李小庭，黃碧珍，謝曉萍，周立華，王 潔，劉 戎

（中國人民解放軍第四五八醫(yī)院血液凈化中心，廣東 廣州 510602）

維持性血液透析是治療慢性腎衰竭最主要的方法，動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析最佳的血管通路，是保證血液透析順利、有效進(jìn)行的關(guān)鍵［1］。然而在多次穿刺、護(hù)理不當(dāng)、患者自身等因素的影響下，動靜脈內(nèi)瘺易發(fā)生并發(fā)癥，以至于動靜脈內(nèi)瘺失去功能，影響透析效果，并且給患者帶來極大的痛苦，影響其生活質(zhì)量。動靜脈內(nèi)瘺血腫是最為常見的并發(fā)癥，血腫部位皮膚出現(xiàn)瘀血、變硬，或成條索狀，疼痛感明顯，血管通路血流變慢，易導(dǎo)致血栓，影響透析效果［2］。因此，有效的動靜脈內(nèi)瘺血腫處理方法，對于需維持性血液透析的慢性腎衰竭患者來說也是至關(guān)重要的。筆者采用萬花油外用結(jié)合物理療法治療慢性腎衰竭血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血腫，臨床效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1．1 慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］肌酐清除率（creatinine clearance，CCr）≤20mL／min，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）≥17．9mmol／L，血清肌酐（serum creatinine，SCr）≥442μmol／L，患者出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為慢性腎衰竭；需長期進(jìn)行維持性血液透析，透析頻率每周2～3次；已建立動靜脈內(nèi)瘺；內(nèi)瘺相關(guān)皮下出現(xiàn)血腫；所有患者均簽署知情同意書，同意參與本次研究。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能配合治療和觀察者；凝血功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；非內(nèi)瘺方式進(jìn)行血液透析者；對所用藥物過敏者。

1．4 一般資料 選擇2013年1月至2013年12月間在解放軍第四五八醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析的慢性腎衰竭患者96例參與本次研究。將96例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、治療組。其中對照組48例，男25例，女23例；年齡23～57歲，平均年齡（43．8±24．1）歲；慢性腎衰竭病程3～14年，平均病程（8．6±4．1）年；透析時間1～6年，平均（3．8±1．7）年；內(nèi)瘺成熟時間5～19周，平均（9．7±2．5）周；內(nèi)瘺使用時間1～5年，平均（3．6±1．5）年。治療組48例，男26例，女22例；年齡21～53歲，平均年齡（42．3±22．5）歲；慢性腎衰竭病程3～16年，平均病程（8．7±3．8）年；透析時間1～7年，平均（4．2±2．1）年；內(nèi)瘺成熟時間5～21周，平均（9．6±2．3）周，內(nèi)瘺使用時間1～6年，平均（3．7±1．4）年。兩組患者性別、年齡、病程、內(nèi)瘺成熟時間及使用時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2 方法

2．1 治療方法

2．1．1 對照組 患者動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血腫時立即給予壓迫止血，血腫局部給予冰塊外敷6h，次日改為熱敷，每次1h，每日3次；并采用紅外線照射血腫局部，使紅外線治療儀距離患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫25cm處照射30min，中斷10min后再照射30 min，每日1次。直至血腫消失。

2．1．2 治療組 在對照組治療方法基礎(chǔ)上，在血腫部位涂擦跌打萬花油（國藥準(zhǔn)字Z44020998，廣州白云山敬修堂藥業(yè)股份有限公司，每瓶50mL，由紅花、蘇木、桃花、三七等組成），每日3次，于每日紅外線照射治療后涂擦并按摩，至藥物完全吸收。直至血腫消失。

2．2 觀察指標(biāo)

2．2．1 血腫消退情況 分別于治療前和治療3d后測量血腫直徑，觀察血腫消退情況。完全消退：血腫全部消退；部分消退：血腫消退不小于1cm；無效：血腫消退不足1cm或無變化。

2．2．2 疼痛程度評分 分別于治療前和治療72h末采 用 視 覺 模 擬 評 分 法 （visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度。

2．2．3 其他并發(fā)癥發(fā)生情況 治療后隨訪6個月，每次透析時觀察并記錄血流量不足（透析時血流量不足200mL／min）、靜脈炎（局部紅腫疼痛，血常規(guī)指標(biāo)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，彩色多普勒超聲示局部血流信號消失或部分缺失）、內(nèi)瘺狹窄（彩色多普勒超聲示內(nèi)瘺靜脈腔直徑≤2．5mm）、血栓形成（瘺管雜音消失，動靜脈吻合口血管震顫減弱，透析時血流量不足150mL／min）等發(fā)生情況。

2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。同組治療前后均數(shù)比較，采用配對t檢驗；兩組治療前均數(shù)及治療前后差值均數(shù)比較，采用兩個獨立樣本t檢驗；兩組血腫消退情況比較，采用Mann－WhitneyU檢驗；兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，采用連續(xù)校正χ2檢驗。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3．1 兩組血腫消退情況比較 兩組患者治療3d后血腫均有不同程度的消退，但治療組血腫消退情況明顯優(yōu)于對照組（Z＝－3．96，P＜0．05）。見表1。

表1 兩組血腫消退情況比較

3．2 兩組血腫局部疼痛VAS評分比較 兩組患者治療前血腫VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；治療后血腫VAS疼痛評分均較治療前明顯降低（P＜0．05）；治療組治療后血腫VAS疼痛評分下降程度顯著大于對照組（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組血腫局部疼痛情況比較（±s）

表2 兩組血腫局部疼痛情況比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0．05；與對照組差值比較，＃P＜0．05。

對照 48 5．23±1．39 2．23±1．24＊3．00±2．02治療 48 5．25±1．28 0．83±0．75＊ 4．42±1．62＃

3．3 兩組并發(fā)癥比較 隨訪6個月，兩組患者內(nèi)瘺血流不足、靜脈炎、內(nèi)瘺狹窄、血栓形成的發(fā)生情況比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4 結(jié)論

慢性腎衰竭是目前維持性血液透析患者中人數(shù)最多的病種，因此，在本次研究中，選擇了慢性腎衰竭患者作為觀察對象。動靜脈內(nèi)瘺血腫的成因主要有：長期重復(fù)穿刺、定點穿刺；反復(fù)置管；透析過程中針頭固定不穩(wěn)而損傷血管；拔針后按壓方式不正確，或者按壓時間不足；透析過程中大量脫水造成高凝狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)為血腫部位皮膚出現(xiàn)瘀血、變硬，或成條索狀，疼痛感明顯，血管通路血流變慢，易導(dǎo)致血栓，影響透析效果。

物理療法是目前處理皮下血腫最為常用的方法，先用冰塊外敷以控制血腫范圍，再用熱敷及紅外線照射的熱效應(yīng)使血管擴(kuò)張，促進(jìn)血腫的消除［4］，同時也有一定的鎮(zhèn)痛作用。皮下血腫屬中醫(yī)學(xué)“瘀血”范疇，主要是由于各種原因?qū)е碌木植繗庋酿鰷?，致使局部?jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)阻滯不暢引起的癥狀［5］。治療時宜采用活血化瘀、消腫止痛的治則。跌打萬花油是由紅花、蘇木、桃花、三七等藥物制成的油狀液體，具有止血止痛、消炎生肌、消腫散瘀、舒筋活絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理研究證明，其具有止血、止痛、抗菌、消炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，臨床常用于跌打損傷、撞擊扭傷、刀傷出血及燙傷所致的皮膚腫脹、充血、出血和關(guān)節(jié)腫痛等軟組織損傷諸癥［6－7］。

本研究中，筆者將其與物理療法合用，用于治療動靜脈內(nèi)瘺血腫，一方面，其本身的功效可促進(jìn)血腫的消散，并起到消炎、止痛的作用；另一方面，通過紅外線的熱效應(yīng)，也能促進(jìn)其功效的發(fā)揮，產(chǎn)生協(xié)同作用，增加其療效。本次研究結(jié)果顯示，治療組血腫消退情況、治療后疼痛改善情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯優(yōu)于對照組，提示萬花油外用結(jié)合物理療法對慢性腎衰竭血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血腫有很好的療效，且臨床操作簡便，治療成本低。

［1］李愛云．云南白藥氣霧劑配合喜療妥外用保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理探討［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（14）：3136－3137．

［2］孟磊，陳潔，湯水福，等．活血化瘀類中成藥在動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后的應(yīng)用［J］．光明中醫(yī)，2006，21（9）：79－80．

［3］何立群．慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定：試行方案［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2006（8）：8－9．

［4］嚴(yán)賀，李巧玲，童輝，等．遠(yuǎn)紅外線理療對血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)作用［J］．護(hù)理研究，2013，27（2A）：354－356．

［5］莫繼安，王晶．自制活血化瘀膏外敷治療動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫［J］．護(hù)理研究，2014，28（2）：484－485．

［6］梁建麗，龐桂鳳，勞永娟，等．萬花油聯(lián)合馬鈴薯外敷對血液透析患者血管通路的維護(hù)效果觀察［J］．內(nèi)科，2012，7（4）：438－440．

［7］羅秀英，李敬虹．跌打萬花油濕敷胺碘酮所致靜脈炎［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（7）：84－85．