葉森林，王志令，梁　廷

乳腺托架與體膜聯(lián)合固定在乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用

葉森林，王志令，梁廷

目的：探討乳腺托架與體膜聯(lián)合固定在乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用。方法：選取36例乳腺癌保乳術(shù)后患者，用乳腺托架與體膜聯(lián)合固定，在放療前應(yīng)用機(jī)載影像系統(tǒng)（on board imager，OBI）獲取錐形束CT（cone beam CT，CBCT）圖像，用CBCT圖像和計(jì)劃CT圖像匹配得出二者間的誤差值。結(jié)果：左右（X）、頭腳（Y）、腹背（Z）3個(gè)方向的擺位誤差分別為（2.6±0.783）、（3.0±1.027）、（1.6±0.872）mm，擺位誤差＞5 mm的百分率分別為16.5%、20.7%、9.1%。結(jié)論：乳腺癌保乳術(shù)后放療使用乳腺托架與體膜聯(lián)合固定可以起到很好的固定作用，尤其在Z軸（腹背方向）可明顯減少擺位誤差，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

乳腺癌；乳腺托架；擺位誤差

0　引言

早期乳腺癌保乳術(shù)后應(yīng)進(jìn)行放射治療已得到公認(rèn)，三維適形放射治療（3-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）、調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensitymodulated radiation therapy，IMRT）等新技術(shù)的研究和應(yīng)用大大提高了乳腺癌的療效和治療率[1]。乳腺形狀特殊，相對于剛性較好的頭頸部腫瘤，其體位固定和擺位重復(fù)性均更差，在放療中容易發(fā)生較明顯的擺位誤差及器官的移位[2]，因此在實(shí)施精確放療時(shí)對體位固定和重復(fù)性擺位精度的要求更高。如何利用各種固定裝置提高乳腺癌放療的擺位精度是當(dāng)前面臨的一大課題。本中心在乳腺癌保乳術(shù)后的調(diào)強(qiáng)放療中使用乳腺托架與專用熱塑料體膜聯(lián)合固定，取得了較好的效果。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選取2013年3月至12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療中心做放射治療的乳腺癌保乳術(shù)后患者36例，年齡為26～48歲，中位年齡35歲。其中左側(cè)21例，右側(cè)15例。

1.2體位及固定方法

使用CIVCO公司的MT-350乳腺托架進(jìn)行定位。患者脫去上衣仰臥于乳腺托架基板上，根據(jù)患者體型選擇合適的傾斜角度，雙手臂上舉置于上臂托架，手握頭頂?shù)墓潭ㄊ直{(diào)整頭枕、上臂托架、手柄及臀托的位置使患者感覺舒適以利于重復(fù)擺位；頭稍偏向健側(cè)，使照射野充分暴露。囑患者不動(dòng)，將乳腺專用熱塑料體膜浸泡在熱水箱中，待面罩變透明，有下墜及漂浮感時(shí)取出，甩去或用毛巾吸去水珠，快速輕拉置于患者頸、胸及上腹部，塑出乳腺形狀。將兩側(cè)邊框固定在托架基板上，保持3～5min固化成型。

2　結(jié)果

所有患者均按計(jì)劃完成放射治療及CBCT掃描。36例患者共收集158組數(shù)據(jù)。左右方向用X表示、頭腳方向Y表示、腹背方向用Z表示。

2.1誤差值統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

患者在左右、頭腳、腹背方向的誤差值統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1。大部分?jǐn)[位誤差均在5 mm以內(nèi)，腹背方向誤差小于頭腳、左右方向誤差。

表1　患者在3個(gè)方向的擺位誤差數(shù)值統(tǒng)計(jì)

2.2不同體質(zhì)量患者移位情況

以體質(zhì)量＜50 kg、50～60 kg、＞60 kg分為3組，測得3個(gè)方向的平均誤差值，結(jié)果見表2。＞60 kg組的擺位誤差稍大于其他2組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。

3　討論

乳腺癌保乳術(shù)后進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，既可以優(yōu)化腺體內(nèi)劑量的均勻度，又可通過各區(qū)域內(nèi)的劑量限定，在保證靶區(qū)劑量要求的同時(shí)，顯著降低放療反應(yīng)的概率[3]。目前，各醫(yī)院放療中心對乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療采用的體位固定裝置及方法各有差異。眾多研究[4-8]均認(rèn)為乳腺托架能調(diào)整胸壁與床面的水平，固定手臂，使身體舒適，提高放療的精度。但單純使用乳腺托架固定存在一些不足，主要表現(xiàn)為：（1）乳腺托架的基板都是全碳纖維的平板，而大多數(shù)患者背部都不平整，尤其體型偏胖者呈圓柱狀，不能與基板充分接觸，在擺位及治療中容易左右旋轉(zhuǎn)移位；（2）由于重力作用身體易自然下滑；（3）無法固定乳房和限制胸部的呼吸運(yùn)動(dòng)；（4）術(shù)后瘢痕攣縮使上臂上舉、外展角度發(fā)生變化，導(dǎo)致體表標(biāo)記線發(fā)生移位；（5）皮膚松弛影響標(biāo)記線位置等，均會造成一定的擺位誤差，影響擺位重復(fù)性及放療精度。本研究在乳腺癌保乳術(shù)后放療中利用乳腺托架與熱塑料體膜聯(lián)合固定，克服了單純使用乳腺托架的不足。

表2　不同體質(zhì)量患者個(gè)方向移位情況

本研究方法是在CT定位階段，在乳腺托架、患者體表、專用熱塑料體膜上均畫上相對應(yīng)的標(biāo)記線。在復(fù)位治療擺位中，調(diào)整好乳腺托架各參數(shù)后，首先要調(diào)整患者體位，使其體表標(biāo)記與托架的相對應(yīng)刻度相一致，然后扣上專用熱塑體膜進(jìn)行二次復(fù)位，使托架相對應(yīng)刻度、患者體表標(biāo)記線、體膜標(biāo)記線三者完全重合。通過體膜的固定避免了患者在擺位及治療中的左右旋轉(zhuǎn)移位及重力下滑，且限制了乳房的移位及胸部呼吸運(yùn)動(dòng)造成的誤差。由于乳腺托架刻度與患者專用體膜上的標(biāo)記線對應(yīng)位置固定不變，患者體表標(biāo)記線可以根據(jù)前二者進(jìn)行調(diào)整使三者保持一致，避免了乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療中常見的標(biāo)記線因瘢痕牽拉，上臂上舉、外展角度或皮膚松弛造成的位移偏差。本組左右（X）、頭腳（Y）、腹背（Z）3個(gè)方向的擺位誤差分別為（2.6±0.783）、（3.0±1.027）、（1.6±0.872）mm，擺位誤差＞5 mm的百分率分別為16.5%、20.7%、9.1%。劉莉莉等[6]報(bào)道，通過改進(jìn)乳腺癌托架刻度，30例患者中25例平均誤差＜3 mm，5例平均誤差為4～6 mm。高麗娟等[7]對10例乳腺癌保乳術(shù)后的患者使用乳腺托架進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，測出左右、頭腳、前后誤差分別為（3.29±1.58）、（2.38± 1.36）、（3.51±3.05）mm，擺位誤差＞5 mm的百分率分別為18.5%、21.5%、31.3%。本組數(shù)據(jù)小于上述研究。龔建舟等[8]對50例乳腺癌保乳術(shù)或改良根治術(shù)后患者利用乳腺托架行切線等中心放療，認(rèn)為腹背和頭腳方向的移位明顯大于左右方向的移位。P F Kukolowicz等[9]通過電子射野影像裝置（electronic portal imaging device，EPID）比較乳腺癌術(shù)后放療的計(jì)劃模擬片與治療定位，認(rèn)為腹背方向的擺位誤差大于頭腳方向的擺位誤差。腹背方向的誤差主要是由呼吸引起胸壁及乳房運(yùn)動(dòng)造成的。本組結(jié)果顯示腹背方向的誤差小于左右方向和頭腳方向的誤差，說明體膜對胸壁及乳房運(yùn)動(dòng)起到了較好的限制作用。

本組不同體質(zhì)量患者的擺位誤差統(tǒng)計(jì)顯示，體質(zhì)量大于60 kg組的擺位誤差要稍大于其他2組，這主要是因?yàn)榉逝旨叭橄倨蟮幕颊吒资艿襟w膜的擠壓而變形。本組＞5 mm的擺位誤差中頭腳方向?yàn)?0.7%，最大擺位誤差達(dá)到了9 mm。分析主要是手臂的上舉對中心定位線牽拉不大，而對兩側(cè)腋前定位線影響明顯，兩側(cè)標(biāo)記線的上下移位恰恰對頭腳方向影響更大而使其誤差值大于其他2組。如何更好地減小手臂上舉對體表標(biāo)記線的影響，值得進(jìn)一步研究。

相比乳腺癌放療的其他固定方式，本研究定位、復(fù)位、治療都相對復(fù)雜。因此要求實(shí)施治療的技師要有高度的責(zé)任感與耐心，在擺位中認(rèn)真、仔細(xì)核對乳腺托架各參數(shù)及患者體表標(biāo)記，扣體膜的過程中確保患者不動(dòng)，將乳房置入體膜的乳房凸槽中，避免胸部、乳房被擠壓變形，并保證患者舒適。對于首次治療的患者應(yīng)進(jìn)行必要的上臂訓(xùn)練，交代注意事項(xiàng)。

隨著放療設(shè)備的更新、計(jì)算機(jī)技術(shù)及放射物理知識的進(jìn)步，放射治療進(jìn)入精確放療時(shí)代，體位固定裝置已成為保證治療體位重復(fù)性和準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)[10]。乳腺癌保乳術(shù)后放療利用乳腺托架與熱塑料體膜聯(lián)合固定，既保證了單純使用乳腺托架的優(yōu)勢，又可利用熱塑料體膜對乳房、胸部進(jìn)行固定，克服了單純使用乳腺托架在擺位、治療過程中的旋轉(zhuǎn)移位或下滑，減小了呼吸運(yùn)動(dòng)造成的誤差，提高了擺位精度，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]李少林，任國勝，陳小品，等.乳腺癌基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐[M].北京:科學(xué)出版社，2008:413-422.

[2]葉森林，榮青碧，梁廷.錐形束CT在乳腺癌放療中的應(yīng)用分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（6）:74-75.

[3]楊躍新，金河天，湯鵬飛，等.乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（5）:2 799-2 800.

[4]袁戈，荊保國，郭錦江，等.乳腺托架在乳腺癌放療中的價(jià)值[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（5）:367-368.

[5]韋燕，黃店，唐頂華.乳腺托架在乳腺癌術(shù)后放療的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（3）:95-96.

[6]劉莉莉，徐威威，陳林，等.改進(jìn)后的乳腺托架對提高放療質(zhì)量的作用[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2008，22（5）:454-455.

[7]高麗娟，吳裕起，李揚(yáng)成，等.乳腺托架在乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療中的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11（3）:199-201.

[8]龔建舟，張萍，余曉麗，等.影響乳腺癌精確放療的因素分析[J].中國癌癥雜志，2009，19（6）:439-442.

[9]Kukolowicz P F，Debrowski A，Gut P，et al.Evaluationg of set-up deviations during the irradiation of patients suffering from breast cancer treated with two different techniques[J].Radiother Oncol，2005，25（1）:22-27.

[10]殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:100-175.

（收稿：2014-06-03修回：2014-09-17）

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《醫(yī)療衛(wèi)生裝備》雜志社編輯部

2015年5月15日

Application of joint fixation with breast bracket and body phantom to breast cancer radiotherapy after breast-conserving operation

YE Sen-lin,WANG Zhi-ling,LIANG Ting
(Radiotherapy Center,the First Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Sciences,Chongqing 400016,China)

Objective To apply joint fixation with breast bracket and body phantom to breast cancer radiotherapy after breast-conserving operation.Methods Totally 36 patients after breast-conserving operation underwent joint fixation with breast bracket and body phantom,whose cone beam computed tomography(CBCT)images were obtained with on board imager(OBI)before radiotherapy.The errors between the CBCT images and planning CT images were acquired by matching.Results The setup errors in the directions of left-right(X),head-foot(Y)and belly-back(Z)were(2.6±0.783),(3.0± 1.027)and(1.6±0.872)mm respectively,and the percentages that the setup errors were more than 5 mm were 16.5%, 20.7%and 9.1%respectively.Conclusion Joint fixation with breast bracket and body phantom may decrease the setup error in radiotherapy after breast-conserving operation,especially in the belly-back direction,and thus has high clinical values.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（5）：79-81]

breast cancer;breast bracket;set-up error

[中國圖書資料分類號]R318；R815.2；R737.9A

1003-8868（2015）05-0079-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.05.079

葉森林（1976—），男，主管技師，主要從事腫瘤放射治療與臨床研究工作。

400016重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科放療中心（葉森林，王志令，梁廷）

1.3定位及計(jì)劃設(shè)計(jì)

使用GE Light speed螺旋CT模擬機(jī)掃描。在熱塑料體膜上用筆在激光燈3個(gè)“+”字線處、乳頭和胸骨切跡中點(diǎn)等位置做好擺位標(biāo)記。在取下體膜時(shí)囑患者保持不動(dòng)，再用筆將激光“+”字線畫在患者皮膚表面，同時(shí)在托架上標(biāo)出以后每次擺位時(shí)人體左右、頭腳方向與托架相對應(yīng)的刻度位置。記下乳腺托架各項(xiàng)參數(shù)。定位完畢后，經(jīng)主管醫(yī)生根據(jù)治療需要分別勾畫腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）、臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）及重要器官，由Varian Eclipse系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)。

1.4治療及位置驗(yàn)證

所有患者經(jīng)CT復(fù)位后，在VARIAN21-EX直線加速器上做調(diào)強(qiáng)放射治療。首次放療時(shí)，按要求調(diào)整好乳腺托架的各項(xiàng)參數(shù)，患者躺下后先利用激光調(diào)整患者體位使其體表標(biāo)記與托架的相對位置相一致，囑患者不動(dòng)，扣上熱塑體膜后再利用激光進(jìn)行擺位，對準(zhǔn)擺位標(biāo)記點(diǎn)。確認(rèn)無誤后，用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）進(jìn)行掃描，掃描層厚2.5 mm，矩陣512×512，使用full fan濾線器，機(jī)架角為182～178°或178～182°，行360°掃描。機(jī)載影像（on board imager，OBI）系統(tǒng)將自動(dòng)重建CT斷層圖像并與治療計(jì)劃CT掃描圖像進(jìn)行匹配，自動(dòng)獲得患者在頭腳、左右、腹背方向的擺位誤差數(shù)值。若其中任一誤差數(shù)值＞5 mm，則需要通過遙控移動(dòng)治療床予以修正。以后每周做一次CBCT掃描。