胡世豐

（銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽銅陵244000）

43例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)的臨床分析

胡世豐

（銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽銅陵244000）

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)的技術(shù)要求及其臨床應(yīng)用的局限性。方法：隨機(jī)收集腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)患者共計(jì)43例的臨床診療數(shù)據(jù)，分析探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)及其及其臨床應(yīng)用的局限性。結(jié)果：手術(shù)成功率90.7%（39/43）,中轉(zhuǎn)率9.3%(4/43)。39例中放置T管引流者32例，膽總管一期縫合者7例。平均手術(shù)時(shí)間為（132.0士38.5）分鐘。術(shù)后出現(xiàn)穿刺孔（切口）感染、殘余結(jié)石各2例，并發(fā)癥率10.3%(4/ 39)。結(jié)論:目前腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)主要適合用于非嵌頓性膽總管結(jié)石病例，不宜用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石或結(jié)石嵌頓病例。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石；并發(fā)癥

自上個(gè)世紀(jì)末以來，伴隨微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，肝外膽道系統(tǒng)疾病外科治療的手段已發(fā)生了巨大的改變。膽囊炎合并膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”已發(fā)生演變，由有上百年歷史的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)階段使用的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparo-scopic cholecystectomy，LC)。國外膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率約為10%～16%[1]，而我國此病的發(fā)病率約為5%～28%，平均發(fā)病率18%[2]。傳統(tǒng)治療方法對(duì)此類患者的處理手段為開腹切除膽囊并聯(lián)合膽總管切開取石、T管引流術(shù)（open choledocholithotomy T-tube drainage，OCHTD）。這些經(jīng)典術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于療效可靠，并且易于推廣普及，但也存在一些劣勢(shì)，如患者住院時(shí)間過長(zhǎng)、并發(fā)癥較多、手術(shù)創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期生活質(zhì)量較差、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等?，F(xiàn)階段，隨著腹腔鏡的手術(shù)方式和手術(shù)器械日趨成熟和完善，同時(shí)臨床上廣泛使用纖維膽道鏡及十二指腸鏡,使得上述“三鏡”目前已成為臨床治療急性膽管炎、膽總管結(jié)石效果較好的方法。腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)(1aparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)及LC聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)如今已成為目前微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的先進(jìn)手段。

1.研究對(duì)象與方法

1.1 資料收集

本組回顧性收集了銅陵市人民醫(yī)院2012年1月至2014年12月期間的LCBDE病例共計(jì)43例。其中男性病例20例，女性病例23例，年齡最小者為14歲，最大為78歲，中位年齡為53歲。高血壓病8例，II型糖尿病4例，冠心病1例，既往黃疸癥狀者5例，既往膽道手術(shù)史13例，膽囊均已切除。病人均不同程度發(fā)作過右上腹疼痛（表1）。本次入院患者多有惡心嘔吐、右上腹反復(fù)疼痛不適等臨床癥狀，部分病人合并黃疸、發(fā)熱。術(shù)前通過上腹部B超和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP）檢查,確立第一診斷為膽總管或肝膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石。術(shù)前診斷：膽總管結(jié)石35例（單發(fā)25例，多發(fā)10例），膽總管及左肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石8例；合并膽囊結(jié)石25例。膽管結(jié)石最大直徑2cm?；颊叩目偰懠t素、直接膽紅有著明顯增高，伴有肝功能不同程度損傷（表2）。最終，所有LCBDE43例病例資料符合統(tǒng)計(jì)分析要求，使用EXCEL創(chuàng)建了完善的病人資料分析數(shù)據(jù)庫。

表1 43例病人既往病史情況

表2 43例病人常規(guī)生化檢查結(jié)果

1.2 手術(shù)操作方式

1.2.1 手術(shù)器械

常用器械：電子腹腔鏡鏡頭及圖像顯示系統(tǒng)，腹腔鏡分離鉗、抓鉗（德國STORZ公司產(chǎn)品）、冷光源、氣腹機(jī)、超聲刀、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（LPMOD）、腹腔沖洗系統(tǒng)、,鈦夾、血管夾、各種連接線、腹腔引流管、“T”形引流管、開腹膽道手術(shù)器械[3]。

特殊器械：電子纖維膽道鏡、腹腔鏡持針器、可吸收縫合線等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲，備血，備皮，預(yù)留導(dǎo)尿管。行氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。麻醉成功后消毒鋪巾。

1.2.3 手術(shù)方法

術(shù)者站位，患者15°～30°頭高腳低向左側(cè)傾斜位，各個(gè)trocar穿刺進(jìn)腹位置的選擇與LC基本相同[4]（四孔法）。首先氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力值范圍一般控制在12mm Hg～15 mm Hg內(nèi)。腹腔鏡鏡頭從臍孔處10mm trocar進(jìn)入腹腔，并探查。右肋緣下腋前線及右肋緣下鎖骨中線各穿刺置入5mm trocar，手術(shù)結(jié)束時(shí)可在前孔放置腹腔引流管，后者可放置“T”形引流管。原因在于后孔離膽管距離較近，如遇術(shù)后膽管殘余結(jié)石，方便膽道鏡自“T”形引流管檢查與取石。為方便右手操作，主操作器械孔位于劍突下2cm～3cm位置，在此處穿刺置入10mm或12 mm trocar。

將小腸、橫結(jié)腸移至十二指腸下方，掀起肝臟，使用膽囊抓鉗夾住膽囊底部并向右上方輕輕提起。仔細(xì)解剖膽囊三角，分離粘連區(qū)域，將膽囊管、膽囊動(dòng)脈顯示清楚。膽囊動(dòng)脈近端夾血管夾一枚，在血管夾遠(yuǎn)端剪斷膽囊動(dòng)脈。逆行切開膽囊漿膜層，將膽囊完全從膽囊床上游離后將膽囊床可靠止血。膽囊管近端鈦夾夾閉，暫不行膽囊切除，后期膽總管操作時(shí)可將其提起以便于暴露。游離膽總管，可提起膽囊Hartmann袋，同時(shí)助手在腹部輕壓胃或十二指腸以提高肝十二指腸韌帶張力。用電凝鉤、超聲刀或LPMOD沿著膽囊管往膽總管匯合方向分離肝十二指腸韌帶漿膜層，暴露出膽總管前壁長(zhǎng)度1 cm～2 cm?？蓪⒁恍K紗布覆蓋于文氏孔，以更好暴露手術(shù)視野。若膽總管確認(rèn)困難，可經(jīng)劍突下2 cm～3cm處10mm trocar置入長(zhǎng)管膽管穿刺針穿刺可疑部位，穿刺部位見膽汁溢出或針管抽出膽汁，可確定為膽總管。為盡量減少膽管壁出血，可用電鉤電凝膽總管前壁的膽總管預(yù)切開處的表淺部分，再用剪刀沿預(yù)切線縱行切開膽總管前壁長(zhǎng)約0.8-2cm，平均1.5cm。沖吸切開處外溢膽汁，如結(jié)石位于切開處，可直接使用抓鉗或分離鉗取出。

電子纖維膽道鏡從劍突下10mm trocar孔置入腹腔，用無損傷鉗夾住膽道鏡頭端，輕輕置入膽總管內(nèi)進(jìn)行探查，依次探查肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管、膽總管[1]。探查過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石可行常規(guī)器械取石或膽道鏡網(wǎng)籃取石。在探查過程中，需要仔細(xì)觀察膽總管下端十二指腸乳頭開口，尤其要注意Oddis括約肌開閉蠕動(dòng)是否正常（5-30秒/次）。同時(shí)觀察膽總管下端開口有無炎癥狹窄粘連。

常規(guī)器械取石法：將劍突下2-3cm處的10mm trocar直接拔除，從此穿刺孔內(nèi)置入開腹手術(shù)常規(guī)使用的取石器械，使用碘伏紗布緊堵住穿刺孔以防漏氣。根據(jù)腔鏡顯示系統(tǒng)，取石步驟同開腹手術(shù)膽總管取石。只要熟練掌握LCBDE手術(shù)操作，此法操作較易掌握。

電子纖維膽道鏡取石法[5]：（1）電子纖維膽道鏡探查過程中遇到小結(jié)石，可用取石網(wǎng)籃套取。經(jīng)套管將膽道鏡與取石網(wǎng)籃及其內(nèi)的小結(jié)石一同取出。（2）泥沙樣或細(xì)小結(jié)石，取石網(wǎng)籃無法套取，可用生理鹽水將結(jié)石沖洗出膽總管后吸凈取出。（3）如遇膽總管結(jié)石嵌頓或較大、堅(jiān)硬結(jié)石，取石網(wǎng)籃取出困難，可用常規(guī)器械取石法。

不論何種方法取石完畢后，都須再次使用電子纖維膽道鏡仔細(xì)探查膽管內(nèi)是否有結(jié)石殘留或膽道狹窄，以及膽總管下端開口情況，以免造成不必要的并發(fā)癥。

結(jié)石取出后，膽總管切開處置“T”型引流管?！癟”型引流管型號(hào)一般選用18或20號(hào)。將T管短臂在腹腔外剪成兩端為尖斜面的槽溝式。為防止膽汁從T管流入腹腔內(nèi)引起腹腔內(nèi)感染，可用鈦夾將T管長(zhǎng)臂暫時(shí)夾閉。為了將T管放置入膽總管內(nèi)，手術(shù)者應(yīng)先用左手持手術(shù)鉗夾緊T管長(zhǎng)臂，右手持鉗將T管短臂的上端或下端的任一端置入膽總管內(nèi)，再將T管長(zhǎng)、短臂結(jié)合部使用左手鉗夾，右手鉗夾住尚未置入膽總管的T管短臂的另一端，將其置入膽總管內(nèi)?？p針可用尾部帶線的4-0可吸收縫線。為方便鏡下操作，縫線長(zhǎng)度以8-10cm最佳，間斷縫合T管上下兩端的膽總管，打結(jié)方式同開腹手術(shù)[6]。為檢驗(yàn)?zāi)懝芸p合是否可靠，從T管注入生理鹽水15-20ml，仔細(xì)檢查膽管周圍是否有黃色膽汁滲出。如Oddis括約肌開閉蠕動(dòng)功能良好，取石后膽道鏡或術(shù)中造影確認(rèn)無殘石者，可以行膽總管一期縫合術(shù)，不放置T管。最后于膽管縫合處置一干凈紗布，觀察紗布是否被黃染。

然后常規(guī)切除膽囊，沖洗腹腔，徹底止血，將膽囊及結(jié)石等置入標(biāo)本袋中并取出。于網(wǎng)膜孔孔處置引流管一根經(jīng)肋緣下腋前線原穿刺孔引出并固定。在腹腔鏡觀察下，T管留于腹腔內(nèi)的長(zhǎng)度適當(dāng)，自右肋緣下鎖骨中線原穿刺孔引出并固定。取出紗布，清點(diǎn)器械紗布無誤后停止氣腹，排盡腹內(nèi)CO2氣體，拔出各trocar并縫合穿刺孔。

對(duì)于既往有膽道手術(shù)史者的操作：先穿刺或直視下完成觀察孔的制作，進(jìn)鏡后觀察于右上腹無粘連區(qū)穿刺完成第一個(gè)操作孔；再經(jīng)此孔分離腹膜粘連后，完成余下操作孔穿刺[7]。然后于腹腔鏡下利用沖洗器、超聲刀或LPMOD刮吸法分離肝下粘連，顯露肝門、肝外膽管及膽總管；其余操作同前一般LCBDE,如術(shù)中膽道鏡網(wǎng)籃取石、膽道T型管的放置、膽管縫合和打結(jié)等。

合并施行肝葉切除者[8]，可在膽總管切開前后用電凝鉤、超聲刀或LPMOD刮吸法離斷肝周韌帶，條件許可時(shí)游離出左肝蒂置入阻斷帶備切肝時(shí)阻斷左側(cè)入肝血流；于肝臟表明標(biāo)記切除線，用電凝鉤、超聲刀或LPMOD刮吸法等多種器械由淺入深、自前向后逐步離斷肝臟，重要或較大脈管施以鈦夾或home-lock夾。

1.2.4 術(shù)后治療

術(shù)后等待患者麻醉復(fù)蘇，各項(xiàng)生命體征表現(xiàn)正常后轉(zhuǎn)回普外科病房。一級(jí)護(hù)理24-48小時(shí)后轉(zhuǎn)二級(jí)護(hù)理[9]。常規(guī)抗炎，止血，保肝，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。病人術(shù)后第1～2天可嘗試飲水，后逐漸過渡為流質(zhì)、半流質(zhì)低脂飲食。觀察引流管引流量，復(fù)查血常規(guī)、肝功能。術(shù)后1周左右可抬高T管，患者如無不適癥狀，膽汁量逐漸減少，試行夾管病人無不良反應(yīng)，T管造影時(shí)間可在術(shù)后2-4周，造影未見膽管結(jié)石影，可將T管開放24小時(shí)候予以拔除，如造影考慮膽管內(nèi)結(jié)石則保留T管，待術(shù)后8周行經(jīng)皮T管竇道膽道鏡探查取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄43例病例的住院費(fèi)用、總住院天數(shù)、術(shù)后至出院的時(shí)間、切口大小、術(shù)后腹部疼痛鎮(zhèn)痛次數(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、第一次下床活動(dòng)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間、有無出血、有無殘留膽總管結(jié)石、有無膽漏或腹腔膿腫、有無傷口感染等并發(fā)癥。

1.4 隨訪

隨訪方式主要為電話隨訪，還可以門診隨訪、上門隨訪、書信隨訪等，隨訪內(nèi)容包括：是否有腹部不適，術(shù)后復(fù)查肝功能及上腹部B超。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均使用SPSS13.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，定量指標(biāo)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料使用計(jì)數(shù)及百分率表示，X2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料的分析，兩獨(dú)立樣本的比較使用t檢驗(yàn)，以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05；我們認(rèn)為兩組結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察結(jié)果

2.1.1 手術(shù)情況

本組43例均行LCBDE,有膽囊存在者加行膽囊切除術(shù),術(shù)中均應(yīng)用膽道鏡取石，其中5位話說患者行腹腔鏡下切除肝左外葉。2例LCBDE因膽總管下端結(jié)石嵌頓，腹腔鏡下無法取石，而改為開腹手術(shù)；8例并存肝內(nèi)膽管結(jié)石中有5例加行腹腔鏡下肝左外葉切除，其中2例術(shù)中廣泛滲血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，總的手術(shù)成功率90.7%（39/43）,中轉(zhuǎn)率9.3%(4/43)。39例放置T管引流32例，膽總管一期縫合7例。平均手術(shù)時(shí)間為（132.0士38.5）分鐘，術(shù)中出血量（51士15）ml，切口大小為（3.05士0.8）cm。

2.1.2 術(shù)后情況

39例成功施行腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)為（0.6士0.5）次，術(shù)后肛門通氣時(shí)間為（1.35士1. 27）天，術(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后（15.7士4.9）小時(shí)，術(shù)后肝門排氣時(shí)間（1.35士1.27）天。術(shù)后住院天數(shù)為（6.2士1.3）天，住院總天數(shù)為（11.80士5.06）天，住院總費(fèi)用為（13861士1243）元（表3）。

本組39例患者中，術(shù)后發(fā)現(xiàn)穿刺孔（切口）感染2例，膽管殘留結(jié)石2例,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.3%(4/39)（表4）。

表3 腹腔鏡膽總管內(nèi)探查治療結(jié)果

表4 腹腔鏡膽總管內(nèi)探查后并發(fā)癥患病率

2.2 隨訪結(jié)果

39例患者中成功隨訪37例，2例失訪，隨訪持續(xù)時(shí)間：4-10個(gè)月。病人均無明顯腹部不適主訴，根據(jù)術(shù)后復(fù)查肝臟功能及上腹部B超結(jié)果未發(fā)現(xiàn)膽漏，膽管狹窄，膽管炎癥。2例膽管殘留結(jié)石均行術(shù)后膽道鏡取石并治愈。

3.結(jié)論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、不損傷Oddis括約肌等優(yōu)點(diǎn)[10]；目前主要運(yùn)用于非嵌頓性膽總管結(jié)石患者，而不適合用于復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石或結(jié)石嵌頓患者，可能需要進(jìn)一步提高腹腔鏡和膽道鏡操作技術(shù)水平，并結(jié)合其他術(shù)中碎石措施，以進(jìn)一步提高取石和手術(shù)成功率。

[1]黃志強(qiáng).膽道外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：332-333.

[2]Robison LS,Bardarajulu S,Wilcox CM.Safely and success of precut biliary splincterotomy:Is it linked to experience or expertise[J].World J Gastroenterol,2007,13(15):2183-6.

[3]吳孟超，吳在德.黃家馴外科學(xué)（第7版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1137；1790-1797.

[4]張忠濤，韓威，李建設(shè)，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(4):314.

[5]Phillips EH,Toouli J,Pitt HA,et al.Treatment of common bileductstonesdiscoveredduringcholecystectomy[J].Gastrointest Surg，2008，12(4):624-628.

[6]張莊文，付星，李元健.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)行膽總管切開取石的對(duì)比研究[J].中國普通外科雜志，2008，17（2）: 117-119.

[7]王家興，林龍英，李捷，等.腹腔鏡下膽總管切開取石膽總管一期縫合36例分析[J].中國微CqYl,科雜志，2012，12（9）：828-829.

[8]Sofuni A，Maguchi H，Itoi T，et a1.Prophylaxis of postendoscopic retrograde cholangio pancreatography panceatitis by and endoscopic pancreatic spontaneous dislodgement[J].Clin Gastroenterol Hepat01.2007，5(11)：1339-1346.

[9]王行雁，徐智，王立新，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的外科微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12（6）:515-517.

[10]葉曉明，洪曉明，滕曉平，王志炎，等.兩種微創(chuàng)治療方案治療老年患者膽總管結(jié)石的臨床對(duì)照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：240-248.

（責(zé)任編輯：夏萬夫）

R657.42

A

1671-752X（2015）02-0031-04

2015-03-24

胡世豐（1979-），男，安徽六安人，銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系講師。