吳功強(qiáng) 羅秋 蓮陳瑾

重組人血小板生成素聯(lián)合環(huán)孢素A治療難治性ITP的療效觀察

吳功強(qiáng) 羅秋 蓮陳瑾

目的 觀察重組人血小板生成素（rhTPO）聯(lián)合環(huán)孢素A（CsA）治療難治性免疫性血小板減少癥（ITP）的療效及安全性。方法 26例難治性ITP患者采用rhTPO（15000U/d，d1-14）聯(lián)合口服CsA［劑量2～3mg/（kg.d）］。觀察治療前后血小板數(shù)及T淋巴細(xì)胞亞群，并觀察藥物的毒副反應(yīng)。結(jié)果 經(jīng)1周、2周及1個(gè)月治療后總有效率分別為61.6%、92.3%和84.6%；而1、2、3個(gè)月治療后復(fù)發(fā)率分別為7.7%、19.2%和26.9%。治療后ITP患者血小板數(shù)明顯升高，與治療前比較差異有顯著性（P＜0.05）。CD4/CD8比值明顯升高，與治療前比較差異有顯著性（P＜0.05）。毒副反應(yīng)輕微。結(jié)論 rhTPO聯(lián)合CsA治療難治性ITP效果確切。其可能主要通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞起治療作用。

重組人血小板生成素 環(huán)孢素A 難治性免疫性血小板減少癥

免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenia，ITP）是比較常見的獲得性出血性疾病，約占出血性疾病的30%，年新發(fā)病率為30/百萬。既往稱為特發(fā)性（原發(fā)性）血小板減少性紫癜。多數(shù)患者表現(xiàn)為皮膚黏膜的出血，嚴(yán)重的可出現(xiàn)胃腸道，甚至顱內(nèi)出血。常選用糖皮質(zhì)激素、脾切除或免疫抑制劑等治療，大多數(shù)患者經(jīng)上述治療能緩解，約有20%患者經(jīng)上述治療無效者即稱難治性免疫性血小板減少癥［1］。作者采用重組人血小板生成素（rhTPO）聯(lián)合環(huán)孢素A（CsA） 治療難治性免疫性血小板減少癥患者取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者均來源于本院2009年3月至2013年2月的住院及門診患者。其中男9例，女17例；年齡15～69歲，平均（36.65±16.35）歲。治療前血小板數(shù)（1～26）×109/L，中位數(shù)為11×109/L；病程＜1年者8例，≥1年者18例。骨髓巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)20～150個(gè)/片16例，≥150個(gè)/片10例。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合張之南等主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量糖皮質(zhì)激素和脾切除治療均無效或切脾有禁忌或患者不愿選擇切脾；病程＞6個(gè)月；血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝心肺腎等功能性衰竭；急性感染；合并血栓；懷孕；治療前血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L等。

1.2 治療方法 治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、骨髓象、血沉、免疫功能、甲狀腺功能、肝腎功能、乙肝三系、抗核抗體等。重組人血小板生成素（特比澳，rhTPO，沈陽(yáng)三生制藥有限責(zé)任公司）15000U/ d，d1～14，如＜14d而血小板已經(jīng)恢復(fù)正常，則停用rhTPO，如治療過程中血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L且伴有明顯出血，則給予血小板輸注。環(huán)孢素A（新賽斯平，杭州中美華東制藥有限公司）2～3mg/（kg·d）分2次口服，血小板升至正?；蚪咏?，原劑量維持治療1個(gè)月后逐漸減量，療程3個(gè)月。監(jiān)測(cè)體溫、血壓、體重、出血傾向及有無水腫、腹脹等不良反應(yīng)；用藥后每個(gè)月監(jiān)測(cè)CsA的濃度、血常規(guī)、肝、腎功能。

1.3 T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè) CD3、CD4及CD8單抗由BD公司提供，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)（具體按試劑盒說明操作）。

1.4 療效觀察及標(biāo)準(zhǔn) 近期療效觀察時(shí)間為＜1個(gè)月。遠(yuǎn)期療效觀察時(shí)間＞1個(gè)月。療效標(biāo)準(zhǔn)［3］：完全反應(yīng)（CR）：治療后血小板數(shù)≥100×109/L，無出血癥狀。有效（R）：治療后血小板數(shù)≥30×109/L且比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加≥2倍，無出血癥狀。無效（NR）：治療后血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L或血小板數(shù)增加比基礎(chǔ)值≤2倍，或有出血癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，多組均數(shù)之間的比較采用單因素方差分析，方差齊者，組間兩兩比較采用 LSD檢驗(yàn)，方差不齊則采用Tamhane's T2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 分別在1周、2周及1個(gè)月評(píng)定療效。所有患者經(jīng)1周rhTPO聯(lián)合CsA治療后觀察療效: 總有效率達(dá)61.5%（16/26），其中CR 15.4%（4/26），R 46.1%（12/26），NR 38.5%（10/26）。經(jīng)2周rhTPO聯(lián)合CsA治療后觀察療效：總有效率達(dá)92.3%（24/26），其中CR57.7%（15/26），R34.6%（9/26），NR7.7%（2/26）。經(jīng)治療1個(gè)月后再觀察療效：總有效率達(dá)84.6%（22/26），其中CR46.2%（12/26），R38.4%（10/26），NR15.4%（4/26）。4例中包括原無效患者及復(fù)發(fā)患者（1個(gè)月復(fù)發(fā)率為7.7%），均改用其他方案治療，其余22例患者繼續(xù)CsA治療。

2.2 遠(yuǎn)期療效 治療有效的22例患者在2個(gè)月后繼續(xù)觀察，其中3例復(fù)發(fā)（2個(gè)月總復(fù)發(fā)率為19.2%），其中1例原為CR患者，其他2例為原R患者，遂均改用其他方案治療；經(jīng)CsA治療3個(gè)月后繼續(xù)觀察，有2例復(fù)發(fā)（3個(gè)月總復(fù)發(fā)率為26.9%），均為原R患者，改用其他方案治療。

2.3 rhTPO聯(lián)合CsA治療前后血小板數(shù)及T細(xì)胞亞群變化 rhTPO聯(lián)合CsA治療1周后血小板計(jì)數(shù)即上升至（60.69±48.19）×109/L，1個(gè)月后血小板升至（83.77±56.92）×109/L，治療前后患者血小板數(shù)明顯升高（P＜0.05）。rhTPO聯(lián)合CsA治療后CD4及CD8陽(yáng)性細(xì)胞較治療前減少，并隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，下降更加明顯，其中尤以CD8明顯，因此CD4/ CD8比值明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 ITP治療前后血小板數(shù)及T細(xì)胞亞群變化的比較（x±s）

2.4 毒副作用 3例患者用環(huán)孢素A初期出現(xiàn)頭痛，3例出現(xiàn)手顫，6例患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度升高，3例患者伴有消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹脹等；1例患者使用特比澳后出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱。上述患者經(jīng)減量、護(hù)胃保肝及對(duì)癥等治療后癥狀消失，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。用藥期間腎功能均無明顯損害。

3 討論

ITP是自身免疫性疾病，因免疫功能紊亂使血小板破壞增多的臨床綜合征，首選糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素治療無效或依賴者可行脾切除。對(duì)于糖皮質(zhì)激素和脾切除治療均無效或切脾有禁忌或患者不選擇切脾的慢性難治性ITP患者，目前尚無理想的治療方法。對(duì)血小板重度低下和出血傾向明顯的慢性難治性ITP患者，常需輸注血小板和應(yīng)用大劑量丙種球蛋白，但維持時(shí)間短，中遠(yuǎn)期療效差，血小板輸注還存在長(zhǎng)期輸注無效，且有感染輸血傳播性疾病等風(fēng)險(xiǎn)［4］。近年來，利妥昔單克隆抗體聯(lián)合地塞米松或利妥昔單克隆抗體聯(lián)合rhTPO取得了較好效果，但起效緩慢［5，6］。因此對(duì)于難治性ITP需要尋找更為有效的辦法。

本組采用rhTPO聯(lián)合小劑量環(huán)孢素A ［2～3mg/（kg. d）］治療難治性ITP，起效快，大部分患者迅速擺脫血小板的輸注，取得滿意的療效。經(jīng)1周治療后總有效率達(dá)61.5%，血小板從（10.85±7.18）×109/L上升至（60.69±48.19）×109/L；1個(gè)月后有效率達(dá)到84.6%，血小板亦升至（83.77±56.92）×109/L。但有少部分患者經(jīng)治療后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為26.9%，可能與rhTPO未繼續(xù)使用有關(guān)。

ITP患者存在巨核6細(xì)胞成熟障礙。rhTPO是高特異性的血小板生成因子，其特異性受體-人促血小板生成素受體（cMpl）在巨核細(xì)胞上高表達(dá)，兩者互相結(jié)合后對(duì)巨核細(xì)胞核的有絲分裂和多倍體增殖具有明顯刺激作用，從而特異性升高血小板［7］。該藥是由沈陽(yáng)三生制藥股份有限公司研制開發(fā)，是由中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢（CHO）細(xì)胞表達(dá)，經(jīng)提純而制成的全長(zhǎng)糖基化TPO，是我國(guó)自主研制的國(guó)家一類新藥，該藥于2006年被SFDA批準(zhǔn)用于治療實(shí)體瘤化療后所致的血小板減少癥。該藥在ITP患者中有明顯療效，有文獻(xiàn)報(bào)道，有效率達(dá)85.3%［8］。在難治復(fù)發(fā)ITP患者中，近期有效率為60.3%，但停藥后大部分患者復(fù)發(fā)［9］。可能與rhTPO缺乏免疫應(yīng)答有關(guān)。

ITP是一組復(fù)雜的異質(zhì)性自身免疫病，多種免疫機(jī)制共同參與了其病理生理過程。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，B細(xì)胞所介導(dǎo)的自身抗體的產(chǎn)生導(dǎo)致血小板破壞是其病理生理學(xué)機(jī)制的核心。但近年來的許多研究表明［10，11］，細(xì)胞免疫與自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，T細(xì)胞是最重要的細(xì)胞免疫細(xì)胞，T細(xì)胞按表面是否表達(dá)CD4或CD8分子，分為CD4+T細(xì)胞以及CD8+T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞主要分化成Th細(xì)胞，少數(shù)具有細(xì)胞毒作用和免疫抑制作用；CD8+T細(xì)胞主要分化成細(xì)胞毒性T細(xì)胞，能特異性殺傷靶細(xì)胞。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)ITP患者存在T細(xì)胞亞群的變化［10，11］，研究結(jié)果均表明ITP患者CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞比值有不同程度的下降，而CD8+T細(xì)胞水平有所升高。CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少，對(duì)機(jī)體自身反應(yīng)性T細(xì)胞的抑制作用即會(huì)減弱，活化的CD8+T細(xì)胞（促進(jìn)CD8+T細(xì)胞的增殖） 導(dǎo)致巨噬細(xì)胞吞噬殺傷血小板，CD4+/CD8+T細(xì)胞比值失衡可促使B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)血小板的自身抗體是ITP發(fā)病的直接原因；同時(shí)抑制巨核細(xì)胞，使其成熟發(fā)生障礙，血小板生成減少。作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)CsA治療后，CD4+、CD8+T細(xì)胞較治療前均降低，但CD8+T細(xì)胞降低幅度更大，CD4+/CD8+T比值有不同程度升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CsA是一種強(qiáng)效免疫抑制劑，通過阻斷IL-2與受體作用抑制T淋巴細(xì)胞；CSA還通過抑制活化T淋巴細(xì)胞合成及釋放白細(xì)胞介素2（IL-2），從而進(jìn)一步抑制T輔助細(xì)胞功能。失去T淋巴細(xì)胞的輔助則B淋巴細(xì)胞抗體的產(chǎn)生亦受抑制，從而使PAIgG的產(chǎn)生下降，對(duì)血小板破壞減少［12］。另外CsA具有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)節(jié)CD4+/CD8+T比值，使失衡的T細(xì)胞正?；蜈呌谡?，從而減少B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)血小板的自身抗體。小劑量CsA作為免疫調(diào)節(jié)劑，起效緩慢，但在聯(lián)合rhTPO后，1周內(nèi)起效，使大多數(shù)患者迅速擺脫血小板的輸注，短期內(nèi)即控制出血癥狀。Kjeldsen等［13］曾用大劑量環(huán)孢素A［5～7mg/（kg.d）］聯(lián)合強(qiáng)的松治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜，毒副反應(yīng)嚴(yán)重，30%的患者因此而停止治療。由于作者采用rhTPO聯(lián)合小劑量CsA的治療，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎毒性副作用，不同程度的消化道反應(yīng)如惡心、腹脹、納差等及肝功能受損，經(jīng)護(hù)肝、對(duì)癥等治療后均恢復(fù)正常；患者亦能耐受牙齦腫脹、多毛癥，在停藥后均恢復(fù)正常。CsA未增加感染機(jī)會(huì)，對(duì)造血組織無抑制毒性。

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Objective To observe the efficacy and safety of recombinant human thrombopoietin （rhTPO） in combination with cyclosporin A （CsA） for the treatment of patients with refractory immune thrombocytopenia （RITP）. Methods Twenty-six patients with RITP received subcutaneous injection of rhTPO at a dose of 15000U once daily up to day 14. Simultaneously they also received oral CsA at a dose of 2-3mg·kg-1·d-1 for three months. Platelet counts and T cell subsets were monitored before and after treatment. Also the side effects were observed. Results The total effective rate was 61.6%，92.3% and 84.6% respectively after one-week，two-week and one-month treatment. The relapse rate was 7.7%，19.2% and 26.9% respectively after one-month，two-month and three-month treatment. Platelet counts after treatment were significantly higher than before （P＜0.05）. The specific value of CD4/CD8 was also increased significantly （P＜0.05）. All the adverse events were generally mild. Conclusion Combination therapy with rhTPO and CsA was effective and well tolerated in the management of patients with RITP. The efficacy may be related with regulation of T cell.

Recombinant human thrombopoietin cyclosporin A refractory immune thrombocytopenia

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（2011KYB156）

322000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院血液科