張喬娜 陳方力 洪平平

（1.中共南昌市委黨校，江西 南昌 330031）

一、引言

為有效提高城鄉(xiāng)居民重大疾病保障水平，2012年8月24日，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》 (以下簡稱指導(dǎo)意見》)，要求城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合為參保居民購買大病保險,逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險制度。居民大病保險政策的實施，切實提升了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平,“因病致貧、因病返貧”的問題得到有效緩解。但大病保險基金是否可持續(xù)運行，商業(yè)保險機構(gòu)是否在盡責(zé)的前提下獲得服務(wù)性微利,是判斷城鄉(xiāng)居民大病保險是否取得成效的關(guān)鍵問題。同時，城鄉(xiāng)居民大病保險工作涉及社保、衛(wèi)生、民政等多個部門，在快速推進(jìn)過程中可能存在一些問題，必須及時進(jìn)行評估總結(jié)，從而完善大病保險的制度設(shè)計，進(jìn)一步發(fā)揮大病保險的效用。

本文在分析發(fā)達(dá)國家大病保障制度的基礎(chǔ)上，分析江西省城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，并對進(jìn)一步完善我省大病保險政策提供建議。

二、部分發(fā)達(dá)國家大病保障情況及簡析

（一）部分發(fā)達(dá)國家大病保障制度

1.澳大利亞

1973年，澳大利亞頒布了《健康保險法》，逐步建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度，到1984年，全民醫(yī)療保險Medicare正式確立，并成為澳大利亞醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容。Medicare基本實現(xiàn)了全覆蓋，并對大部分醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行免費或提供補貼。具體而言，政府為在醫(yī)療福利計劃（MBS）內(nèi)的門診診治服務(wù)，提供補貼并制定相應(yīng)的補貼標(biāo)準(zhǔn)，對藥物的補貼標(biāo)準(zhǔn)則依照藥物福利計劃（PBS）實施。澳大利亞對于大病醫(yī)藥費用設(shè)置了安全機制，并限定了最高自付醫(yī)藥費用。當(dāng)年度內(nèi)醫(yī)藥消費超過一定數(shù)額時，則觸發(fā)安全機制。以2012年的政策為例，對于門診醫(yī)療服務(wù)費用，當(dāng)參保人一年內(nèi)以MBS計劃價格定價時的自付費用總額達(dá)到413.50澳元時，則剩余的醫(yī)療費用中，MBS所覆蓋的服務(wù)項目將全額支付。當(dāng)參保人一年內(nèi)的門診自付總費用(包括以MBS計劃價格定價時的自付費用和超出MBS計劃價格的自付費用)達(dá)到一定數(shù)額時，超出部分將在正常醫(yī)療報銷的基礎(chǔ)上，補償自付費用的80%。同時，對于藥品而言，參保人一年內(nèi)購買PBS覆蓋范圍內(nèi)的處方藥的總費用，超過上限時，也可以享受額外的藥品價格補貼。

2.日本

日本政府于1961年開始實行全民醫(yī)療保險制度，根據(jù)參保對象的職業(yè)和地域分成多種類型，包括針對大型企業(yè)雇員、中小企業(yè)雇員、企業(yè)日工、船員、地方和國家公務(wù)員、私立學(xué)校教職工等的醫(yī)療保險（類似于國內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險），以及由市盯村政府管理的包括農(nóng)民、無業(yè)者和自由職業(yè)者等參保者的“國民健康保險”（類似于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）。日本法定醫(yī)療服務(wù)項目包括預(yù)防保健、門診服務(wù)、住院服務(wù)、精神健康服務(wù)、經(jīng)過批準(zhǔn)的處方藥和大部分牙科服務(wù)。一般情況下，所有涵蓋的醫(yī)療服務(wù)都被要求支付30%的費用，6歲以下的兒童和70-74歲的老人其支付比例為20%，75歲以上的高齡老人則僅承擔(dān)10%的醫(yī)療費用，但收入水平較高的老年人，卻難以享受優(yōu)惠待遇，其支付比例仍然是30%。和其他國家相比，30%支付比例是比較高的，為了降低國民的自付費用，尤其是防止弱勢群體因病致貧、因病返貧，日本政府采取一系列創(chuàng)新舉措予以保障。如所有的基本醫(yī)療保險都包含了一個月自付費用的標(biāo)準(zhǔn)額度，超過這個標(biāo)準(zhǔn)，患者只需支付醫(yī)療總費用超出部分的1%即可。同時從第四個月開始，自付標(biāo)準(zhǔn)將繼續(xù)降低。對于70歲及以上的老年人，其門診和住院的自付費用通常設(shè)有更低水平的封頂線。且年度自付費用在10萬日元和200萬日元之間的部分可以免稅。[1]

3.德國德國是世界上最早建立了法定醫(yī)療保險制度的國家，目前法定醫(yī)療保險與法定護理保險、特定人群福利性保障和私人醫(yī)療保險等，共同組成了德國的醫(yī)療保障體系，并持續(xù)發(fā)揮著重要的主體作用。德國醫(yī)療保險對于大額醫(yī)療費用的保障主要體現(xiàn)在對共付費用的控制上，德國醫(yī)療保險的共付費用一般被限制在參保個人或家庭收入的2%以內(nèi)的水平上。當(dāng)達(dá)到這個水平時，超額部分將由醫(yī)?；鹬Ц?。對于符合制度規(guī)定的慢性病患者，共付額度則會控制在其年收入1%以內(nèi)的水平。年度醫(yī)療費用開支超過法定限額的部分，由法定醫(yī)療保險全額補償。

（二）簡析

從三個發(fā)達(dá)國家的政策情況看，它們對大病保障的模式可分為兩類，即超額補償模式和自付封頂模式。超額補償模式是指，當(dāng)參保者的醫(yī)療自付費用達(dá)到某預(yù)定額度時，對其超額部分按一定比例進(jìn)行補償;自付封頂模式是指，當(dāng)參保者的醫(yī)療自付費用達(dá)到某預(yù)設(shè)封頂線時，其剩余醫(yī)療費用將全部由醫(yī)保基金報銷。自付封頂模式操作簡單，便于管理，但封頂線的確定存在一定的難度，需要經(jīng)過科學(xué)合理的測算，否則會明顯增加基金運行壓力和財政負(fù)擔(dān)。而超額補償模式雖然細(xì)則相對復(fù)雜，但能夠激勵患者節(jié)約醫(yī)療資源，有效緩解醫(yī)療費用不斷上升的壓力。

在以上三個國家中，澳大利亞、日本屬于超額補償模式，德國屬于自付封頂模式(如表1所示)。但是同一種模式也存在差異，如日本的超額補償按月進(jìn)行，且從第四個月開始就降低自付標(biāo)準(zhǔn)，參保人的負(fù)擔(dān)得以進(jìn)一步減輕，而澳大利亞沒有這一制度設(shè)計。德國的自付封頂模式中封頂線是不確定的，根據(jù)個人或家庭收入來確定，原則是“能者多付”。要實現(xiàn)這個要求，必須達(dá)到兩個前提：一是能夠準(zhǔn)確計量個人及家庭收入情況，二是強大的國家財政支撐，這也是德國高福利的一種體現(xiàn)，很明顯我國目前難以實施這一模式。但從降低醫(yī)療費用報銷的難度方面考慮，部分財政實力較強的地區(qū)可以進(jìn)行試點，而在封頂線的設(shè)計上前期可以采用固定封頂線。

表1 國外部分國家大病保障模式表

三、江西大病醫(yī)保實施現(xiàn)狀及存在的問題

（一）江西省大病醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀

早在2009年，江西省在全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的同時，就開始探索建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)保制度，出臺了《江西省城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險暫行辦法》，全省各設(shè)區(qū)市積極籌措大病保險資金，逐步建立城鎮(zhèn)居民大病保障機制，積極探索通過政府購買服務(wù)方式建立大病保險委托承辦招投標(biāo)制度和大病保險運行監(jiān)督管理措施，切實提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，一定程度上緩解了參保城鎮(zhèn)居民因病致貧等問題。

2011年，江西省在全國率先開始實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保制度全覆蓋。2013年，江西省對照中央部署要求，根據(jù)本省大病保險工作的實際情況，對現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民大病保險制度做進(jìn)一步完善，形成江西省貫徹六部委推進(jìn)大病保障工作部署要求的工作方案，于2013年9月由省政府六部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》，對進(jìn)一步做好我省城鄉(xiāng)居民大病保障工作作出了全面部署,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度得到進(jìn)一步完善和發(fā)展，大幅提高了參保居民大額醫(yī)療費用的補償比例，有效減輕了個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。截至2015年10月份全省11個設(shè)區(qū)市已全面建立了橫跨城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險制度，參保率超過90%，基本解決了參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費用保障問題，多次作為先進(jìn)典型在相關(guān)會議上介紹經(jīng)驗。[2]

江西省大病醫(yī)保依托于三項基本醫(yī)療保險制度，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（簡稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱新農(nóng)合），目前城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋，新農(nóng)合大病醫(yī)保于今年10月份完成商業(yè)保險機構(gòu)招標(biāo)，已經(jīng)開始對符合條件的大病參保人員提供結(jié)算服務(wù)（具體見表2）。江西省大病醫(yī)保，特別是城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保表現(xiàn)出制度覆蓋面迅速擴大、保障水平迅速提高、基金總體運行良好、建立藥品談判機制、服務(wù)管理逐步規(guī)范等良好成效。[3]

表2 江西省大病醫(yī)保實施情況表

（二）實施中存在的問題

1.籌資水平較低，基金支付存在潛在風(fēng)險。由于我省大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)近幾年一直維持在20元每年每人未變（今年剛調(diào)整為40元/年/人）（見表2）。隨著醫(yī)療費用的逐年上漲，居民大病保險費用支出也相應(yīng)增長，再加上2014年通過談判有5種特藥納入大病醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，大病保險的結(jié)余率勢必會有所下降，因此運行風(fēng)險可能加大。同時，籌資渠道的相對單一（均從統(tǒng)籌基金中劃入），使制度的可持續(xù)性受到影響。

2.保障水平存在差異。各個設(shè)區(qū)市基本醫(yī)療保險最高支付限額不一致,導(dǎo)致大病保險補償存在差異；有的地區(qū)還未實現(xiàn)全市大病醫(yī)保承辦服務(wù)統(tǒng)一招投標(biāo)，部分地區(qū)仍由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理大病醫(yī)療保險服務(wù)。同時新農(nóng)合的大病保障水平明顯低于城鎮(zhèn)居民，與新農(nóng)合參保人收入較低不匹配。

3.大病保險承辦機構(gòu)盈利率不明確不統(tǒng)一。從近幾年城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保實施情況看，一些地方?jīng)]有科學(xué)測算盈利率，造成承辦機構(gòu)利潤較大，個別地區(qū)則存在虧損情況，影響政策的可持續(xù)性和管理的有序性，是制度進(jìn)一步完善的重點。

4.大病醫(yī)保運行監(jiān)管力度不夠規(guī)范。在大病醫(yī)保信息管理一體化建設(shè)上各地發(fā)展水平不一，南昌、九江、贛州、撫州等目前大病保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算。但部分地區(qū)還處在建設(shè)階段，仍在通過人工進(jìn)行費用結(jié)算；部分地區(qū)大病信息數(shù)據(jù)管理與基本醫(yī)保數(shù)據(jù)管理未銜接，缺乏統(tǒng)一連貫的信息化數(shù)據(jù)監(jiān)測和基金運行管理；在定點醫(yī)院監(jiān)督方面，部分地區(qū)還未實施住院代表制，常態(tài)化的對委托承辦商業(yè)保險公司大病保險基金運行的行政監(jiān)管機制還有待進(jìn)一步完善。[4]

四、完善江西省大病醫(yī)保的政策建議

（一）調(diào)整籌資水平拓寬籌資渠道,確保大病基金持續(xù)運行。

目前各地大病醫(yī)?；鸲际前凑罩醒胫笇?dǎo)意見“從基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余或在新增籌資中劃撥”，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗怯幸欢ńY(jié)余，但這個結(jié)余可能是當(dāng)年已發(fā)生費用未按時結(jié)算的結(jié)果，且從長遠(yuǎn)角度看，隨著老年人口的不斷增加以及環(huán)境污染等問題導(dǎo)致的大病的增加，基本醫(yī)?；鹨部赡苊媾R支付風(fēng)險，提高大病醫(yī)保的籌資水平和建立多元化的籌資渠道就十分必要。

對于解決大病籌資問題，我們認(rèn)為要建立社會、政府和個人共同分擔(dān)的長效機制，一是通過對歷年大病基金支出及患大病發(fā)生高額費用情況的科學(xué)測算，適當(dāng)提高基本醫(yī)保繳費水平（吉林、青海等省級統(tǒng)籌的省份籌資標(biāo)準(zhǔn)基本都在50元左右），或改定額籌資為按比例籌資，就能實現(xiàn)與基本醫(yī)保的同步增加。二是要建立財政補貼機制，特別是重特大疾病高發(fā)地區(qū)，財政要按一定比例劃入大病醫(yī)保，確保大病基金平穩(wěn)持續(xù)運行。三是鼓勵各類慈善捐助，并按一定比例納入大病基金，進(jìn)一步拓寬籌資渠道。四是新農(nóng)合大病醫(yī)保運行一段時間后，根據(jù)運行情況，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，使得城鄉(xiāng)居民大病籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步統(tǒng)一。[5]

（二）適時調(diào)整大病醫(yī)保支付比例，不斷提高基金利用效率。

對于提高大病基金的使用效率，一是要加強宣傳力度。政府主管部門特別是社區(qū)、村委要加大宣傳，提高廣大居民特別是農(nóng)村居民對大病醫(yī)保的認(rèn)識，讓群眾了解大病醫(yī)保保什么、怎么保、怎么報，但同時也要避免夸大宣傳。[6]二是要逐步提高大病的支付比例，特別是對新農(nóng)合大病醫(yī)保，要逐步向城鎮(zhèn)居民的補償比例靠攏，最終在統(tǒng)一城鄉(xiāng)籌資標(biāo)準(zhǔn)的前提下，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民補償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，并適時取消補償封頂線（很多未設(shè)置封頂線的地區(qū)大病基金運行良好）。三是建議先保比例再拓目錄，即確保在現(xiàn)有“三大目錄”下，參保人員的合規(guī)醫(yī)療費用補償比例達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，且基金平穩(wěn)運行的情況下，再逐步通過談判將部分特藥納入大病保險支付范圍，解決部分重特大疾病高額醫(yī)藥費用問題。四是對于財政收入實力較強的地區(qū)，可以試點采用年度大病自付封頂模式（類似于國內(nèi)的“襄陽模式”），即對于合規(guī)醫(yī)療費用，基本醫(yī)保報銷后，參保人員只需支付封頂線以內(nèi)的費用，其他費用由大病醫(yī)?；鹑~報銷，簡化醫(yī)療費用報銷的手續(xù)，提高基金使用效率。[7]

（三）提高大病醫(yī)保統(tǒng)籌層次,提升基金抗風(fēng)險及保值能力。

目前，全國只有吉林、青海、甘肅、山東四個省大病醫(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，大部分地區(qū)仍是市級統(tǒng)籌。到底選擇市級統(tǒng)籌還是省級統(tǒng)籌，既要考慮區(qū)域待遇的公平性，也要考慮基金的抗風(fēng)險能力。理論上，統(tǒng)籌層次越高，基金抗風(fēng)險能力越強，目前保險公司基本是省級統(tǒng)一核算。同時由省級統(tǒng)籌，基金體量就更大，基金管理及后續(xù)保值增值能力也將更強。因此建議在城鄉(xiāng)大病保險運行一段時間后，時機成熟的條件下，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的省級統(tǒng)籌。[8]

（四）統(tǒng)籌做好大病保障工作,推進(jìn)大病救助和商業(yè)保險。

各設(shè)區(qū)市要把基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、慈善捐助、商業(yè)保險統(tǒng)籌考慮，構(gòu)建多維度的全民醫(yī)保體系，形成社會、政府、個人和商業(yè)保險機構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險的機制。醫(yī)療救助要逐步實現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病醫(yī)保的一站式結(jié)算，進(jìn)一步降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。對于重特大疾病高發(fā)地區(qū)，要加大商業(yè)重疾險的推廣，目前大病醫(yī)保只是報銷醫(yī)保目錄內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，一些針對重癥的特效藥物、進(jìn)口藥等不在基本藥物目錄內(nèi)，但重癥對進(jìn)口特效藥、進(jìn)口機械等依賴性較大，導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)較大，因此必須在大病醫(yī)保的基礎(chǔ)上，鼓勵有條件的家庭和個人購買商業(yè)重疾險，真正實現(xiàn)“雙重保護”，在必要的情況下，政府可以對部分貧困群眾購買商業(yè)保險提供財政補貼。

（五）加強大病保險專業(yè)化管理,提高大病保險服務(wù)水平。

一是要合理確定大病醫(yī)保承辦機構(gòu)的盈利水平?；驹瓌t是“收支平衡、保本微利”，最好能在合同中就基金結(jié)余情況下如何提取管理費、政策性虧損以及超額結(jié)余調(diào)整等進(jìn)行約定，對商業(yè)保險機構(gòu)盈利超出合同規(guī)定的部分，由省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立調(diào)節(jié)基金，同時大病基金的投資收入也納入調(diào)節(jié)基金。二是加強對商業(yè)保險公司的考核管理。各地要積極探索建立與工作量和工作績效相掛鉤的考核激勵機制，將商業(yè)保險公司內(nèi)部管理制度建立，對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價格、醫(yī)療費用等醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制的建立，大病保險運行成本以及為參保人員提供“一站式”服務(wù)和待遇支付政策執(zhí)行情況等納入考核范圍，并將考核結(jié)果與盈利返還相掛鉤，激勵商業(yè)保險公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢和監(jiān)管特長，依托商業(yè)保險公司理賠服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，向參保群眾提供診療綠色通道、異地轉(zhuǎn)診等專業(yè)服務(wù)。三是健全大病醫(yī)保全程監(jiān)管體系。由省級主管部門逐步建立大病保險運營標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，并運用數(shù)據(jù)庫定期進(jìn)行科學(xué)測算，合理確定籌資額度、起付線及支付比例等指標(biāo)，指導(dǎo)設(shè)區(qū)市制定實施細(xì)則，并逐步過渡到省級統(tǒng)籌管理。四是強化政府大病醫(yī)保主管部門的管理。主管部門要加強對大病醫(yī)保運行的監(jiān)控和評估，并根據(jù)評估機構(gòu)，適時調(diào)整大病醫(yī)保政策。[9]同時要學(xué)習(xí)日本在大額醫(yī)療費用方面的創(chuàng)新，在做好大病醫(yī)保研究的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新補償方式，最大力度減輕大額醫(yī)療費用對患者及其家庭帶來的災(zāi)難性影響，切實解決因病致貧、因病返貧的問題。

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[3]唐劍華.整合健全全民醫(yī)療保險制度之基礎(chǔ)與考量.江西省人力資源和社會保障廳網(wǎng)站.2014.02

[4]江西省人社學(xué)會醫(yī)療保險委員會，2009-2013 年全省城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險制度建設(shè)中期評估報告[R].2014.12

[5]鄧微，盧婷.我國城鄉(xiāng)居民大病保險籌資機制探討-基于全國28 個省市的樣本分析[J].中國醫(yī)療保險.2015(7):33-35.

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