莫才周 董自慶 鄒細妹

廣東深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院新田社康中心 深圳 518103

報道［1］指出，我國急性腦梗死發(fā)病率逐年增高，且伴隨患者低齡化趨勢。急性腦梗死是一種嚴重的心腦血管疾病，該病兇險度不及腦出血，但患病者多為老年病人，合并諸多危險因素，同樣可造成嚴重后果。因此，及早的給予治療措施對急性腦梗死患者有著重要意義。溶栓治療是急性腦梗死臨床治療中應用得較多的一種手段，rt-PA 和UK 是其主要的溶栓藥物。在《腦血管壁防治指南（2010）》中rt-PA 和UK 也是作為首選藥物進行推薦［2］。目前臨床上關(guān)于兩種藥物治療溶栓效果的報道較多，評價不一。為探討UK 與rt-PA 在急性腦梗死患者中的實際應用價值，筆者選取我院2012-04—2013-01收治的60例急性腦梗死患者進行對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2012-04—2013-01收治的60 例急性腦梗死患者為研究對象，所有患者均按《急性腦梗死診斷標準（1995）》進行篩選［3］。隨機分為實驗組30 例，男17例，女13例；年齡57～74 歲，平均（63．2±11．5）歲；發(fā)病時間0．6～5h，平均（3．5±0．6）h；NIHSS評分（10．27±3．09）分；Barthel指數(shù)（62．73±19．82）分；合并高血脂5例，高血壓3例，糖尿病4例。對照組30例，男19例，女11例；年齡54～72歲，平均（62．8±11．0）歲；發(fā)病時間0．5～4．5h，平均（3．3±0．7）h；NIHSS評分（10．13±3．02）分；Barthel指數(shù)（61．46±20．04）分；合并高血脂3例，高血壓6例，糖尿病2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 入選標準［4］（1）頭顱CT 未發(fā)現(xiàn)低密度影和腦溝消失；（2）治療前腦功能損害體征持續(xù)加重時間超過30min，未取得改善；（3）發(fā)病時間不超過相應藥物治療時間窗：UK（6 h），rt-PA（4．5h）；（4）無顱內(nèi)出血及大手術(shù)史；（5）無合并嚴重心肝腎疾病患者；（6）無既往腦梗死及心肌梗死史；（7）3個月內(nèi)未使用抗凝藥物；（8）排除嚴重不合作患者及家屬不簽署知情同意書患者，

1．3 治療方法 治療前行凝血功能、頭顱CT、血常規(guī)及肝腎功能檢查，嚴格按照入選標準及禁忌證進行排除。實驗組溶栓藥物為rt-PA（愛通立注射粉劑Actilyse，德國勃林格殷格翰），按0．9mg／kg劑量進行靜脈溶栓治療，在最初用藥1 min內(nèi)靜脈推注總量的10%，剩余90%在1h內(nèi)經(jīng)靜脈泵入。對照組溶栓藥物為UK（國藥準字H44020647，麗珠集團麗珠制藥廠）。將100萬～150萬U 的UK 溶于100mL 生理鹽水，30min內(nèi)經(jīng)靜滴完畢。溶栓24h后再次行頭顱CT確認是否發(fā)生腦出血，

1．4 評價標準［5-6］（1）效果標準：依據(jù)《中國第四屆腦血管會議》中關(guān)于急性腦梗死治療效果的標準執(zhí)行，依次分為痊愈、顯效、有效和無效，總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率；（2）血管再通：分為完全再通、部分再通和未再通，總再通率＝完全再通率＋部分再通率；（3）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）在治療前，治療后24h，治療后30d時對患者進行評估；（4）日常生活活動功能：采用Barthel評分量表在治療前、治療后24h及治療后30d時對患者日常生活活動功能改善情況進行評價；（5）記錄患者30d內(nèi)癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血、再發(fā)腦梗死以及死亡發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，檢驗水準α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 2組治療效果對比 實驗組總有效率為93．3%，對照組為90．0%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組治療效果對比 ［n（%）］

2．2 2組血管再通情況對比 2組血管總再通率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表2。

表2 2組血管再通情況對比 ［n（%）］

2．3 2組治療前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)對比 2組治療后NIHSS評分和Barthel指數(shù)較治療前均有較大程度改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。組間比較時僅治療后30d時實驗組Barthel指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組治療前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)對比 （±s）

表3 2組治療前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)對比 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0．05

組別n NIHSS 評分 Barthel指數(shù)治療前 治療后24h 治療后30d 治療前 治療后24h 治療后30d實驗組30 10．27±3．09 5．31±1．29＊ 3．42±0．96＊ 62．73±19．82 75．69±21．48＊ 91．06±17．24＊對照組30 10．13±3．02 6．07±1．44＊ 3．51±1．02＊ 61．46±20．04 71．35±20．42＊ 79．58±23．63＊t 值0．873 0．430 0．157 0．552 0．346 2．754 P 值0．194 0．674 0．902 0．097 0．741 0．012

2．4 2組安全性對比 2組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表4。

表4 2組安全性對比 ［n（%）］

3 討論

早期溶栓是目前公認能取得較為理想效果的治療急性腦梗死的方法。上世紀80年代“缺血半暗帶”理念的提出為溶栓治療奠定了基礎(chǔ)。理論上說，缺血半暗帶在缺血早期僅對神經(jīng)元造成一定損傷，但在一定時間內(nèi)該損傷是可逆的，而及時恢復血供可迅速改善神經(jīng)元功能［7］。有研究指出，在發(fā)病3～6 h 內(nèi)接受溶栓治療的患者血管再通率高達96．3%，而6～9h內(nèi)接受治療的患者血管再通率為75%，9～12h接受治療的患者血管再通率僅為23．7%［8］。因此，早期溶栓治療恢復缺血區(qū)域血供是治療急性腦梗死的關(guān)鍵。

UK 和rt-PA 是目前溶栓治療中應用得較多，臨床效果也較好的兩種溶栓藥物。UK 是一種蛋白水解酶，人腎組織和尿液中均可獲得。UK 在溶栓治療中主要通過促進纖溶酶的生成而發(fā)揮作用。纖溶酶對纖維蛋白凝塊、凝血因素Ⅴ、凝血因子Ⅷ以及纖維蛋白原都有降解作用，具有良好的溶栓效果［9］。但UK 對纖溶系統(tǒng)的作用不具有特異性，也可刺激其他血液循環(huán)中纖溶酶原生成纖溶酶，用藥不當常導致出血、低凝等并發(fā)癥的發(fā)生。因此臨床用藥時必須考慮用藥劑量，避免造成顱內(nèi)出血等危險事件的發(fā)生。與UK 不同，rt-PA 是一種絲氨酸蛋白酶，對纖溶酶原的刺激有選擇性和區(qū)域性。因此，rt-PA 可僅作用與栓塞局部，具有較好的特異性，相比之下發(fā)生出血、低凝等并發(fā)癥的風險更小。有報道指出，溶栓治療中rt-PA 造成出血風險較UK 低7．62%。但rt-PA 價格遠高于UK，極大限制了其在臨床上的應用［10］。而目前醫(yī)保仍未將其納入報銷藥物清單，因此臨床上更多的患者選擇UK 進行溶栓治療。

研究指出［10］，采用UK 作為溶栓藥物在發(fā)病后6h內(nèi)是安全有效的，rt-PA 作為溶栓藥物時則在發(fā)病后4．5h內(nèi)能取得理想治療效果。本次研究也將此作為入選標準。Toyoda［11］等通過對103 名急性腦梗死患者進行對照研究，發(fā)現(xiàn)rt-PA 組血管再通率為94%，治療總有效率為87．2%，而UK 組血管再通率為89．5%，治療總有效率為84．7%，rt-PA組綜合治療效果略好，但差異無統(tǒng)計學意義。在本次研究中，實驗組治療總有效率為93%，血管再通率為96．7%，對照組總有效率和血管再通率均為90%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。這與文獻報道的結(jié)果較為一致，再次表明兩種藥物在治療效果上比較相近。本次研究還對患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復情況進行了對比，2 組治療后NIHSS評分和Barthel指數(shù)較治療前均有較大程度改善（P＜0．05）。2組NIHSS評分、治療后24h時的Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），表明兩種藥物對神經(jīng)功能和日常生活功能都有著良好且相似的恢復作用。有研究證實兩種藥物NIHSS評分相近，對患者神經(jīng)功能的恢復作用相似，與本次研究結(jié)論一致［12］。但本次研究中治療后30d時實驗組Barthel指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。證實了rt-PA 對患者日常生活活動功能恢復效果優(yōu)于UK。出血是溶栓治療常見的并發(fā)癥，本次研究中筆者對癥狀性腦出血和非癥狀性腦出血進行統(tǒng)計，結(jié)果2組出血發(fā)生率比較差異并無統(tǒng)計學意義。再發(fā)腦梗死和病死率也較低，差異無統(tǒng)計學意義。表明兩種藥物的安全性比較接近。

總之，UK 和rt-PA 用于急性腦梗死靜脈溶栓治療均能取得較為理想的治療效果，rt-PA 能更好地促進患者日常生活活動功能的恢復。但在臨床應用中我們應根據(jù)實際需要和患者經(jīng)濟能力進行選擇，以獲得更好的臨床結(jié)局。

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