王艷昕，鮑遠(yuǎn)程，蔡永亮，徐 磊，許珍晶，沈 斌

（1．湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心，安徽 合肥 230031）

失眠癥是一種以失眠為主的對(duì)睡眠質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、早醒、多夢、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏或白天困倦等。失眠癥會(huì)導(dǎo)致患者的恐懼、焦慮或抑郁等心理活動(dòng)障礙，干擾正常的社會(huì)功能。中國目前失眠癥的發(fā)病率高達(dá)10%～20%，并有逐年增高趨勢［1］。目前主要采用西藥治療失眠癥，但西藥治療存在成癮性和停藥反跳等弊端，甚至出現(xiàn)認(rèn)知功能下降等不良反應(yīng)。因此，筆者采用中醫(yī)藥和物理療法治療肝郁血虛型失眠癥，為失眠癥提供了更安全有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD－3）中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒或醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏或白天困倦等；②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念，對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損；③至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月；④排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。

1．2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定。

1．2．1 不寐診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有失眠的典型癥狀：入睡困難，時(shí)常覺醒，睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡；晨醒過早；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足5h；②有反復(fù)發(fā)作史。

1．2．2 中醫(yī)肝郁血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) ①主證：失眠，抑郁易怒，神疲乏力；次證：面色少華，眩暈耳鳴，胸脅脹痛，筋脈拘攣，食少納呆，大便結(jié)；舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔白或微黃，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。主證必須具備，并兼有次證1項(xiàng)以上，結(jié)合相應(yīng)舌脈即可診斷。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡為18～70歲；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［4］總分大于7分；④簽署知情同意書。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合失眠癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)肝郁血虛證標(biāo)準(zhǔn)者；②其他疾病引起的失眠癥患者；③精神疾病患者；④1周內(nèi)服用其他治療失眠癥藥物的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥具有心、肝、腎等功能不全嚴(yán)重疾病者；⑦既往有酒精及藥物濫用病史；⑧過敏體質(zhì)者；⑨已經(jīng)參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1．5 一般資料 入組病例均為2012年6月至2014年10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心的門診患者和住院患者，共52例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和西藥對(duì)照組，每組26例。其中聯(lián)合治療組男8例，女18例；年齡（32．6±9．3）歲；平均病程（4．8±3．6）年。西藥對(duì)照組男7例，女19例；年齡（31．1±9．5）歲；平均病程（4．3±3．9）年。兩組患者的年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2 方法

2．1 治療方法

2．1．1 聯(lián)合治療組 ①經(jīng)顱微電流刺激（cranial electrotherapy stimulation，CES）療法：治療儀為Alpha－Stim SCS（商品名：安思定，美國產(chǎn)），每日1次，療程為4周，共28次。將治療儀的電極涂上導(dǎo)電溶液，將治療電極夾在耳垂，然后慢慢調(diào)整電流，直到患者感到輕微刺痛或頭暈的感覺，再將電流微調(diào)至其感覺閾之下。每天連續(xù)60min的刺激。②口服加味酸棗仁湯（酸棗仁30g，百合、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各20g，夜交藤、合歡皮各15g，茯苓、遠(yuǎn)志各12g，知母、川芎、炙甘草、柴胡、當(dāng)歸、炒白芍各10g），每日1劑，早晚各一次，每次口服200 mL，療程4周。

2．1．2 西藥對(duì)照組 口服艾司唑侖（每片1mg，由江蘇省常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)201205212），每次1mg，睡前口服一次，療程4周。

2．2 觀察指標(biāo) 在門診收集病例時(shí)，以面談的方式，對(duì)門診失眠癥患者采用PSQI、睡眠狀況自評(píng)量表（self rating scale of sleep，SRSS）［5］及中醫(yī)證候評(píng)分表進(jìn)行調(diào)查，并當(dāng)場收回調(diào)查表。治療前和治療后分別評(píng)定一次。根據(jù)量表結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行辨證分型，篩選肝郁血虛型失眠癥患者。

2．2．1 PSQI 該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物應(yīng)用和日間功能7個(gè)維度，每個(gè)維度0～3分，各個(gè)維度相加是PSQI總分，總分為0～21分，以PSQI大于7為界值。

2．2．2 SRSS SRSS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)是總分和每個(gè)項(xiàng)目（因子）分，總分為10～50分。

2．2．3 中醫(yī)證候積分［6］主癥：包括失眠、抑郁易怒、神疲乏力，由輕至重按0、2、4、6四個(gè)等級(jí)計(jì)分；次癥：包括面色少華、眩暈耳鳴、胸脅脹痛、筋脈拘攣、食少納呆、大便結(jié)，由輕至重按0、1、2、3四個(gè)等級(jí)計(jì)分；舌脈：包括舌質(zhì)紅、舌苔白（或微黃）、脈弦細(xì)（或弦細(xì)數(shù)），按有或無分別計(jì)1、0分。各項(xiàng)得分相加總分即為該患者中醫(yī)證候評(píng)分得分。

2．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2．3．1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］采用尼莫地平法，以PSQI總分減分率作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。PSQI減分率＝（治療前PSQI－治療后PSQI）／治療前PSQI×100%。臨床痊愈：PSQI減分率≥76%；顯效：PSQI減分率≥51%，且＜76%；有效：PSQI減分率≥25%，且＜51%；無效：PSQI減分率＜25%。

2．3．2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］采用尼莫地平法，以中醫(yī)證候減分率判定中醫(yī)證候療效。中醫(yī)證候減分率＝（治療前中醫(yī)證候積分－治療后中醫(yī)證候積分）／治療前中醫(yī)證候積分×100%。臨床痊愈：證候消失，中醫(yī)證候減分率≥95%；顯效：中醫(yī)證候積分減分率≥70%，且＜95%；有效：中醫(yī)證候減分率≥30%，且＜70%；無效：中醫(yī)證候減分率＜30%。

2．4 安全性評(píng)價(jià) 觀察用藥過程中及停藥后的不良反應(yīng)，10例患者隨訪1～2周。

2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。兩組臨床療效和中醫(yī)證候療效的分布比較，采用Mann－WhitneyU檢驗(yàn)；同組治療前后均數(shù)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組治療前后差值均數(shù)比較，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3．1 兩組治療前后PSQI總分和SRSS總分比較 治療前兩組PSQI總分和SRSS總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組治療后PSQI總分、SRSS總分均較治療前顯著降低（P＜0．05）；兩組治療前后PSQI總分、SRSS總分差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。提示兩種療法均可顯著改善肝郁血虛型失眠癥患者的睡眠質(zhì)量，而且兩組的療效相當(dāng)。見表1。

表1 兩組治療前后PSQI和SRSS比較（±s）

表1 兩組治療前后PSQI和SRSS比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0．05。

14．04±3．30 33．00±5．36（n＝26） 療后 8．38±3．49＊ 21．92±5．34＊差值 5．65±4．28 11．08±5．40聯(lián)合治療 療前 13．81±3．21 34．58±6．52（n＝26） 療后 9．19±3．31＊ 23．69±4．21＊差值西藥對(duì)照 療前4．62±4．15 10．88±5．58

3．2 兩組臨床療效比較 Mann－WhitneyU檢驗(yàn)顯示，兩組臨床療效的分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），提示兩組的臨床療效相似。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3．3 兩組中醫(yī)證候療效比較 Mann－WhitneyU檢驗(yàn)顯示，兩組中醫(yī)證候療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示聯(lián)合治療組在改善肝郁血虛證候表現(xiàn)方面優(yōu)于西藥對(duì)照組。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

3．4 安全性評(píng)價(jià) 西藥對(duì)照組中15例患者白天出現(xiàn)困倦、精力不集中、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、眩暈等不良反應(yīng)，個(gè)別有耐藥和成癮性；而聯(lián)合治療組基本無不良反應(yīng)。其中10例患者隨訪1～2周，聯(lián)合治療組6例，均無明顯反跳現(xiàn)象，而西藥治療組4例，均有明顯反跳現(xiàn)象。

4 討論

中醫(yī)將失眠歸屬于“不寐”“不得眠”“目不瞑”等范疇，病因有七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、先天稟賦不足、心虛膽怯等，病機(jī)有虛實(shí)之分，實(shí)證為肝郁、痰熱、瘀血；虛證多與心、肝、腎虛損有關(guān)。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂?！边@一理論是對(duì)失眠病因病機(jī)的高度概括，在中醫(yī)睡眠理論中具有重要意義。肝能調(diào)節(jié)情志，與睡眠密切相關(guān)。中醫(yī)又有“血化神”之說，神是人體生理和心理活動(dòng)的主宰，只有當(dāng)肝藏血的功能正常，肝血充足，才能防止肝陽過亢，發(fā)揮肝主疏泄的正常功能，促進(jìn)肝的血循環(huán)有序。如果肝的藏血和疏泄失常，則肝陽無以制約，導(dǎo)致魂失斂降而致不寐。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”酸棗仁湯主治肝血不足、心血虧虛煩躁之失眠。其配伍以酸收為主，佐以辛散，兼用甘緩，重用酸棗仁為君藥，其性甘酸，入心肝經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神；茯苓有養(yǎng)心安神之功，且知母可滋陰清熱除煩，二者共為臣藥；佐以川芎行氣活血、調(diào)暢氣機(jī)，以其辛散之功，使酸棗仁補(bǔ)而不滯，二者一宣一斂，疏暢肝氣、養(yǎng)血調(diào)肝；炙甘草為使，和中緩急、調(diào)和諸藥。臨床上發(fā)現(xiàn)失眠癥患者多為女性，有情緒刺激史，易肝氣郁結(jié)，加之女性肝血多虧虛，臨床見肝郁血虛者多。故而選用酸棗仁湯加用遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮、百合、柴胡、龍骨、牡蠣等加強(qiáng)疏肝理氣解郁之功，與養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神方藥并用，以滋養(yǎng)肝陰、疏通肝郁為主，達(dá)到氣血陰陽調(diào)和、安神定志之效。

應(yīng)用微量脈沖電流在人體耳部附近進(jìn)行治療，是美國FDA批準(zhǔn)的治療焦慮、抑郁、失眠的技術(shù)［9］。本研究結(jié)果表明，在睡眠的改善方面，CES聯(lián)合加味酸棗仁湯的近期療效與艾司唑侖相似；但是在改善肝郁血虛證候方面，聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。同時(shí)，部分隨訪結(jié)果表明，停藥后西藥對(duì)照組較多患者的失眠癥狀出現(xiàn)反彈，遠(yuǎn)期療效差；聯(lián)合治療組較少患者的失眠癥狀出現(xiàn)反彈，遠(yuǎn)期療效好。同時(shí)，聯(lián)合治療組患者很少發(fā)生不良反應(yīng)，患者的依從性高。CES療法操作簡單，在家庭即可進(jìn)行，達(dá)到簡單、方便、安全、有效的治療目的，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究的樣本量較小，且病例來自單一醫(yī)院，今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本研究，進(jìn)一步觀察加味酸棗仁湯聯(lián)合CES治療失眠的效果。

［1］李巖，周鳳翔，陳嘉峰．失眠的原因及相關(guān)因素［J］．中國老年學(xué)雜志，2009，29（1）：115－117．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)．中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］．3版．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：118－119．

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］．第一輯．北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，1993：186．

［4］Buysse DJ，Reynolds CF，Monk TH，et al．The Pittsburgh Sleep Quality Index：a new instrument for psychiatric practice and research［J］．Psychiatry Res，1989，28（2）：193－213．

［5］李建明．睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）簡介［J］．中國健康心理學(xué)雜志，2012，20（12）：1851．

［6］許琦．舒肝養(yǎng)血膠囊治療失眠癥的臨床與實(shí)驗(yàn)研究［D］．濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2004：6．

［7］雷正權(quán)，馮衛(wèi)星，楊斌，等．調(diào)心安神針刺法對(duì)失眠癥患者腦血流速度的影響及療效觀察［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（6）：811－812．

［8］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：366．

［9］Zaghi S，Acar M，Hultgren B，et al．Noninvasive brain stimulation with low－intensity electrical currents：putative mechanisms of action for direct and alternating current stimulation［J］．Neuroscientist，2010，16（3）：285－307．