譚立明，萬雅妮，丁耀東，王 田，王 麗，吳 瓊，陳娟娟，李 華，羅

(1、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科郵編：330006；2、南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2011級(jí)郵編：330006)

抗核抗體假陰性經(jīng)多滴度稀釋顯陽(yáng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例報(bào)告

譚立明，萬雅妮2，丁耀東2，王 田2，王 麗2，吳 瓊1，陳娟娟1，李 華1，羅1

(1、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科郵編：330006；2、南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2011級(jí)郵編：330006)

目的報(bào)道1例抗核抗體(ANA)初篩假陰性，而經(jīng)多滴度稀釋核型顯現(xiàn)陽(yáng)性且呈現(xiàn)不同種類核型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的臨床特點(diǎn)、診斷及預(yù)后。方法采用間接免疫熒光法(IIF)檢測(cè)ANA。結(jié)果患者血清在1：100初篩滴度下顯示ANA假陰性，但不同滴度下顯現(xiàn)ANA均質(zhì)型、顆粒型、核仁型及抗細(xì)胞漿抗體。結(jié)論行ANA檢測(cè)時(shí)，對(duì)胞漿與胞核均呈現(xiàn)熒光，易被判斷為非特異性熒光而誤判為陰性的情況，做不同滴度稀釋，并結(jié)合ANA譜結(jié)果發(fā)出報(bào)告，以免漏診延誤病情。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；抗核抗體；滴度

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，其患者血清中可檢測(cè)到多種自身抗體[1]。ANA在SLE的診斷中有重要意義。ANA檢測(cè)結(jié)果可隨SLE病情而變化，所以連續(xù)觀察滴度變化，可作為SLE療效觀察指標(biāo)之一，當(dāng)臨床穩(wěn)定而又出現(xiàn)高滴度ANA時(shí)應(yīng)警惕病情活動(dòng)[2，3]。2015年3月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接收1例ANA初篩(1：100)假陰性，但經(jīng)多滴度稀釋，確證ANA陽(yáng)性患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲，工人，于2006年出現(xiàn)雙下肢水腫在某院住院，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，給予雷公藤多甙片免疫抑制治療，患者浮腫逐漸好轉(zhuǎn)，2007年再次在該院住院，開始給予強(qiáng)的松口服治療，后使用激素，2008年患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但尿紅細(xì)胞仍陽(yáng)性，而停用雷公藤多甙片，繼續(xù)激素治療，并逐漸減量，2010年患者強(qiáng)的松治療病情穩(wěn)定，而停用所有藥物，2年后患者出現(xiàn)干咳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左氧氟沙星抗感染治療可好轉(zhuǎn)，但每年冬季復(fù)發(fā)，且2014年行左氧氟沙星治療無效，于2014年3月31日來南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診，為進(jìn)一步診治，門診擬診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡收入風(fēng)濕科。

入院查體：T：36.4℃，P：80次/min，R：20次/min，BP：118/70mmHg，發(fā)育正常，自主體位，神志清楚。顏面無浮腫，瞳孔等大，對(duì)光反射存在。胸廓對(duì)稱，無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)相等，心肺聽診正常。心率80次/ min，律齊。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢未見畸形，各關(guān)節(jié)未見紅腫及壓痛，活動(dòng)正常。雙下肢輕度浮腫，兩側(cè)膝反射正常，Barbinski征及Kernig征均陰性。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

臨床血常規(guī)：WBC 3.77×109/L，RBC 3.71×1012/ L，Hb 110g/L，PLT 187×109/L，ESR 45mm/h；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)正常。生化檢查：血清總蛋白63.45g/ L，白蛋白36.14g/L，球蛋白27.31g/L，總膽固醇6.04mmol/L，甘油三酯1.12mmol/L，其他生化結(jié)果均正常，糖化血紅蛋白5.8%，SF 451.7ng/ml，AFP、CEA、CA199均正常。免疫學(xué)檢查：IgG 17.3g/L，IgA 1.1g/L，IgM0.7g/L血清補(bǔ)體C30.62g/L，C40.11g/L，ANA假陰性，dsDNA陽(yáng)性，ANA譜顯示抗SS-A、ANuA、AMA M2抗體陽(yáng)性，其他均陰性。抗dsDNA結(jié)合率22%（Farr法）。肝膽胰脾雙腎彩超：脂肪肝，其余未見異常。CT示兩肺散在炎性纖維增殖灶，腋窩及心膈角淋巴結(jié)增大，X線示右膝關(guān)節(jié)退行性改變。

由于IIF法檢測(cè)ANA時(shí)，在1：100滴度初篩時(shí)，熒光顯微鏡下顯示Hep-2細(xì)胞胞核、胞漿均熒光強(qiáng)，且強(qiáng)度相近，易誤診為陰性。但隱約可見核中亮度不均一，有差異，懷疑假陰性，故對(duì)該標(biāo)本做1：20、1：40、1：80、1：160、1：320、1：640、1：1280等滴度的稀釋。發(fā)現(xiàn)存在抗核抗體均質(zhì)型、核仁型、顆粒型及細(xì)胞漿抗體陽(yáng)性，結(jié)果詳見表1及圖1～8。

表1 不同稀釋度檢測(cè)ANA結(jié)果

圖1 ANA1：100 Hep-2細(xì)胞（×400）

圖2 ANA1：20 Hep-2細(xì)胞（× 200）

圖3 ANA1：40 Hep -2細(xì)胞（×200）

圖4 ANA1：180 Hep -2細(xì)胞（×200）

圖5 ANA1：160 Hep -2細(xì)胞（×200）

圖6 ANA1：320 Hep -2細(xì)胞（×200）

圖7 ANA1：640 Hep -2細(xì)胞（×200）

圖8 ANA1：1280 Hep-2細(xì)胞（×200）

3 診斷及治療

診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺部結(jié)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)退變、高脂血癥，且考慮狼瘡存在活動(dòng)，加用強(qiáng)的松15mg每日頓服，并加用硫酸強(qiáng)氯喹調(diào)節(jié)免疫治療，以及碳酸鈣、骨化三醇補(bǔ)鈣，泮托啦唑腸溶膠囊護(hù)胃，苯扎貝特降血脂等對(duì)癥治療，患者一般狀況良好，復(fù)查WBC 5.27×109/L，Hb 121g/L，PLT 219×109/ L，ESR 32mm/h，血清補(bǔ)體C30.70g/L，血清補(bǔ)體C40.08g/L[4]，患者自覺癥狀良好，給予出院治療。

4 討論

該病人為SLE患者，符合SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，但鏡下ANA初篩為陰性(胞漿與胞核呈現(xiàn)較一般陰性標(biāo)本更強(qiáng)的非特異性熒光)，易給臨床確診帶來干擾。在1：100初篩滴度下，Hep-2細(xì)胞鏡下顯示胞漿與胞核相等的熒光強(qiáng)度，原因可能是此滴度下，胞漿抗體太強(qiáng)，而蔽住了抗核抗體的熒光強(qiáng)度。在更低的滴度下（1：20~1：80），抗核抗體強(qiáng)度相對(duì)上升，于是顯現(xiàn)了抗核抗體均質(zhì)型。研究還發(fā)現(xiàn)，在1：20～1：80滴度范圍內(nèi)，抗核抗體均質(zhì)型熒光強(qiáng)度隨著滴度的增加而減弱，在1：160滴度時(shí)已經(jīng)較核仁型和顆粒型最先消失。在1：80滴度下，鏡下顯現(xiàn)出抗核抗體核仁型、顆粒型，此前并未出現(xiàn)，可能是由于抗核抗體均質(zhì)型熒光強(qiáng)度太強(qiáng)，對(duì)核仁型和顆粒型產(chǎn)生了遮蔽?？贵w抗體核仁型在1：80滴度時(shí)顯現(xiàn)，1：320滴度已經(jīng)消失，顯現(xiàn)的滴度范圍很窄，而抗核抗體顆粒型存在的滴度范圍很長(zhǎng)，在1：80滴度時(shí)顯現(xiàn)，于1：640至1：1280滴度之間消失，較之于均質(zhì)型與核仁型，最晚消失。

國(guó)內(nèi)外許多報(bào)道證實(shí)ANA陰性亞型SLE患者的存在，這類患者可能因抗體被受累組織所結(jié)合或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等因素導(dǎo)致ANA持續(xù)陰性[6]，其特點(diǎn)是皮膚光過敏多見，抗SSA陽(yáng)性率較高[7]。本例病人需與ANA陰性亞型患者相鑒別。該患者不同滴度下，ANA核型不同，為混合核型。不同核型對(duì)MCTD患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后方面存在差異，故ANA核型的鑒別在疾病評(píng)估、治療用藥及預(yù)后判斷等方面具有重要意義[8]。

有研究顯示，如果實(shí)驗(yàn)室以IIF-ANA作為初篩試驗(yàn)，初篩陽(yáng)性后再進(jìn)行LIA-ANAs特異性抗體檢測(cè)，則會(huì)導(dǎo)致10%以上的患者ANA假陰性，很容易造成部分具有重要臨床意義的ANAs特異性抗體漏診，導(dǎo)致自身免疫疾病的誤診、漏診[9]。一種自身免疫性疾病可檢測(cè)出多種自身抗體陽(yáng)性，因此多種自身抗體聯(lián)合檢測(cè)可避免單項(xiàng)檢測(cè)出現(xiàn)的漏診情況，起到相互印證作用[3]。循證研究表明ds-DNA單項(xiàng)、ds-DNA+nRNP/Sm+Sm平行聯(lián)合、ANA+Sm平行聯(lián)合及ANA+ds-DNA平行聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SLE的診斷具有最好的診斷效率[10]。

這例病人提醒臨床檢驗(yàn)工作者，ANA1：100滴度初篩時(shí)，若鏡下見Hep-2細(xì)胞胞漿與胞核呈現(xiàn)高強(qiáng)度非特異性熒光（可能是胞漿或胞核的熒光過強(qiáng)而對(duì)胞核或胞漿產(chǎn)生遮蔽作用），胞核與胞漿無法分清界限，判斷不出何種核型，應(yīng)懷疑陽(yáng)性，需做多種滴度稀釋觀察，在不同滴度時(shí)，強(qiáng)熒光的遮蔽作用會(huì)減弱，使得不同種類的核型顯現(xiàn)，最后結(jié)合ANA譜以得到正確結(jié)果。

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R446.62，R593.24+1

A

1674-1129(2015)06-0838-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.060

2015-04-23；

2015-11-08)

南昌大學(xué)科研訓(xùn)練(創(chuàng)新)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：14001834；江西省教育廳學(xué)位與研究生教育改革項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：9162-2205000301,100125