張 敏，徐 勝，呂 潔，李早榮

(中國人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州310004)

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張 敏，徐 勝，呂 潔，李早榮

(中國人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州310004)

白血?。浑p葉核；畸形變；早幼粒細胞

急性早幼粒細胞白血病（APL），又稱M3，是一種較常見、臨床表現(xiàn)兇險的急性白血病，屬于危急病種[1]，在臨床上以發(fā)熱、乏力、貧血、感染以及出血等癥狀為主，容易合并DIC而早期死亡。在臨床實驗室可以通過外周血象及外周血形態(tài)檢查、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、遺傳細胞學(xué)檢查和分子生物學(xué)檢查等[2]手段對其明確診斷。其中，骨髓形態(tài)學(xué)檢查能夠快速而準確地識別出絕大多數(shù)APL患者，是診斷APL的傳統(tǒng)方法[3-5]。APL骨髓象以異常早幼粒細胞增生為主，顆粒異常增多、核型不規(guī)則，核常扭曲、折疊甚至分葉、雙核?，F(xiàn)報道我院1例以高比例雙葉核畸形變?yōu)樘卣鞯募毙栽缬琢＜毎籽〔±怨﹨⒖肌?/p>

1 病例資料

患者，男，37歲，有“腎病綜合征”病史8年，5年前無誘因反復(fù)牙齦出血，量少，可自止，一直未予以重視。10d前感冒后再次牙齦出血，不易止，略感乏力，期間曾有鼻衄1次，量約10ml，自行停止。入院后查體：雙下肢皮膚散在青紫斑，壓之不褪色；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；左眼球結(jié)膜出血；心、肺查體陰性，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。實驗室檢查：RBC：2.48×1012/L，Hb：81g/ L，PLT：76.3×109/L，WBC：9.6×109/L，N：97.5%，L：2.5%，血涂片細胞分類見：異常早幼粒細胞占98.0%[其中單個核異常早幼粒細胞：17%，雙葉核異常早幼粒細胞：74%（見圖1），三葉核異常早幼粒細胞：7%]，淋巴細胞：2%。骨髓象：骨髓增生活躍；涂片分類見異常早幼粒細胞、原始粒細胞增多(其中異常早幼粒細胞占81%，原始粒細胞占4.5%)，此類細胞胞體較大，外形不規(guī)則，常可見偽足及內(nèi)外漿，多數(shù)細胞胞質(zhì)內(nèi)含有大量細小嗜苯胺藍顆粒，可見Auer小體，胞核大多呈雙葉核，偶可見三葉核，一般每個核含一個核仁，紅系和巨核系受抑制，淋巴系統(tǒng)細胞形態(tài)未見異常；分類計數(shù)500個原始及早幼粒細胞：單個核原始及早幼粒細胞占25.0%，雙核原始及早幼粒細胞占68.4%（見圖2～4），三葉核原始及早幼粒細胞：6.6%。根據(jù)細胞形態(tài)學(xué)及異常細胞MPO呈陽性反應(yīng)、CD13+、CD33+、HLA-DR及t（11；17）易位，及臨床特點，診斷為：急性早幼粒細胞白血?。∕3b）。

圖1 血象（×1000），可見雙葉核異常早幼粒細胞

圖2 骨髓象（×1000），可見雙核原始及早幼粒細胞

圖3 骨髓象（×1000），可見雙核原始及早幼粒細胞及auer小體

圖4 骨髓象集中視野（× 1000），可見雙核原始及早幼粒細胞

2 討論

急性早幼粒細胞白血病形態(tài)學(xué)診斷要點如下。血象：分類?？梢姰惓Ｔ缬琢＜毎蛏贁?shù)原粒及其他階段細胞，Auer小體易見。骨髓象：分類以顆粒增多的異常早幼粒細胞為主，占30%～90%（NEC），早幼粒細胞與原始粒細胞之比在3：1以上。顆粒增多的早幼粒細胞形態(tài)異常，含多量大小不等的嗜苯胺藍顆粒，紫紅色密集，多分布于胞質(zhì)一側(cè)、核周圍或遮蓋胞核?？梢妰?nèi)外漿，有的含有細長或短而粗的Auer小體，幾條、十幾條或幾十條，可呈“柴捆”狀。根據(jù)顆粒粗細不同分為M3a(粗顆粒型)和M3b（細顆粒型）[6-10]，1989年Davey又將M3分為細顆粒變異型(M3v)和粗顆粒型(M3)[7，9]。M3白血病細胞的基本形態(tài)似單核細胞樣，M3b應(yīng)注意與急性單核細胞白血?。∕5b）相鑒別[11]。

本例從細胞形態(tài)學(xué)分析，屬細顆粒型（M3b）或細顆粒變異型(M3v)，血涂片中可見大量核形異常早幼粒細胞，尤以雙葉核畸形為甚（圖1），有資料報道：雙核是一特殊粒細胞形態(tài)，是骨髓增生異常綜合征（MDS）中的病態(tài)細胞，在MDS中雙核增多及顯著增多者其轉(zhuǎn)白率高[12]。本例從病史等分析似為原發(fā)病例，無跡象顯示從MDS轉(zhuǎn)變而來，其細胞形態(tài)不規(guī)則，可見偽足及內(nèi)外漿，含有細小顆粒，胞核大多呈雙葉核，偶可見三葉核，核仁欠明顯。骨髓涂片見白血病細胞胞體較大，外形不規(guī)則，常可見偽足及內(nèi)外漿，多數(shù)細胞內(nèi)含有大量細小顆粒，可見Auer小體，胞核大多呈雙葉核，偶可見三葉核，一般每個核含一個核仁，少數(shù)核仁被顆粒覆蓋而不清楚。雙葉核細胞中大多數(shù)兩核大小相等呈對稱分布，少數(shù)核重疊或有核橋相連，部分核可見凹陷（圖2～4）。結(jié)合臨床及相關(guān)檢查，本病例符合急性早幼粒細胞白血病的診斷，但值得注意的是，雖有資料提到“多顆粒早幼粒細胞胞核大小及形狀不規(guī)則（易見瘤狀突起和內(nèi)外胞質(zhì)）的多樣性，常見腎形雙核葉”[12]，但像本例這樣血片及骨髓片中白血病細胞核形顯著畸形變、且大多數(shù)為雙葉、三葉，且比例之高，未見文獻報道。

[1]Cardinale L，Asteggiano F，Moretti F，et al.Pathophysiology，clinical features and radiological findings of differentiation syndrome/alltrans-retinoic acid syndrome[J].World J Radiol，2014，6(8)：583-588.

[2]肖作淼，王小中.臨床實驗室-急性早幼粒細胞白血病早期救治中的重要參與者[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2015，33(2)：168-171.

[3]Ambayya A，Biomed B，Zainina S，et al.Antigen expression patten of acute promyelocytic leukaemia cases in Malaysia[J].Med J Malaysia，2014，69(2)：64-69.

[4]Dong HY，Kung JX，Bhardwaj V，et al.Flow cytometry rapidly identifies all acute promyelocytic leukemias with high specificity independent of underlying cytogenetic abnormalities[J].Am J Clin Pathol，2011，135(1)：76-84.

[5]劉茵，陳苑婷，李俊勛.71例急性早幼粒細胞白血病患者白血病細胞免疫表型分析[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2012，20(4)：806-811.

[6]張之南.血液病診斷及療效標準[M].第2版.北京：科學(xué)出版社，1998：171-179.

[7]王現(xiàn)亭.M3診斷標準及其三亞型的鑒別[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，1998，21(3)：147.

[8]盧興國.造血和淋巴組織腫瘤現(xiàn)代診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2005：48-334.

[9]劉永春，劉玲琴，趙會英，等.急性早幼粒細胞白血病細顆粒變異型(M3v)形態(tài)學(xué)研究[J].臨床薈萃，1994，9(13)：615.

[10]呂光熾.骨髓增生異常綜合征骨髓雙核粒細胞的觀察[J].中國實驗診斷學(xué)，2003，7(5)：382-383.

[11]朱英蓉，孫建芬.以心包積液為首發(fā)癥狀的急性早幼粒細胞白血病1例[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2014，32(3)：364-365.

[12]盧興國.骨髓細胞學(xué)和病理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2008：784.

R446.11+1，R733.71

B

1674-1129(2015)06-0837-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.059

2015-08-06；

2015-10-13)