的服藥依從性各條目作為自變量進行向后多元線性回歸分析。在生理領域模型中，腎移植受者服藥依從性的漏服藥對生理領域存在影響，標準化偏回歸系數(shù)為β=0.215，可以解釋生理領域4.6%的變異；生理領域F=9.368，P=0.003。在精神健康領域模型中，按時服藥、漏服藥、按劑量服藥對精神健康領域存在影響，標準化偏回歸系數(shù)分別為β=0.137、0.320、0.471，可以綜合解釋精神健康領域48.7%的變異；精神健康領域F=60.413，P=0.000。見表3。

表3 腎移植受者健康相關生活質量與服藥依從性的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 腎移植受者服藥依從性現(xiàn)狀 本研究主要了解目前腎移植受者服藥依從性現(xiàn)狀及探討服藥依從性與腎移植受者健康生活質量的關系，結果表明87.2%的患者至少在某一方面存在不按醫(yī)囑服藥的現(xiàn)象。在按時服藥、漏服藥及按劑量服藥的3種情況下，腎移植受者按劑量服藥的依從性表現(xiàn)最好，有39.3%的患者表明其一直按劑量服藥；在漏服藥方面，腎移植受者總體上依從性比較好，39.0%表示從未漏服，40.0%表示存在1天/周至少漏服一種移植藥物；在按時服藥上，大部分患者表示很少但是仍然存在不按時服藥的情況，比例為66.8%，而僅24.0%的患者表示一直都按時服藥。此結果與Gordon等[15]的研究一致，發(fā)現(xiàn)大部分腎移植受者在過去1個月內晚服藥情況的比例最大。服藥時間過早或過遲對腎移植受者都存在一定的危險性，服藥過早則會升高血藥有效濃度而引起副作用發(fā)生的風險；服藥時間過遲則會降低血藥有效濃度，可能會增加排斥的機率[16]。同樣，服藥劑量過少可能會發(fā)生移植腎排斥，而服藥劑量過多則會引起副作用的發(fā)生，一旦患者自我感覺癥狀嚴重，很可能導致患者停止服藥[17]。因此，在評價腎移植受者服藥依從性時，應對這3個方面都進行評價。以往研究表明約有4.7%～53.0%的腎移植受者存在不遵從醫(yī)囑服藥的現(xiàn)象[18-20]，這種差異的存在可能與各研究對服藥依從性定義及采納的評價工具存在差異有關。本研究服藥依從性差的水平高于其他研究的結果，可能與本研究聯(lián)合3個指標（按時服藥、漏服藥及按劑量服藥）來評價患者的服藥依從性水平有關。

3.2 腎移植受者生活質量現(xiàn)狀 本研究顯示，除精神健康維度，腎移植受者生活質量其他各維度均低于中國四川生活質量常模。此與國內雷俊[21]的研究大體一致，其采用MOS SF-36對162例腎移植受者生活質量進行調查，各維度得分均低于中國四川生活質量常模，僅在精力維度上差異無統(tǒng)計學意義。郭宏波等[22]采用WHOQOL-BRIEF自評量表對腎移植功能正常的60例患者的生活質量進行調查發(fā)現(xiàn)，腎移植受者生活質量在心理領域、生理領域、社會關系領域及環(huán)境領域得分均低于常模。在黃麗婷等[23]的研究中發(fā)現(xiàn)，除外精力領域，腎移植受者生活質量均低于常模。而在本研究中，患者的精神健康維度與常模相比，差異不具有統(tǒng)計學意義，可能與本研究患者感恩于腎移植給予的第二次生命有關，心懷感激之情使患者以積極的心態(tài)面對生活，也可能與本研究患者滿意他們移植術后的狀況有關，腎移植受者擺脫了長期透析的痛苦，感到生活質量較術前有了極大的改善。在其他各維度中，一般健康狀況維度得分最低，表明患者對自身健康狀況及發(fā)展趨勢存在一定的擔憂。而在其他維度上存在明顯差異，可能因為腎移植術后的患者仍然面對許多挑戰(zhàn)，如定期復查、有排斥反應的危險、需終身服用免疫抑制劑，而免疫抑制劑有很多不良作用，如感染、高血壓、高血糖、骨質疏松等，這些都可能會影響患者的日?；顒雍蜕缃换顒拥取?/p>

3.3 腎移植受者服藥依從性與其生活質量的關系 本研究的相關分析結果表明，腎移植受者的服藥依從性總分與健康相關生活質量精神健康領域及生理領域均存在相關性，腎移植受者的服藥依從性越好，其健康相關生活質量水平也越高。同時多元線性回歸分析進一步解釋了服藥依從性各條目與健康相關生活質量的關系，在本研究中，服藥依從性主要包括按時服藥、漏服藥、最近一次漏服藥時間、按劑量服藥4個方面。根據(jù)生理領域回歸模型，遵醫(yī)囑每日正確按劑數(shù)服藥與良好的生理健康有關。不按時服藥可能會導致病情復發(fā)或惡化使患者軀體健康下降，從而影響患者的生理領域健康。在精神健康領域回歸模型中，服藥依從性的3個方面均與精神健康領域相關，綜合解釋了精神健康領域48.7%的變異，腎移植受者服藥依從性好，其精神健康生活質量則高。

本研究結果與目前存在的關于腎移植受者服藥依從性與生活質量關系的研究結果相似。Hamedan等[24]發(fā)現(xiàn)腎移植受者的不依從性與生活質量的降低有關，表明良好的服藥依從性在提高腎移植受者健康相關生活質量方面有著重要作用；Gorevski等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，腎移植受者的軀體功能狀態(tài)與服藥依從性具有強烈的相關性；而Griva等[26]研究發(fā)現(xiàn)，腎移植受者的服藥依從性與MOS SF-36的精神健康領域顯著相關。董靜靜[27]發(fā)現(xiàn)依從性對腎移植受者總生活質量及生活質量4個維度均有影響，依從性低的患者生活質量得分低。

服藥依從性差，如不按時服藥、漏服藥、不按劑量服藥都會導致嚴重甚至致命的結果。服藥依從性差可能會導致腎移植受者的移植腎發(fā)生排異反應，移植腎失去功能，嚴重者可能會給受者帶來生命危險。這些變化不僅使受者生理健康下降，同時也會加重患者的醫(yī)療費用，導致患者的生活質量下降。因而，醫(yī)護工作人員應意識到提高患者服藥依從性的重要性。根據(jù)腎移植受者服藥依從性的現(xiàn)狀，在指導患者用藥時，針對其在服藥依從性過程中存在的問題，如本研究中受者的按時服藥依從性最差，則通過分析影響患者按時服藥的因素，制定出有針對性的干預方法。如指導患者家屬參與到患者的服藥計劃中來，提醒患者按時服藥；指導患者采用具有提醒功能的設備來提醒患者按時服藥等。提高腎移植受者服藥依從性，預防排斥、感染等發(fā)生，使患者更好地恢復健康，維持良好的生活質量。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)腎移植受者的服藥依從性與健康相關生活質量之間存在一定的正相關性，提示采取干預措施提高腎移植受者的服藥依從性可能有助于提高腎移植受者的健康相關生活質量。同時本研究表明腎移植受者服藥依從性差表現(xiàn)為多種形式，如不按時服藥、不按劑量服藥、漏服藥等，提示醫(yī)護工作人員應從不同方面評估患者的服藥依從性。但由于本研究為單中心的橫斷面調查，對于研究結果的推廣存在一定的局限性，且對于二者之間的因果關系無法確定，以期前瞻性的多中心研究來進一步闡明服藥依從性與健康相關生活質量的關系。

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Correlation between Medication Compliance and Health-related Quality of Life of Kidney Transplant Recipient

LIU Hong-xia,TENG Sha,ZHANG Shu-ping,ZHANG Wen-xin
(School of Nursing,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100102,China)

ObjectiveTo understand the status quo of medication compliance and its correlation with health-related quality of life(HRQL)of kidney transplant recipient(KTC).MethodsThe Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey(MOS SF-36)and medication compliance questionnaire of KTC were used to investigate 196 patients.Pearson correlation analysis and multiple linear regression were used to analyze the relationship between HRQL and medication compliance.ResultsMedication compliance of KTC was related with psychological health (r=0.603,P<0.01)and physical domain (r=0.214,P<0.01).Items entered into the regression equation of psychological health included timely medication-taking, missing the dose and taking the correct dose and which explained 48.7%of the variances in psychological health and the item of missing the dose entered into the regression equation of physical domain but only explained 4.6%of the variance.ConclusionMedication compliance is related with and HRQL,particularly with psychological health.Corresponding intervention benefits the improvement of medication compliance and eventually the improvement of patients’HRQL.

kidney transplant recipient;medication compliance;health-related quality of life

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.033

吳艷妮]