鄧玉霞

湖北陽新縣中醫(yī)醫(yī)院 陽新 435200

本文以我院收治的62例肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）患者為研究對(duì)象，分組進(jìn)行納洛酮及納洛酮聯(lián)合中藥保留灌腸治療，對(duì)比兩種療法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011-01—2014-01收治的62 例肝性腦病患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。本次研究對(duì)象均為慢性肝炎后肝硬化肝性腦病，臨床分期Ⅰ～Ⅳ期，均自愿加入本研究并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除合并糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病者；近期服用鎮(zhèn)靜劑或酒精中毒者；臨床資料不完整或中途失訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組30例，男21例，女9例；年齡35～65歲，平均54．6歲；HE病程6～40h，平均32h；發(fā)病原因：乙型肝炎肝硬化24 例，丙型肝炎肝硬化6 例；參考肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A 級(jí)6例，B級(jí)11例，C 級(jí)13例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例，Ⅳ期5例。觀察組32例，男21例，女11例；年齡35～64歲，平均55．0歲；HE 病程5～48h，平均36h；發(fā)病原因：乙型肝炎肝硬化28例，丙型肝炎肝硬化7例；參考肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A 級(jí)7例，B級(jí)11 例，C 級(jí)14 例；臨床分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2 組患者年齡、性別、病程、病因、臨床分期、肝功能Child-Pugh分級(jí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 所有患者均給予肝性腦病的常規(guī)治療，包括祛除誘因、保肝、抗感染、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂、保持酸堿平衡、限制蛋白攝入、調(diào)整支鏈氨基酸及芳香氨基酸比例、防治腦水腫、減少腸道毒物的生成和吸收等綜合治療措施。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用納洛酮0．8 mg靜脈推注，然后給予食醋保留灌腸，q8h，7d為1個(gè)療程。在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者先采用結(jié)腸途徑治療機(jī)進(jìn)行結(jié)腸透析，透析液由葡萄糖粉330g，甘露醇300g，氯化鈉80 g，氯化鈣5g，氯化鎂1．6g 按比例溶于8L 凈化水中制成［2］。透析液灌洗約45min，結(jié)束后取40～42 ℃的中藥灌腸液150mL，經(jīng)透析管路送入橫結(jié)腸處保留2h以上，并囑患者平臥以利于藥物的吸收，同時(shí)告知其熱敷腹部，效果更好。保留灌腸1次／d，連續(xù)治療7d。中藥灌腸液的制備：大黃、枳實(shí)各10g，石菖蒲、郁金、烏梅各15g，赤芍20g，水煎取汁。2組患者于治療前及治療7d后凌晨抽取靜脈血測(cè)定血氨水平。

1．3 觀察項(xiàng)目 2 組患者治療前后均進(jìn)行數(shù)字連接試驗(yàn)（number connect test，NCT）：1頁紙上隨機(jī)排列數(shù)字1～25，記錄被試者按順序連接數(shù)字所用的時(shí)間以及發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)糾正錯(cuò)誤所需時(shí)間的總和，正常值為10～66s，若＞66s則為異常，延長(zhǎng)者有診斷意義［3］。觀察2組患者治療后神志的變化以及治療前后血氨水平變化和肝腎功能情況，對(duì)比2組臨床治療效果。療效主要判定指標(biāo)為意識(shí)、精神癥狀、撲翼樣震顫三項(xiàng)癥狀，輔助判定標(biāo)準(zhǔn)為肌張力、腱反射、血氨水平、腦電圖四項(xiàng)檢查。（1）治愈：3d內(nèi)上述7項(xiàng)指標(biāo)全部轉(zhuǎn)為正常；（2）顯效：主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)3d內(nèi)轉(zhuǎn)為正常，且6d內(nèi)2項(xiàng)以上輔助評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)為正常；（3）有效：主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)有所改善但未完全消失，且輔助評(píng)判指標(biāo)中2項(xiàng)以下轉(zhuǎn)為正常；（4）無效：主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)未見任何好轉(zhuǎn)［4］?？傆行剩剑ㄖ斡@效＋有效）／組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19．0進(jìn)行處理與分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組數(shù)字連接試驗(yàn)（NCT）情況比較 2組治療前NCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療7d后，觀察組NCT的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），見表1。

表1 2組治療前后NCT 情況比較 （±s，s）

表1 2組治療前后NCT 情況比較 （±s，s）

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組30 76．8±9．2 60．3±6．4觀察組32 75．6±8．8 46．8±4．8

2．2 2組患者神志變化（清醒時(shí)間）比較 對(duì)照組患者清醒時(shí)間（24．8±6．2）h，觀察組為（15．4±5．4）h，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝16．48，P＜0．05）。

2．3 2組治療前后血氨水平比較 治療前2組血氨水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療后2組血氨水平均較治療前降低，但觀察組下降更為明顯，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組治療前后血氨水平比較 （±s，μmol／L）

表2 2組治療前后血氨水平比較 （±s，μmol／L）

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組30 110．5±28．6 66．8±15．8觀察組32 108．8±30．4 25．2±6．4

2．4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15．2，P＜0．05）。見表3。2組均未見明顯不良反應(yīng)。?

表3 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

肝性腦病多由嚴(yán)重的肝臟疾病引起，是慢性肝炎后肝硬化最常見的并發(fā)癥，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的一組以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，發(fā)病率較高，也是肝炎后肝硬化的最常見的死亡原因之一［5-6］。目前，肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，包括氨中毒學(xué)說、γ-氨基丁酸學(xué)說、血漿氨基酸失衡假說、神經(jīng)毒物的協(xié)同假說和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說等一大批學(xué)說涌現(xiàn)出來，但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，其發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果。氨中毒學(xué)說是肝性腦病的發(fā)病機(jī)制學(xué)說中最重要的學(xué)說之一。肝性腦病患者因肝功能衰竭，肝臟中氨的代謝能力明顯減弱，腸道內(nèi)的氨不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入體循環(huán)，血氨升高；血氨可干擾機(jī)體內(nèi)腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，影響大腦的能量代謝，并干擾神經(jīng)的電活動(dòng)，因此，降氨治療是治療肝性腦病，特別是肝炎性肝硬化并發(fā)肝性腦病的重要手段。由于患者攝入蛋白食物過多、便秘、消化道出血等，腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收增加，血氨進(jìn)一步升高。所以，除糾正低鉀性堿中毒、低血容量，控制含氮食物的攝入，積極預(yù)防消化道出血外，在氨的代謝環(huán)節(jié)降低氨的含量是重要措施之一。結(jié)腸透析充分利用了結(jié)腸黏膜半透膜特性，通過彌散、對(duì)流與超濾原理，清除體內(nèi)毒素，促使離子及酸堿平衡，從而達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境、治療疾病的目的。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝性腦病屬“厥證”、“閉證”范疇，多由濕熱疫毒侵犯肝臟，以痰熱瘀血蒙竅，神明失用為主，至肝失條達(dá)所致，病機(jī)在腦（心），與肝、脾關(guān)系密切。肝主疏泄，若肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，脾失升清，胃失降濁，腑氣不通，濕濁痰瘀內(nèi)生，瘀血內(nèi)郁而化熱，神明受擾。因此，治療以清熱解毒、活血化瘀、化痰開竅為主。灌腸中藥中的大黃清熱解毒、通腹瀉熱［7］、活血祛瘀，能保肝抑菌，減輕腸源性內(nèi)毒血癥，減少氨的產(chǎn)生并促進(jìn)氨的排泄，同時(shí)可促進(jìn)肝細(xì)胞再生；枳實(shí)行氣消滯、化痰散結(jié)；郁金理氣活血；赤芍涼血活血；烏梅味酸生津、澀腸止瀉，并可酸化腸道，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，抑制腸道菌群，降低血液中氨的含量；諸藥合用，共奏清熱豁痰開竅、通腑理氣活血之功。

納洛酮是一種特異性的嗎啡受體拮抗劑，易通過血-腦屏障，可抑制垂體前葉釋放β-內(nèi)啡肽，減輕腦損傷；刺激體內(nèi)超氧化物歧化酶的生成，消除自由基，保護(hù)臟器功能；還可通過減輕中樞性呼吸抑制，提高神經(jīng)元的興奮性，促使意識(shí)障礙患者清醒；抑制S-100B 蛋白的表達(dá)，減輕鈣超載，保護(hù)腦組織［8］；此外，其可競(jìng)爭(zhēng)性抑制β-EP受體，增加腦血流灌注量，改善缺血區(qū)微循環(huán)；抑制中性粒細(xì)胞釋放氧自由基，穩(wěn)定Na＋-K＋-ATP酶的活性，促進(jìn)細(xì)胞代謝，從而改善肝性腦病的癥狀，縮短患者清醒時(shí)間。

綜上所述，納洛酮聯(lián)合中藥保留灌腸治療肝性腦病可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，療效確切，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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