何鳴 鄭堅

急性百草枯中毒患者早期臟器功能改變及預后相關性分析

何鳴 鄭堅

目的 觀察急性百草枯中毒患者臨床特征，分析可能影響中毒患者預后的早期并發(fā)癥。方法 回顧性分析2008年1 月至2015年3月29例急性百草枯中毒患者的臨床資料。結果 入選患者死亡16例，病死率55.2%。死亡組患者早期白細胞、肌酐（SCr）、天冬氨酸轉氨酶（AST）增高均較存活組明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 急性百草枯中毒患者臨床病死率高，早期肝腎功能及血象改變可能是急性百草枯中毒患者預后的影響因素，建議盡早予以臟器替代治療，提高中毒患者生存率。

百草枯中毒 早期 并發(fā)癥 預后

百草枯，又名克蕪蹤、對草快，對農(nóng)作物高效、低毒，是一種廣泛應用的觸滅型除草劑，但對人體毒性極大，且無特效解毒藥，成人致死量為20%水溶液5～15ml（20～40mg/kg），誤服或自服引起的急性中毒事件是農(nóng)藥中毒致死事件的常見病因［1］。作者通過對2008年1月至2015年3月本院ICU救治的29例急性百草枯中毒患者進行回顧性分析，觀察其早期臨床特點并分析早期并發(fā)癥與死亡的相關性，探討降低病死率的有效方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例急性百草枯中毒患者中男16例，女13例；年齡20～41歲，平均（27.8±7.2）歲。其中病死患者16例（死亡組），存活患者13例（存活組），病死率55.2%，存活組年齡、服藥量及服藥后至洗胃時間與病死組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除合并有慢性肺部疾病或肝腎功能不全患者。

1.2 治療方法 所有患者予以綜合治療包括：洗胃、補液利尿、制酸、大劑量維生素C抗氧化、抗生素防治感染、糾正電解質酸堿失衡；出現(xiàn)臟器功能不全者予以臟器功能支持治療如呼吸機支持通氣及連續(xù)性血液濾過（CRRT）等；根據(jù)家屬選擇，同意行血液灌流者予以1次/d，共3次治療，拒絕者則不行血液灌流。

1.3 觀察指標 記錄患者中毒24h內各指標的最差值：白細胞（WBC）；肝功能：總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）；腎功能：血肌酐（SCr）及計算氧合指數(shù)：氧分壓/給氧濃度（PO2/ FiO2）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)差值）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

生存組早期肝功能指標中TBIL、ALT及肺功能指標氧合指數(shù)較死亡組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而AST及腎功能指標肌酐升高情況明顯較死亡組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），此外，生存組早期白細胞增高現(xiàn)象較死亡組明顯低下，差異有顯著性（P＜0.01）。見表1。

表1 死亡組與存活組臨床資料比較［n（%）］

3 討論

百草枯為聯(lián)吡啶類除草劑,對人畜具有很強毒性，百草枯可經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道吸收，致死病例主要為自服或誤服，百草枯經(jīng)口攝入后主要吸收部位在小腸，毒代動力學研究顯示吸收后0.5～4h內血漿濃度達峰值，在體內分布廣泛，幾乎可分布到各個器官，包括皮膚、肌肉、血液、尿液、腎臟、肝臟、心臟、免疫及造血系統(tǒng)等［2，3］。百草枯與血漿蛋白結合較少，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。腎臟是中毒開始濃度最高的器官，百草枯排泄的主要器官，當腎功能受損時，百草枯清除率可以下降10～20倍。隨著肺組織主動攝取和富集百草枯，口服后約15h后肺中濃度達峰值，肺組織百草枯濃度為血漿濃度的10～90倍。富含血液的肌肉組織中百草枯濃度也較高。肺和肌肉成為毒物儲存庫，達峰值后可緩慢釋放進人血液［4］。本文通過臨床比較百草枯中毒死亡組與存活組肝腎功能、氧合指數(shù)、白細胞變化等差異，顯示早期SCr及AST增高更為明顯，肝功能主要指標TBIL、ALT比較并無明顯差異，僅AST比較存在差異，提示可能為肌肉細胞損傷主導。另外，死亡組較存活組白細胞增高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義，亦提示W(wǎng)BC升高與百草枯中毒病情嚴重性相關，早期顯著升高，死亡風險可能增加。其機制可能與百草枯毒理相關，研究顯示百草枯毒性主要的分子機制是對機體氧化—還原系統(tǒng)的破壞和細胞內的氧化應激反應［5］。而參與機體氧化應激反應的結構主要有線粒體系統(tǒng)，粒細胞系統(tǒng)及黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)。

百草枯的治療目前無特效解毒劑，水楊酸鈉因其調節(jié)炎癥信號系統(tǒng)、防止氧化應激、并有螯合百草枯的能力，已被證明對百草枯引起毒性有多重保護機制，為可能的解毒藥物，但目前無相應水劑配方以供臨床使用。本資料結果提示早期SCr、AST、WBC明顯增高者預后不良，因此，早期腎臟替代治療及抗氧化炎癥反應治療等可能提高患者生存率，尤其是腎功能的支持，因為百草枯主要經(jīng)腎臟代謝，適當?shù)闹С帜艽龠M藥物的排泄，減少繼續(xù)損傷，目前早期行血液灌流治療研究顯示多數(shù)可能存在一定療效［6］，Kim等［7］研究278例急性百草枯中毒患者顯示存活組發(fā)生急性腎功能不全患者肌酐峰值為中毒后第5天，3周內均恢復正常，結果提示及早進行干預，預后良好。而抗氧化治療如谷胱甘肽、硒、乙酰半胱氨酸等在動物實驗中有一定療效，臨床研究多未獲得預期效果［8］。環(huán)磷酰胺和類固醇治療研究認為可改善嚴重百草枯中毒生存率［9］。

綜上所述，急性百草枯中毒患者臨床病死率高，肺損傷呼吸衰竭及肺纖維化為死亡及影響預后的最主要原因，導致治療關注的重點多為肺部功能支持，而本資料顯示早期腎功能及血象改變較肺功能改變更可能增加死亡風險，因此早期更應注意加強腎臟替代治療及抗氧化及炎癥反應等治療，從而提高中毒患者生存率。

1 Hart TB．Pamum-a review of safety in aieultural and horticulturall．Hum Toxicol ,1987,6(1):13～18．

2 Dinis-Oliveira R J, Pontes H, Bastos M L, et al． An effective antidote for paraquat poisonings: the treatment with lysine acetylsalicylate．Toxicology,2009,255(3):187～193．

3 Bismuth C,Hall A11． Paraquat Poisoning: mechanisms, prevention, treatment．New Yolk:Dekker,1995．

4 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會．急性百草枯中毒診治專家共識(2013)．中國急救醫(yī)學,2013,33(6):484～489．

5 Dints-Oliveira RJ,Duarte JA, Sánchez-Navarro A,et al．Paraquat poisonings:mechanisms of lung toxicity,clinical features,andtreatment．Crit Rev Toxicol,2008,38(1):13～71．

6 李國強,孫亮,李玉明．血液凈化治療百草枯中毒的臨床研究進展．中國醫(yī)學裝備,2014,6(11):79～83．

7 Kim SJ, Gil HW, Yang JO, et al． The clinical features of acute kidney injury in patients with acute paraquat intoxication．Nephrol Dial Transpl ant,2009,24(4):1226～1232．

8 Kim KS, Suh GJ, Kwon WY, et al． Antioxidant effects of selenium on lung injury in paraquat intoxicated rats．Clin Toxicol,2012,50(8):749～753．

9 Lin JL, Lin T DT, Chen KH, et al． Improved survival in severe paraquat poisoning with repeated pulse therapy of cyclophosphamide and steroids．Intensive Care Med,2011,37(6):1006～1013．

Objective To observe the clinical features of patients with acute paraquat poisoning, and to analysis the early complications that may affect the prognosis of patients with paraquat poisoning. Methods Clinical data of 29 patients with acute paraquat poisoning from January 2008 to January 2015 in intensive care unit (ICU) were analyzed retrospectively, the early changes of liver, kidney, lung function and blood routine were collected, statisticaI difference between the dead patients from poisoning and the survivaIs was anaIyzed by t-test and nonparametric rank-sum test, and analyze its predictive value for the prognosis. Results 16 patients died and the motality was 55.2%. The increased level were significant higher in early change of white blood cells, creatinine (Cr), aspertate aminotransferase (AST) in dead group than in survival group, the difference was statistically (P＜0.05). Conclusion Patients with acute paraquat poisoning have a high mortality, and the early changes in liver and kidney function and blood routine may be the influence factors of the prognosis of patients with acute paraquat poisoning, the early organ replacement therapy was suggested for improved survival rate.

Paraquat poisoning Early Complications Prognosis

311100 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院ICU